Fiche d`inscription individuelle

Fiche d’inscription individuelle :
Week-end d’intégration ESGCF Bordeaux
19-20 Octobre 2013
L’intégralité de ces informations et des pièces jointes requises devront être transmises, sans quoi cette
inscription ne pourra être prise en compte.
L’ensemble de ces documents devront être remis en main propre à l’accueil de votre école ou
directement à Juliana Puydebois pour le vendredi 11 Octobre dernier délai (18h00).
- Nom : …………………………………………………………
- Prénom : …………………………………………………………
- Date de naissance : ….…/….…/….…
- Téléphone portable : …………………………………………………………
- Mail : …………………………………………………………………………………..
- Formation suivie au sein de l’école : …………………………………………………………
- Informations médicales (allergies (alimentaires/médicamenteuses/intolérances/etc.) - traitement suivi maladies déclarées - état psychologique - informations diverses) :
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- Personne à contacter en cas de nécessité :
- Nom : …………………………………………………………
- Prénom : …………………………………………………………
- Téléphone portable : …………………………………………………………
- Téléphone fixe : …………………………………………………………
- Adresse complète : ………………………………………………………………………………………
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- Composition souhaitée de votre chambrée (de 1 à 6 personnes maximum - non mixte) :
1. Nom : moi-même
Prénom : moi-même
2. Nom : …………………………………………
Prénom : …………………………………………
3. Nom : …………………………………………
Prénom : …………………………………………
4. Nom : …………………………………………
prénom : …………………………………………
Pièces Jointes à fournir obligatoirement au dépôt de cette fiche:
□ Chèque de paiement du séjour : 112.00 euros (à l’ordre du BDE campus de Bissy)).
□ Chèque de caution : 200.00 euros (à l’ordre du BDE campus de Bissy - non-encaissé (sauf dégradation
matérielle de votre part), restitué après check-out des chambres (sur le trajet retour, le Dimanche 20
octobre 2013). Dégradation valable pour les parties communes et sur l’ensemble du séjour.
□ Photocopie recto/verso de votre carte d’identité nationale (ou visa pour les étudiants étrangers).
Pièces Jointes supplémentaires à fournir obligatoirement au dépôt de cette fiche (pour les étudiants
mineurs en date du 5 Octobre 2013):
□ Décharge de votre responsable légal, datée et signée vous autorisant à participer au Weekend
d’intégration ESGC&F France sans conditions particulières.
- Notes :
• Le WEI 2013 est exclusivement réservé au étudiants ESGCF.
• L’ensemble des organisateurs ne pourra être tenu pour responsable du vol, de la perte, ou de la casse
d’effets personnels (objets, argent, ou documents).
• Chacun s’engage à respecter le site ainsi que les autres étudiants ou prestataires présents, et à se rendre
responsable de ses faits et gestes durant la totalité du séjour.
• A la remise de ce dossier (dûment complété), votre inscription sera définitive - et non remboursable –
votre école devant s’engager auprès de divers prestataires.
• Aucune bouteille d’alcool ne sera autorisée dans le bus sous peine d’être confisquée par le transporteur.
• L’organisation étant responsable de la sécurité de l’ensemble des étudiants, toute personne se
présentant au départ du séjour en état d’ébriété avancé se verra refuser l’accès au bus. Le cas échéant,
aucun remboursement ne sera fait.
• Le jour du départ, toute personne en retard ne sera attendue.
Important : Rendez-vous sur l’évènement Facebook « Week-end d’intégration ESGC&F BORDEAUX
2013 » pour recevoir toutes les dernières informations (ex : heure précise de départ, etc.) !
https://www.facebook.com/events/166972893492669/?context=create#
- Date : ……. /……. /…….
- Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :