Autorisation parentale

DOJO NIVERNAIS
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES COMPETITEURS MINEURS
Je soussigné(e) …………………………………
…………………………… père, mère ou représentant légal (1)
Autorise mon fils ou ma fille (1) ……………………………………………………….,., à participer pendant toute la
saison sportive 2014-2015
2015 aux manifestations auxquelles son club l’inscrira.
l
Il ou elle s’yy rendra sous la responsabilité d’un
d
encadrant du club.
Autorise le responsable de l’encadrement
encadrement à faire pratiquer
quer tout soin médical urgent (y compris une
hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait
s avèrerait indispensable conformément aux prescriptions
prescrip
du
corps médical consulté (en cas de refus, rayer la mention). A défaut, il ou
u elle sera pris(e)
pris en charge par les
services d’urgence.
Certifie que mon fils ou ma fille est à jour de tous ses vaccins.
Certifie avoir produit le certificat médical de non contre indication à la pratique du judo en
compétition datant de moins d’un
un an.
an
En cas d’URGENCE : Personne à prévenir
Nom ………………………………………….. Qualité …………………………………….. Tél ………………
……………………
Nom ………………………………………….. Qualité …………………………………….. Tél ………………
……………………
Renseignements utiles :
N° de Sécurité Sociale ………………………
………………… Nom de l’assuré …………………………
…………………
Mutuelle …………………………………………
………………………………………………………………………
…………………..
Allergies connues …………………………………………………………………………………………………
…………………..
Autres ………………………………………………
………………………………………………………………………
………………….
Fait à …………………………………………………
…………. Le …………………………………. Signature
(1) rayer la mention inutile
Cachet du médecin
DOJO Nivernais
Maison de sports Never
FFJDA
Ligue de Bourgogne JUDO
Certificat Médical Obligatoire pour les compétiteurs
Benjamin – Minimes – Cadets – Juniors – Séniors
Je soussigné Docteur ……………………………
………………………………certifie
certifie avoir examiné ce jour …………………………………………
né le ………………………………… qui présente aucune contre-indication
indication à la pratique du JUDO JUJITSU en compétition.
compétition
Fait à …………………………………………….. le ……………………………………………
…
Signature
Important : Les termes utilisés sur ce document seront les seuls à permettre la pratique de la compétition.
Référence : Recueil des textes officiels de la FFJDA 2002-2003
2002