challenge université de lorraine

CHALLENGE UNIVERSITÉ DE LORRAINE
coureur
FFA ou de mon Pass Running en cours de validité.
 Je suis licencié(e) FFTRI et je joins la photocopie de ma licence
FFTRI en cours de validité.
 Je ne suis pas licencié(e) FFA / FFTRI : Je joins un certificat médical
(datant de moins d’un an le jour de l’épreuve), portant mention
de la clause suivante : « ne présente aucune contre-indication
à la pratique de l’athlétisme (ou course à pied) en compétition ».
Attention à la date de validité de votre licence FFA ou FFTRI.
Pour votre retrait dossard, vous devez impérativement nous présenter votre licence
renouvelée pour la saison 2014-2015 ou un certificat médical (datant de moins d’un
an le jour de l’épreuve), portant mention de la clause indiquée ci-dessus.
DROITS D’INSCRIPTION
MARATHON METZ MIRABELLE 30 € 
FOULEES HAGANIS/Marche sportive/Marche nordique 7 € 
PASTA PARTY
Gratuite pour les coureurs sur présentation du dossard et
10 € €pour les accompagnateurs, à régler directement sur
place. Tarif incluant des pâtes au choix, un dessert et du vin*.
Je confirme que je serai présent à la Pasta Party :
Nombre de personne(s) à inscrire :
TOTAL à PAYER
Chèque à établir à l’ordre de TV Sport Events et à adresser
avec votre bulletin à : SUAPS UNIVERSITE DE METZ - Directeur
du SUAPS Monsieur Olivier COTIN - île du Saulcy - 57000 METZ
Je reconnais et accepte que par le seul fait de mon inscription, je
m’engage à me soumettre à l’ensemble des dispositions du règlement
du Marathon Metz Mirabelle 2014 disponible sur simple demande ou
sur : www.marathon-metz.fr
N° DE DOSSARD Cadre réservé à l’organisation
Femme (Moins de 2h55)
Homme (Moins de 3h00)
Femme (Moins de 3h25)
Justificatif de performance impératif pour les dossards Elite et Préférentiel
 Dossard Préférentiel
 FOULÉES HAGANIS
Départ à 10h00 Boulevard Poincaré, devant l’Esplanade.
Pour les athlètes né(e)s en 1998 et avant.
LIMITé à
500 équipes
Départ à 9h30 Boulevard Poincaré, devant l’Esplanade.
Code "ETUDIANT" à saisir dans la case "code réduction" pour
participer au challenge Université de Lorraine.
ÉCOLE REPRESENTÉE
UFR :  Staps
 Sciences
 Médecine  Pharmacie
 Ondontologie
 Administration Economique et Sociale (AES)
 Connaissance de l’Homme
 Faculté de droit Sciences Economiques et Gestion
 Langues et Cultures Etrangères
 Lettres
 Mathématiques et Informatique
 Sciences du langage
 Sciences Historiques et Géographiques
 DEA (Droit Eco)
 ESM
 L&L (Lettres langues)
 MIM (Math Info Meca)
 SCIFA (Sciences)
 SHA (Sciences Humaines et Arts)
ÉCOLE D’INGENIEUR :
IUT :  ENSTIB & ESIAL ESITC  SUPELEC
 ENSEM
 ESSTIN  ENIM
 ENSG : Génie des Systèmes Industriels
 INPL : Génie des Matériaux
 EEIGM : Agronomie, Agroalimentaire
 ENSAIA : Electricité, Mécanique, Automatique
 ENSAM : Géologie, Environnement
 ENSGSI : Chimie, Procédés
 ENSIC : Ingénierie Généraliste
 ENSMN (MINES) : Architecture
 ENSAM
 Nancy - Brabois  Longwy et St Dié
 Nancy - Charlemagne  Epinal - Hubert Curien
 Metz
 Thionville
 Sarreguemines  Forbach
 St avold
AUTRES ÉCOLES POST BAC:
 CEU Musicologie
 ICN Institut Commercial de Nancy
 IAE Institut d’Administration des entreprises
 IAE Management
 IPAG Institut de Préparation à l’Administration Générale
 IECA Institut Européen de Cinéma et d’Audiovisuel
 IRT Institut Régional du Travail
 ENSA
 GIORGIATECH
DOCUMENTS à FOURNIR
Une photocopie de votre carte d’Etudiant.
RETRAIT DES DOSSARDS LE SAMEDI 11 OCTOBRE, PLACE DE LA
REPUBLIQUE DE 10H00 A 19H00
DATE ET SIGNATURE Obligatoires
* À consommer avec modération, l’abus d’alcool est dangereux pour la santé.
JUSTIFICATIF D’APTITUDE
 Je suis licencié(e) FFA et je joins la photocopie de ma licence
Pour les athlètes né(e)s en 1994 et avant.
Départ à 10h00 Boulevard Poincaré, devant l’Esplanade.
 Dossard Elite
Homme (Moins de 2h30)
30.04.14
Personne à contacter en cas d’urgence le jour de la course : .
NOM : .........................................................
TÉLÉPHONE : ..................................................
 MARATHON METZ MIRABELLE (Classant et qualificatif)
Ne pas jeter sur la voie publique
NOM : .........................................................
PRÉNOM : .....................................................
SEXE : FÉMININ  MASCULIN 
DATE DE NAISSANCE : .........................................
ADRESSE : ....................................................
...............................................................
CODE POSTAL : ................................................
VILLE : ........................................................
PAYS : ........................................................
NATIONALITÉ : ................................................
TÉLÉPHONE : ..................................................
E-MAIL : ......................................................
N° DE LICENCE FFA, FFTRI OU N° DE PASS RUNNING FFA :
...............................................................
NOM DU CLUB (en toutes lettres) & N° FFA :
...............................................................
TEE-SHIRT (TAILLE) : S  M  L  XL  XXL 
CHOIX DE LA COURSE