TARIF 25 euros (de préférence par chèque AS Collège Jean Albany)

FICHE INSCRIPTION UNSS
AS COLLEGE JEAN ALBANY 2014-2015
NOM ET PRENOM DE L’ELEVE :
…………………………………………………………………………………
J’adhère volontairement à l’association Sportive et je m’engage à respecter l’ensemble des
règles sportives
TARIF 25 euros (de préférence par chèque AS Collège Jean Albany)
- SIGNATURE DE L’ELEVE :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur (NOM et Prénom)
………………………………………………………………………………………………………………….
Autorise mon enfant (Nom et Prénom) ………………………………………………………..
A participer aux activités de l’AS du Collège Jean Albany
Autorise le professeur responsable, à prendre, en cas d’accident, toute mesure dictée par
l’urgence.
COMPAGNIE D’ASSURANCE : …………………………………………….
TELEPHONE TRAVAIL : ………………………….. TRAVAIL DOMICILE : ……………………………..
J’autorise mon enfant a être filmé ou photographié au cours des sorties UNSS : OUI - NON
FAIT A …………………………….. LE ………………..
SIGNATURE :
CERTIFICAT MEDICAL
JE SOUSSIGNÉ(E) …………………. DOCTEUR EN MEDECINE À …….
CERTIFIE AVOIR EXAMINE ……………………………… NE (E) LE …………………………
ET N’AVOIR CONSTATE, A CE JOUR AUCUN SIGNE CLINIQUE CONTRE INDIQUANT LA
PRATIQUE DE TOUS LES SPORTS SAUF……………………………..
SURCLASSEMENT AUTORISÉ : OUI / NON SI OUI SPORT : …………………………..
CACHET DU MEDECIN
LUNDI MIDI
TENNIS
TABLE
MARDI MIDI
DE TENNIS
TABLE
BOXE
MERCREDI APRES
MIDI
DE RANDONNEE
SPORTIVE
JUDO
ESCALADE
BASKET BALL
JEUDI
MIDI
BOXE