Bulletin d`inscription - Fun Events

Bulletin d’inscription
BIKE & FUN le RETOUR
13/02/2016
Equipier 1 : NOM……………………………………….……………..PRENOM…………….………………..…………….Sexe………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….………
C.P…………………………….………Ville…………………………………………………………………………………………………………………….…………
Adresse email………………………………………………….……….………………………@………………………….…………
N°licence F.F.A ou autre………………………………………………date de naissance……………/……………/……………….
Club ou fédération…………………………………………………………
Equipier 2 : NOM……………………………………….……………..PRENOM…………….………………..…………….Sexe………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….………
C.P…………………………….………Ville…………………………………………………………………………………………………………………….…………
Adresse email………………………………………………….……….………………………@………………………….…………
N°licence F.F.A ou autre………………………………………………date de naissance……………/……………/……………….
Club ou fédération…………………………………………………………
* Inscription par équipe : (Cochez la case correspondante)
PAS D’INSCRIPTION SUR PLACE
Par internet*
Découverte 7,5 Km
Sprint 15 Km
15 €
20 €
Par courrier
17 €
22 €
Après le 03/02/2016
Par internet*
Par courrier
20 €
22 €
25 €
27 €
* plus d’info : http://funevents.free.fr/
Courses en autonomie complète avec ravitaillement à l’arrivée
Les paiements par chèque sont à remplir à l’ordre de Fun Events.
Nous déclarons avoir pris connaissance du règlement sur le
site http://funevents.free.fr/ et l’accepter .
Joindre une photocopie de licence ou certificat médical datant de moins d’un an
de non contre-indication à la pratique d’un Run and Bike en compétition
Le départ sera interdit à tout athlète ne remplissant pas les conditions.
A………………………………………………………………………..le…………………………..…………………
Signature équipier 1
Signature équipier 2
( à retourner à : Catherine GANCE – 4 la justice pourpre – 95000 CERGY)