STAGE DE LA TOUSSAINT ouvert aux clubs des Yvelines

Siege Social
C.O.S. Judo, Maison des Arts Martiaux
123 avenue de Tobrouk, 78500 SARTROUVILLE – France
Médaille de Bronze 2013
Rayonnement Départemental
CDOS Yvelines
Tél : 01.48.86.05.18
Courriel : [email protected] URL : www.cosjudo.com
STAGE DE LA TOUSSAINT ouvert
aux clubs des Yvelines
Lieu : Dojo Richard Sitbon – Maison Des Arts Martiaux
Accès par le 7 rue du bas de la plaine – parking de la piscine
Dates : 24 au 28 octobre 2016
Horaires : 9h30 à 16h30
Repas : Chaque participant emmènera son Pique-Nique
Il sera pris à la cantine de l’école Jean-Jaurès (Possibilité de chauffer les plats)
Encadrement :
CAMOZZO Patrice (Champion de France Juniors et du Monde Vétéran)
PONTY Sarah (Championne de France – 3ème Europe et Monde Cadettes)
Catégories d’âge : 2009 – 2008 – 2007 – 2006 – 2005 – 2004 -2003 - 2002
Tarifs : 60€ / enfants
Activités : (programme ci-joint)
 Judo
 Sports collectifs
 Championnat du monde Athlétisme
 Piscine
 Sortie Zoo de Vincennes (sous réserve de 40 participants)
 Soirée Jeux de sociétés avec les parents
CLOTURE DES INSCRIPTIONS : SAMEDI 15 OCTOBRE 2016
50 PLACES MAXIMUM
Pour toutes Informations :
CAMOZZO Patrice
06 76 85 03 87 / [email protected]
COUPON REPONSE A RETOURNER
AUX PROFESSEURS
STAGE TOUSSAINT - Dojo R SITBON
Du 24 au 28 Octobre 2016
INSCRIPTION
Monsieur et Madame ........................................................................ souhaitent que leur
enfant ……………………………………………………………………. participe
au stage de judo qui se déroulera au Dojo R. Sitbon du lundi 24 au vendredi 28
octobre 2016.
Je joins le règlement de(s) l’inscription(s) par chèque à l’ordre du COS JUDO ou
espèces.
Je joins l’autorisation parentale ci-jointe
Montant total Inscription(s) =
DATE : ………………
SIGNATURE DES PARENTS
STAGE JUDO au Dojo R SITBON
Du LUNDI 24 au VENDREDI 28 Octobre
AUTORISATION PARENTALE POUR LES ENFANTS MINEURS (OBLIGATOIRE)
Je
soussigné(e),
(nom,
____________________________________________________________
prénom)
Situé au (adresse du représentant légal) ____________________________________, agissant en qualité
De père - mère - tuteur (1),
De
l’enfant
(nom,
prénom
et
______________________________________________
date
Numéro
de
sécurité
social
_______________________________________
l’enfant
auquel
de
naissance).
est
rattaché :
- Autorise le responsable du COS Judo à faire pratiquer tout soin médical urgent (y compris une
hospitalisation) ou toute intervention qui s’avèrerait indispensable conformément aux prescriptions du
corps médical consulté (en cas de refus rayer la mention).
- Certifie que mon fils ou ma fille est à jour de tous vaccins (Tétanos, …)
Date : …………………………..
Signatures avec mention « lu et approuvé »
(1) rayer les mentions inutiles
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
NOM
PRENOM
LIEN PARENTE

PORTABLE
1.
2.
3.
ATTESTATION PARENTALE POUR L'ACTIVITÉ PISCINE
Je soussigné(e), (nom, prénom) ______________________________________________________
(Adresse du représentant légal) _______________________________________________, agissant en
qualité de père - mère - tuteur (1),
De l’enfant (nom, prénom et date de naissance)_________________________________.
Atteste que mon enfant sait nager (1)
Atteste que mon enfant ne sait pas nager (1)
OUI - NON
OUI - NON
Date : ………………………….. Signatures avec mention « lu et approuvé »
(1) rayer les mentions inutiles