demande du pass 2016 – 2020

POINTS VERTS
Réservé à l’ADEPS
Merci de compléter ce document EN MAJUSCULE
DEMANDE DU PASS 2016 – 2020 *
 INSCRIPTION
 Carte perdue
 Données à modifier
N° Pass Points verts
 Mademoiselle
N° Pass Points verts
 Madame (nom de jeune fille)
 Monsieur
Nom et prénom
Adresse
N°
CP
Bte
Localité
Pays
Date de naissance
N° tél. ou Gsm
JJ
Courriel
MM
AAAA
…………………………………………………………………………….
@ …………………………………………………………….
Signature (obligatoire)
(*) Les informations communiquées donnent lieu aux droits prévus par la loi du 08 décembre 1992
relative à la protection de la vie privée.
Fait à …………………………………………………………………………………….. le ........ / …….. / 20 ……..
Si la demande concerne d’autres personnes vivant sous le même toit, merci de compléter le tableau ci-dessous
Nom et prénom
Sexe
Date de naissance
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Réservé à l’ADEPS
À renvoyer dûment complété et signé à : [email protected] ou [email protected]