PROCEDURE Référence : A-MAN-PR-02

PROCEDURE
MANAGEMENT
Organisation de la cellule qualité
Référence :
A-MAN-PR-02-00
Indice de révision :003
Page : 1/5
Intervenants
Rédigé par :
DUC Lorelei
Le : 17/12/2014
Validé par RAQ :
YALI Momar
Le : 17/12/2014
Approuvé et diffusé par GAQ : DUC Lorelei
Le : 18/12/2014
Destinataires
La cellule qualité du laboratoire et les membres du comité de pilotage.
Description
Objet : Décrire le fonctionnement de la cellule qualité du laboratoire ainsi que le rôle du
comité de pilotage.
Objectif : Etablir une dynamique qualité au sein du laboratoire et avec l’ensemble des
institutions de l’établissement de façon à avoir un système de management de la qualité
dynamique et efficace.
Contexte d’application
Inclusions : Direction des soins, cellule qualité de l’hôpital, service biomédical.
Exclusions :
Documentation
Documents de référence :
Norme NF EN ISO 15189
Glossaire
Abréviations :
COPIL : Comité de PILotage
PAQ : Plan d’Amélioration de la Qualité
RAQ : Responsable Assurance Qualité
GAQ : Gestionnaire Assurance Qualité
CR : Compte Rendu
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MCUMT : Médecine-Chirurgie-Urgences-Médico-Techniques
TIP : Transmissions Informatisées Partagées
Définitions : SO
Contenu de la procédure
COPIL ACCREDITATION LABORATOIRE
Directeur Qualité, Gestion des risques & Communication
Coordonnateur général des soins
Cadre Supérieure de santé MCUMT
Technicienne qualité
Ingénieur biomédical
Cellule qualité du laboratoire :
CELLULE QUALITE DU LABORATOIRE
Responsable Assurance qualité
Responsable technique (RAQ suppléant)
Cadre de santé
Gestionnaire assurance qualité
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I Le COPIL accréditation
Le COPIL accréditation est l’organe pilote de la démarche qualité au laboratoire, force de
propositions auprès de la Direction pour garantir l’atteinte des objectifs fixés dans la norme
15189.
Il a pour mission d’entretenir la dynamique de la démarche jusqu’à l’accréditation de la
norme 15189 et de garantir le maintien de cette norme.
Le Comité de Pilotage a pour objectif de centraliser et de fédérer les différents projets
d’amélioration de la qualité et la gestion des risques au sein du laboratoire.
1) Missions du COPIL
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Définir des actions prioritaires
S’assurer de l’engagement des différents acteurs de l’institution
S’assurer de la réalisation des objectifs fixés dans le respect des délais
Maintenir un niveau d’implication sur les différents projets
Réaliser un bilan annuel
Communique le bilan aux instances et à tous les niveaux
Exposer les résultats d’audit qualité internes et externes
Analyser les retours d’information clients (satisfaction et réclamations)
Mesurer l’évolution des non conformités
2) Organisation des réunions
Le COPIL se réunit une fois par semestre :
Une réunion en Juin
Une réunion en décembre faisant office de revue de direction
La date de ces réunions est fixée et communiquée par le RAQ.
Si des éléments importants le justifient, le RAQ provoque un COPIL supplémentaire.
Les réunions du COPIL sont préparées par le RAQ et le cadre du service.
Chaque réunion de COPIL fait l’objet d’un compte rendu rédigé par le RAQ avec l’aide du
cadre du service. Le compte rendu est diffusé aux participants et porté à la connaissance du
personnel par affichage.
Pour chaque action décidée pendant les réunions de COPIL, le responsable de la mise en
œuvre est identifié sur le CR de la réunion et la date de réalisation prévisionnelle est indiquée.
Le RAQ supervise la réalisation des actions, relance les responsables et, au vu des
justificatifs, indique la date de clôtures de chacune des actions.
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Il porte toutes les indications nécessaires au suivi et réalise une synthèse pour la réunion
suivante.
Les CR des réunions sont classés par le RAQ dans le classeur « réunions » se trouvant dans le
bureau de la cellule qualité et conservés pendant 4 ans.
II La cellule qualité du laboratoire
1) Missions de la cellule qualité
La cellule Qualité est chargée de mettre en œuvre la politique qualité définie par la direction.
Elle décline les axes de celle-ci dans les différentes spécialités techniques ainsi que les
organes managériaux et supports. Elle optimise les processus, liste, analyse et résout les
dysfonctionnements.
2) Fonctions des membres de la cellule qualité
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Le
Le
Le
La
responsable assurance qualité (RAQ) : voir fiche de fonction RAQ
cadre de santé : voir fiche de fonction cadre de santé
gestionnaire assurance qualité (GAQ) : voir fiche de fonction GAQ
technicienne qualité de la direction qualité
La cellule est animée par le RAQ. Il est assisté par le RAQ suppléant.
3) Activités de la cellule qualité
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Coordonner toutes les actions qualité menées dans le laboratoire
Planifier des taches avec date butoir
Motiver les équipes
Encadrer des groupes de travail du laboratoire en donnant des méthodes de travail
Suivre les plans d’action et les groupes de travail
Conseiller le personnel en matière de gestion documentaire, gestion des risques
Assurer l’interface entre le RAQ, son suppléant et l’ensemble du personnel
Constituer une courroie de transmission avec la direction
Veiller au maintien d’une bonne communication dans le laboratoire et à la bonne
circulation des informations
Préparer la revue de direction avec le RAQ et son suppléant
Organisation des audits et enquêtes de satisfaction
Traiter l’ensemble des questions proposées par le RAQ
Proposer un plan d’amélioration continu (PAC)
Instruire les non conformités et les incidents
Evaluer régulièrement la base documentaire
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4) Organisation des réunions
Les réunions sont organisées dans le bureau de la cellule qualité.
Le RAQ se charge d’établir la planification des réunions ainsi que les thématiques abordées
Elles sont organisées à périodicité définie (1/mois)
Les dates et la durée prévues à minima 1 mois à l’avance (à noter sur le planning de présence)
Minimum requis : 2 personnes de la cellule qualité.
Les invitations seront rappelées à l’occasion de la diffusion du compte-rendu de la réunion
précédente. La durée de chacune d’entre elles est fixée à une heure trente minutes. Elle fait
l’objet d’un ordre du jour qui est rappelé en ouverture de séance.
Chaque participant devra émarger sur une feuille d’émargement prévu à cet effet et archivée.
Le compte rendu de la réunion précédente (diffusé dans l’intervalle) est validé puis les
différents points prévus sont traités. Le plan d’action liste le travail ou missions confiés à
chacun des membres.
Les réunions sont animées par le RAQ. Le secrétariat est assuré par rotation (celui-ci rédigera
le compte-rendu). La ponctualité du déroulement sera assurée par un des membres qui « tient
la montre ».
5) Communication
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TIP
Tableau d’affichage (dans le bureau de la cellule qualité) mis à jour par le RAQ
Bannettes nominatives dans le bureau de la cellule qualité
6) Engagement
Afin de garantir l’avancée globale de la démarche, les membres s’engagent par une présence
assidue aux réunions et un investissement régulier dans les missions confiées.
7) Limite de compétence
La cellule qualité n’a pas pour mission de prendre des décisions en lieu et place du biologiste
responsable, du cadre, du chef de pôle et de la Direction de l’établissement. Ses membres
n’exercent pas, dans cette fonction, un rôle hiérarchique.
La cellule qualité émet des recommandations. Leur mise en application résulte de
l’engagement de l’ensemble des professionnels du laboratoire à respecter ses
recommandations.