Blank Membership Form CFSA 2016

$45.99
$45.99
$68.99
$86.23
Only include boats that were registered at the club last year/ Seulement les bateaux enregistrés l’an dernier
Modèle / Make / Model
1) Nom de bateau – Name of boat:
Compagnie d’ass. - Insurance company
☐Voile – Sail
☐ Moteur - Motor
☐ Quillard / Fixed Keel
☐ Derive / Retractable Keel
Police d’ass. # Insurance police #
Longueur (pieds)
LOA( feet)
Largeur (pi)
Beam (feet)
Modèle / Make / Model
Compagnie d’ass. - Insurance company
☐Voile – Sail
Largeur (pi)
Beam (feet)
Modèle / Make / Model
Enregistrement # – Registration #
Police d’ass. # Insurance police #
Longueur (pieds)
LOA( feet)
Largeur (pi)
Beam (feet)
☐ Monocoque / Single hull
☐ Multicoque / Multi-hull
☐ Remorque / Trailer
☐ Auxiliaire / Tender
☐ Ber / Cradle
Moorage /Ancrage
☐ Mouillage / Mooring ☐ Quai / Dock
Boat measurements will be rounded La mesure du bateaux sera arrondie
par carte de credit / Pay by credit Card
No. de carte / Credit card No.
☐ Monocoque / Single hull
☐ Multicoque / Multi-hull
☐ Remorque / Trailer
☐ Auxiliaire / Tender
☐ Ber / Cradle
Moorage / Ancrage
☐ Mouillage / Mooring ☐ Quai / Dock
Boat measurements will be rounded La mesure du bateaux sera arrondie
Compagnie d’ass. - Insurance company
☐ Moteur - Motor
☐ Quillard / Fixed Keel
☐ Derive / Retractable Keel
Enregistrement # – Registration #
Police d’ass. # Insurance police #
Longueur (pieds)
LOA( feet)
3) Nom de bateau – Name of boat:
☐Voile – Sail
☐ Monocoque / Single hull
☐ Multicoque / Multi-hull
/ Trailer
☐ Auxiliaire / Tender ☐☐ Remorque
Ber / Cradle
Moorage / Ancrage
☐ Mouillage / Mooring ☐ Quai / Dock
Boat measurements will be rounded La mesure du bateaux sera arrondie
2) Nom de bateau – Name of boat:
☐ Moteur - Motor
☐ Quillard / Fixed Keel
☐ Derive / Retractable Keel
Enregistrement # – Registration #
☐
☐ MASTER CARD
VISA
Nom sur la carte / Name on card
Date Exp
nil
TVQ - GST 5%
1006066382
included
Cheque à l’ordre de:
Fonds non-public 2ieme Div Can
Make cheque payable to:
Signatuer du requerant - Signature of applicant
Date:
TPS – PST 9.75%
included
121491807RT0394
Montant Total Dû
Total Amt
Due
S.V.P. envoyez votre demande d’adhésion (avec l’ info du paiement) à / Please send application (with payment information) to:
[email protected]
Ou/Or
MEMBERSHIP SECRETARY
AVFC 2ieme Div Can / CFSA 2nd Cdn Div
320 rue Ducharme
Dorval, Québec, H9S 2H7
À l’usage du bureau seulement –For Office Use Only
Sponsorship:
Montant versé
Approved
Signature
Date
Signature
Date
Amount received
Mode de paiement
Method of payment
ADDITIONAL VOTING FAMILY MEMBERS AND DEPENDANTS – MEMBRES ADDITIONELLE
☐
Demande d’application pour nouveau membre
Appliction for new membership
☐
Renouvellement
Renewal of membership
Nom de Famille – Surname
Prénom – Given Name
Relationship of Dependant
Téléphone (trav.) – Telephone (work)
Courriel – E-mail
☐
Courriel – E-mail
Demande d’application pour nouveau membre
Appliction for new membership
☐
Renouvellement
Renewal of membership
Nom de Famille – Surname
Prénom – Given Name
Relationship of Dependant
Téléphone (trav.) – Telephone (work)
Courriel – E-mail
☐
Courriel – E-mail
Demande d’application pour nouveau membre
Appliction for new membership
☐
Renouvellement
Renewal of membership
Nom de Famille – Surname
Prénom – Given Name
Relationship of Dependant
Téléphone (trav.) – Telephone (work)
Courriel – E-mail
☐
Courriel – E-mail
Demande d’application pour nouveau membre
Appliction for new membership
☐
Renouvellement
Renewal of membership
Nom de Famille – Surname
Prénom – Given Name
Relationship of Dependant
Téléphone (trav.) – Telephone (work)
Courriel – E-mail
☐
Courriel – E-mail
Demande d’application pour nouveau membre
Appliction for new membership
☐
Renouvellement
Renewal of membership
Nom de Famille – Surname
Prénom – Given Name
Relationship of Dependant
Téléphone (trav.) – Telephone (work)
Courriel – E-mail
☐
Courriel – E-mail
Demande d’application pour nouveau membre
Appliction for new membership
☐
Renouvellement
Renewal of membership
Nom de Famille – Surname
Prénom – Given Name
Relationship of Dependant
Téléphone (trav.) – Telephone (work)
Courriel – E-mail
Courriel – E-mail
No. de membre
Membership No.
Grade – Rank or/ou
M.Mr.Mrs.Mlle., etc.
Tél Mobile - Cell Phone
Tél Mobile - Cell Phone
No. de membre
Membership No.
Grade – Rank or/ou
M.Mr.Mrs.Mlle., etc.
Tél Mobile - Cell Phone
Tél Mobile - Cell Phone
No. de membre
Membership No.
Grade – Rank or/ou
M.Mr.Mrs.Mlle., etc.
Tél Mobile - Cell Phone
Tél Mobile - Cell Phone
No. de membre
Membership No.
Grade – Rank or/ou
M.Mr.Mrs.Mlle., etc.
Tél Mobile - Cell Phone
Tél Mobile - Cell Phone
No. de membre
Membership No.
Grade – Rank or/ou
M.Mr.Mrs.Mlle., etc.
Tél Mobile - Cell Phone
Tél Mobile - Cell Phone
No. de membre
Membership No.
Grade – Rank or/ou
M.Mr.Mrs.Mlle., etc.
Tél Mobile - Cell Phone
Tél Mobile - Cell Phone
CHANGES TO THIS YEARS FORM:
Because in past years there have been frequent errors or omissions in the calculation of PST and GST, the amount
has been included from the start to simplify the form (example Ordinary membership was $40 last year, the Amount
this year is still $40 but the GST and PST have been included so the new amount is $46.10, we are adding it at the
start rather than at the end.
For ASSOCIATE MEMBERS it is IMPORTANT to include your SPONSORS name on the first page, even if you
have been a member for many years in the past. If your original sponsor has left, you need to find a new one for this
year’s application.
The processing of memberships is long and challenging. If you pay by cheque, it becomes doubly so. We strongly
encourage everyone to pay by credit card. Because ASSOCIATE MEMBERS are processed after the rest of
the membership, we require that you pay by credit card.
For REGULAR MEMBERS ONLY dependants living at the same address as yourselves, can become regular
voting members of the club at no cost to you. Just fill in one block in the portion labelled ADDITIONAL
VOTING MEMBERS for each dependant. Doing so helps the club and gives your family member additional
privileges. The definition of dependant is (Spouse, Common law spouse, Child under 21, child in fulltime education
under 25, or other family dependant) the same as the one used on your Federal tax form.
Changements pour formulaire de cette année:
Vu les fréquentes erreurs par les années passes ou omissions dans le calcul de la taxe provincial et taxe de service, le
montant global est inclus depuis le début afin de simplifier le formulaire ( exemple, le membre ordinaire était de $40
l’année dernière, le montant, cette année est toujours de $40 mais les taxes provinciales et de services sont
maintenant incluses et le nouveau montant est de $46,10. Le tout a été aditionné au début au lieu de la fin de la
transaction.
Pour les members associés, il est important d’inclure le nom de votre répondant sur la première
page, même si vous êtes membre depuis quelques années. Si votre répondant original a quitté, vous avez à vous
trouver un nouveau répondant pour votre application de cette année.
La procedure de l’adhésion est longue et demandante. Si vous payez par cheque, cette procedure est double. Nous
vous recommendons fortement de payer par carte de credit. Vu que les membres associés sont traités en
deuxième lieu, nous vous demandons de payer par carte de credit.
Pour les MEMBRES RÉGULIERS, les dependants qui vivent à la même adresse que vous, peuvent devenir membre
votant du Club sans autres coûts. Vous n’avez qu’à remplir la portion MEMBRES VOTANTS ADDITIONNELS
pour chaque dependant. De cette façon,vous aidez le Club et donnez à votre famille des privileges additionels. La
definition de dependant est (l’épouse, conjoint de fait, enfant de moins de 21 ans, enfant aux etudes à temps plein en
bas de 25 ans ou autre dependant de la famille). Les mêmes personnes inscrites sur votre formulaire d’impôt federal.
Nautisme, voile, canot, kayak, marina, etc. CFSA Montréal AVFC)
Renonciation de responsabilité, Acceptation des risques et Entente d’indemnisation
**Un document distinct doit être signé par, ou pour le compte de, chaque participant.
Acceptation des risques :
a. Je reconnais que ma présence ou ma participation à l’activité physique ou l’événement : Nautisme,
voile, canot, kayak, marina, etc. BFC/escadre Montreal,QC comporte certains risques et dangers
inhérents qui ne peuvent être complètement éliminés nonobstant le degré de soins apporté pour éviter
des blessures.
b. Je reconnais que les risques et dangers inhérents associés avec cette activité physique ou
événement incluent, sans s’y limiter, ce qui suit: Se faire frapper par un objet (roche, branche, bateau,
etc.), se faire frapper par la foudre, s’égarer en territoire inconnu, attraper un coup de soleil ou souffrir
de déshydratation, d’hyperthermie ou d’hypothermie, faire un effort physique qui mène à une crise
cardiaque, glisser et tomber, éprouver un traumatisme crânien, s’asphyxier, s’étouffer ou se pendre, se
brûler, faire une réaction allergique à un insecte, à l’équipement ou à un produit chimique, se fracturer
un os ou subir une entorse, une coupure ou une éraflure, rencontrer un animal domestique ou sauvage,
subir une blessure corporelle grave, telles une perte de la vue, une invalidité permanente, la paralysie
ou la mort, se noyer._______(initiales)
c. J’ai lu les dispositions précédentes, comprends et reconnais les exigences physiques que cette
activité/événement représente et les risques inhérents associés et affirme qu’à ma connaissance, ma
condition physique (ou celle de mon participant mineur) est adéquate pour que je (ou mon participant
mineur) puisse y participer de façon sécuritaire. Ma participation (ou celle de mon participant mineur) ou
ma présence à cette activité/événement est volontaire et en signant ci-dessous, j’accepte en toute
connaissance de cause et complètement les risques associés avec cette activité/événement.
Renonciation de responsabilité :
En contrepartie de ma présence ou de ma participation à l’activité physique ou l’événement, je, en mon
nom, et en celui de mes héritiers, conjoint(e), enfants et ayants droit, renonce, libère et décharge pour
toujours Sa Majesté la Reine du chef du Canada, ses préposés, mandataires et employés, les membres
des Forces canadiennes, le personnel des fonds non publics des Forces canadiennes et l'Agence de
soutien du personnel des Forces canadiennes, ses préposés, mandataires et employés, contre toutes
les réclamations, demandes, pertes, coûts, dommages, actions, causes d'action, poursuites ou autres
instances présentés, invoqués ou intentés par quiconque relativement aux pertes, dommages aux
biens, préjudices corporels ou décès liés ou attribuables, de quelque manière que ce soit à mes actes
et omissions résultant de ma participation ou présence à l’activité/événement.
Entente d’indemnisation :Je m'engage également à tenir indemne et à couvert Sa Majesté la Reine
du chef du Canada, ses préposés, mandataires et employés, les membres des Forces canadiennes, le
personnel des fonds non publics des Forces canadiennes et l'Agence de soutien du personnel des
Forces canadiennes, ses préposés, mandataires et employés, contre toutes les réclamations,
demandes, pertes, coûts, dommages, actions, causes d'action, poursuites ou autres instances
présentés, invoqués ou intentés par quiconque relativement aux pertes, dommages aux biens,
préjudices corporels ou décès liés ou attribuables, de quelque manière que ce soit à mes actes et
omissions résultant de ma participation ou présence à l’activité/événement.
Reconnaissance et compréhension
Je reconnais avoir lu le présent document intitulé «Renonciation de responsabilité, Acceptation des
risques et Entente d’indemnisation», incluant la description des risques inhérents associés avec
l’activité/événement et comprend qu'il se veut d'une portée très large et inclusive afin d'empêcher toute
réclamation, et que j’ai la capacité juridique de signer, ou si je suis un mineur, que j’en ai discuté
pleinement avec mon parent ou tuteur légal.
Signature du participant
Nom en lettre carré
Date
Signature du parent /Tuteur légal du
participant
Date
Signature du témoin (requis si mineur)
Date
Boating, sailing, canoeing, kayaking, yacht, marina, etc.) CFSA Montreal AVFC
CFB/Wing (Montreal)
Waiver of Liability, Assumption of Risks, and Indemnification Agreement
**A separate document must be signed by, or on behalf of, each participant.
Assumption of Risks:
a. I acknowledge that my attendance at or participation in this physical activity or event : Boating,
sailing, canoeing, kayaking, yacht, marina, etc. CFB/Wing Montreal, QC carries with it certain inherent
risks and dangers that can not be eliminated regardless of the care taken to avoid injuries.
b. I acknowledge that the inherent risks associated with this activity/event include, but are not limited to:
Being struck by or struck an object (rock, natural object, watercraft, etc.), being struck by lightning,
being lost in unknown territory, sunburn, dehydration, hyperthermia or hypothermia, physical exertion up
to heart attack, slip and fall, head injury, asphyxiation, choking, hanging, burn, allergy reaction to insect,
chemical material and equipment, broken bone, sprain, cut and abrasion, encounter with domestic or
wild animal, serious bodily injury such as permanent disability, paralysis or death, loss of eyesight and
drowning._______(initials)
c. I have read the foregoing and I understand the physical demands this activity/event presents and the
inherent risks associated thereto and affirm that to the best of my knowledge, my physical condition (or
that of my minor participant) is adequate for me (or my minor participant) to participate safely. My
participation (or that of my minor) in or attendance at this activity/event is voluntary and by signing
below I knowingly and completely assume the foregoing risks.
Waiver of Liability:
In consideration of my participation in or attendance at this activity or event, I, on behalf of myself,
personal representatives, heirs, spouse, children or assigns, do hereby waive, release and forever
discharge Her Majesty the Queen in Right of Canada, Her officers, servants, agents, employees and
members of Her Canadian Forces, Staff of the Non-Public Funds and the Canadian Forces Personnel
Support Agency, its officers, servants, agents and employees, from and against all claims and
demands, loss, costs, damages, actions, causes of action, suits or other proceedings by whomsoever
made, brought, or prosecuted in a manner, related to any loss, property damage, personal injury or
death, resulting from, occasioned by or attributable in any way to my acts or omissions resulting from
my participation in or attendance at this activity/event.
Indemnification and Hold Harmless
I also hereby agree to indemnify and save harmless Her Majesty the Queen in Right of Canada, Her
officers, servants, agents, employees and members of Her Canadian Forces, Staff of the Non-Public
Funds and the Canadian Forces Personnel Support Agency, its officers, servants, agents and
employees, from and against all claims and demands, loss, costs, damages, actions, causes of action,
suits or other proceedings by whomsoever made, brought, or prosecuted in a manner, related to any
loss, property damage, personal injury or death, resulting from, occasioned by or attributable in any way
to my acts or omissions resulting from my participation in or attendance at this activity/event.
Acknowledgment and Understanding
I acknowledge having read this assumption of risks, waiver of liability and indemnity agreement,
including the description of the inherent risks associated with the activity or event and understand that
this Agreement is intended to be broad and all inclusive so as to preclude any claims and that I have the
legal capacity to sign, or if I am a minor, have discussed fully with my parent or guardian.
Participant’s signature
Print name
Date
Parent’s/Guardian’ signature
Date
Witness’ signature (required also if participant is a
minor)
Date