Bulletin d`adhésion 2016 MM.pub

ANNÉE 2017
20 € par personne
BULLETIN D’ADHÉSION
Nom .......................................................... Prénom ........................................ Date de Naissance : ...............................
Nom de Jeune fille .................................... Prénom ........................................ Date de Naissance : ...............................
Domicile N° …………………....... Rue .......................................................................................................................
Code Postal .................................................. Ville ...........................................................................
Téléphone : ...............................................… Portable : …………………………………..
Adresse e-mail : …………………………………………………………………………...
À renvoyer à Micheline MAQUET 23 Rue Anatole France 59930 La Chapelle d’Armentières
P.J. chèque de : ....................... Euros à l’ordre de l’A.C.T.R. LILLE FLANDRE
1/2 Tarif pour les titulaires du "PASS SENIOR" la première année N° carte Pass Senior : …………………..