fiche d`inscription - Rallye Raid sportif

9ème
DOSSARD N° :
FICHE D’INSCRIPTION
RALLYE RAID SPORTIF
DU PLATEAU PICARD
05, 06, 07 JUIN 2015
Pas d’engagement par téléphone
Nom de l’équipe (obligatoire) :
Nom du capitaine :
Equipe féminine
Equipe masculine
Nombre d’hommes
Equipe mixte
Nombre de femmes
Equipe ado.
Challenge Entreprises (préciser le nom)
EQUIPIER 1
NOM - PRENOM :
SEXE :
EQUIPIER 2
NOM - PRENOM :
DATE NAISSANCE :
SEXE :
DATE NAISSANCE :
ADRESSE :
ADRESSE :
TELEPHONE / MAIL :
TELEPHONE / MAIL :
EQUIPIER 3
NOM - PRENOM :
SEXE :
EQUIPIER 4
NOM - PRENOM :
DATE NAISSANCE :
SEXE :
DATE NAISSANCE :
ADRESSE :
ADRESSE :
TELEPHONE / MAIL :
TELEPHONE / MAIL:
REMPLACANT 1
REMPLACANT 2
NOM - PRENOM :
NOM - PRENOM :
SEXE :
SEXE :
DATE NAISSANCE :
DATE NAISSANCE :
ADRESSE :
ADRESSE :
TELEPHONE / MAIL :
TELEPHONE / MAIL :
N° PORTABLE POUR LA COURSE D’ORIENTATION :
1 EPREUVE JOKER (à choisir selon liste)
t i r à l ’ ar c , s ar b ac an e , dé v el o p pé c ou c hé , b ad mi n t on , er g o mè t r e( r a meu r ) ,
r ol l er s , c ou r s e de c ô t e , par c ou r s de xt é r i t é , BM X , bi at h l on , or i en t at i on n oc t u rn e V TT
Choix :
wat t bi k e
,
Mode d’hébergement à préciser (*cocher les cases utiles)
CARAVANE *
CAMPING CAR* (2 maximum par équipe)
Noter les dimensions
TENTE *
n° d’immatriculation :
(rappel : pas d’admission imprévue le jour du raid)
2 véhicules maximum par équipe autorisés sur les parkings surveillés
 Pièces à fournir pour chaque équipier et remplaçant et à joindre obligatoirement à la fiche d’inscription
Aucune inscription officielle (pas de dossard attribué) sans dossier complet (au moins 4 concurrents)
 Joindre 1 chèque indépendant (50.00 €) pour la caution (chasubles – dossards – plaques de VTT – bracelets)
 Joindre chèque(s) pour le règlement correspondant au nombre d’engagés (participants + remplaçants)
date de la poste faisant foi
- du 01/01/2015 au 31/03/2015 : 75 € + 1 € au profit des « Restos du cœur » soit 76 € par concurrent
- à compter du 01/04/2015 :
79 € + 1 € au profit des « Restos du cœur » soit 80 € par concurrent
- cas particuliers : 5ème et 6ème concurrent paiement du tarif en vigueur à la date d’inscription
- remplacement d’un concurrent initialement inscrit et à jour de documents (même tarif que ce concurrent)
 Fournir obligatoirement : le certificat médical de l’organisation
 Fournir obligatoirement : une photocopie du brevet de natation ou de licence de natation ou triathlon saison sportive en
cours, à défaut, attestation sur l’honneur pour les activités aquatiques (piscine et épreuves de canoë)
 Copie de votre licence sportive de la saison en cours si vous êtes licencié UFOLEP
 Certificat d’engagement nominatif
Pour les adolescents






Chèque(s) frais d’inscription idem seniors + 1 chèque indépendant de 50.00 € caution pour l’équipe
Obligatoirement certificat médical fourni par l’organisation
Copie du brevet de natation obligatoire
Autorisation parentale de participation au Rallye Raid et de bivouaquer (imprimé spécifique)
Attestation d’assurance responsabilité civile valide aux dates du raid
Nom – Prénom et date de naissance de l’accompagnateur majeur pour l’équipe (orientation nocturne et bivouac) +
certificat médical d’aptitude à la pratique sportive (- 6 mois)
Né(e) le
INSCRIPTION FINANCIERE
Nombre
76.00 Euros par équipier et remplaçant (du 01/01/2015 au 31/03/2015)
80.00 Euros par équipier et remplaçant (à compter du 01/04/2015)
50.00 Euros caution/équipe chasubles, dossards, plaques VTT, bracelets
1
25.00 Euros location V.T.T. par V.T.T.
80.00 Euros caution V.T.T. par V.T.T.
Les chèques bancaires doivent être établis à l’ordre de l’Association Rallye Raid Sportif

Les frais d’inscription comprennent :
 les droits d’engagement
 le repas du vendredi soir, le ravitaillement du samedi
midi, les repas du samedi soir et du dimanche midi
DOSSIER COMPLET A RETOURNER AVANT LE


TOTAL
les petits-déjeuners du samedi et du dimanche
la participation à l’apéritif de clôture du raid
22/05/2015
Mme DUTRIAUX Sonia
23 RUE DU BANC ST PIERRE LOGT 13
60130 ST JUST EN CHAUSSEE
Retrait des documents – chasubles/maillots
Permanence
23/05/2015
: 09 H d’inscriptions
00 à 19 H 00
Gymnase Municipal de St Just en Chaussée
Le capitaine de l’équipe s’engage auprès de l’organisation à ce que chacun des équipiers :


prenne connaissance du règlement du rallye raid sportif et l’accepte dans son intégralité
respecte le code de la route
Date, Signature du capitaine (sauf mineur)
Règlement sportif et informations
M. HERTOUT Jean-Marie : 06 81 79 31 36 et BOURGOIN Stéphane : 06 13 39 07 31
Gymnase Municipal de St Just en Chaussée 03 44 78 05 55 ou 03 44 19 38 22
Fax Mairie – services des sports : 03 44 19 29 10
adresse mail : [email protected]