WORKSHOPS\LEADERSHIP IN TIMES OF BUDGETARY

REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Leadership in Times of Budgetary Restraint - VANCOUVER
Le défi du Leadership : Comment mieux l’exercer en période
de contraintes budgétaires? - VANCOUVER
Library Square - 300 West Georgia Street, Room : 214, Vancouver
Library Square - 300, rue Georgia Ouest, pièce : 214, Vancouver
Fax to APEX at (613) 943-8919
-
À retourner par télécopieur au (613) 943-8919

Group H / Groupe H - English Group | Groupe anglophone :
Thursday, February 9th 2012 - from 8:30 to 4:00 | jeudi, le 9 février 2012 - de 8 h 30 à 16 h 00

Group I / Groupe I - Enligh Group | Groupe anglophone :
Friday, February 10th 2012 - from 8:30 to 4:00 | vendredi, le 10 février 2012 - de 8 h 30 à 16 h 00
* Should you be available for both dates, please check both dates and underline your preference.
* Dans l’éventualité où vous êtes disponible pour ces deux dates, veuillez cocher les deux cases et souligner votre préférence.
 Mr. | Monsieur
 Mrs. /  Ms. |  Mme.
First name/Prénom_____________________________________Last name/Nom________________________________________
Title/Titre___________________________________________________________________ Member # membre______________
Department_______________________________________________________________________________________________
Address/Adresse___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
City/Ville__________________________________________________________________________________________________
Province_______________________________________ Postal code________________________________________________
Telephone______________________________________ Fax______________________________________________________
Email/Courriel______________________________________________________________________________________________
Food allergies/Allergies alimentaires____________________________________________________________________________
Other needs_______________________________________________________________________________________________
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Cancellation policy : NO REFUND once registered. Also, a minimum of participants is required.
Politique d’annulation: AUCUN REMBOURSEMENT une fois inscrit. Un minimum de participants est requis.
Payment by credit card / Paiement par carte de crédit :
(GST#: 123942153RT)
Member/Membre :
550.00 $ + (applicable taxes / taxes qui s’appliquent)
-
Non-Member / Non membre :
750.00 $ + (applicable taxes / taxes qui s’appliquent)
-
Credit card / Carte de crédit:
 Visa
 Master Card
Card # de la carte_______________________________________________________ Exp. date______________
Card name / nom sur la carte__________________________________________________________________________
Contact person / Personne ressource __________________________________________________________
Telephone___________________________________ Fax______________________________________
Signature_________________________________________
*** You will receive a confirmation of registration by email once we’ve received the completed form ***
*** Une confirmation d’inscription vous sera acheminée par courriel suite à la réception de ce formulaire ***