Centre Nautique et de Loisirs Sainte Croix du Verdon Route du Lac

Centre Nautique et de Loisirs Sainte Croix du Verdon
Route du Lac - 04500 Sainte Croix de Verdon
Tél : 04 92 77 84 16
Email : [email protected]
Site internet : http://cnlscv.com
Siret 751 029 851 00019
Association n° W043001882
DEMANDE D’INSCRIPTION
(à compléter et envoyer à : [email protected])
Nom et Prénom
Nom et Prénom de la 2ème personne
(pour la cotisation famille)
Date de naissance
Adresse principale
Adresse secondaire
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Adresse email
@
A contacter en cas d’urgence
Nom prénom / téléphone
Licence FFV (numéro si disponible)
Cotisation (voir classifications après)
Casier
Standard / Grand
Mouillage (sur réservation juillet/aout)
Stockage remorque de route
Junior :
| Senior :
Junior <18 |Senior <26 |Senior>26 |Famille
 Non  Oui  Standard  Grand
 Non  Oui
 Non  Oui (parking réservé au camping Les Roux)
Bateau /Embarcation
1
2
3
4
Classe/Marque
Longueur (cm)
Largeur (cm)
Moteur
Nom/Identité
Numéro de voile
ACTIVITE :  Planche à voile  Dériveur  Dériveur double  Catamaran  Habitable
 Autres : description …...........................................................................
 Pêche
 Kayak
 Aviron
 Canoé
COMPETITION  OUI  NON
Après admission, vous recevrez votre appel à cotisation par e-mail ou par courrier.
Je prends connaissance du règlement du CNLSCV, de ses statuts, de l´assurance responsabilité
civile obligatoire et des risques inhérents à la pratique de la navigation, et je m'engage à le
respecter ainsi que les consignes de sécurité et de bonnes pratiques.
Fait à :
Le :
Signature :
* Montant total en € de l’inscription :
* Mode de règlement : Espèce 
Chèque 
* Ne pas renseigner - zone réservé au trésorier du CNLSCV
Virement 
Autre 