DEFI DES PONTS DU MORBIHAN RAID Découverte Dimanche 3

DEFI DES PONTS DU MORBIHAN
RAID Découverte
Dimanche 3 juillet 2011
Ce bulletin est à retourner intégralement rempli à :
RAID SNRV, Emmanuel TROUDE, 13 bis rue des tilleuls, 56130 NIVILLAC
Accompagné de :
 Les licences (triathlon, athlétisme, CO, cyclisme, kayak) ou certificats médicaux
d'aptitude à la pratique du Raid (VTT, Kayak, Course à pied) en compétition de moins de un
an à la date de l'épreuve (pour chacun des concurrents).
 Un chèque à l’ordre de SNRV d’un montant de :
- 99 € par équipe (du 1 au 24 juin)
Attention, l’inscription ne sera pas prise en compte si le dossier n’est pas complet.
Toutes les informations demandées sur le bulletin d’inscription sont obligatoires.

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
Nom de l’équipe impératif
Une adresse mail ou un téléphone par personne
Date de naissance impérative
Sport Nature Roche Vilaine est membre du Groupement National des Raids Multisports de
Nature (www.raidsmultisports.fr ). En participant à notre épreuve, vous devenez adhérent à
titre individuel du groupement. Vous recevrez un mail avec un login et un mot de passe pour
accéder à l’espace adhérent et ainsi profiter des services du GNRMN, par exemple la
possibilité de souscrire une assurance individuelle accident pour les raids etc.…
MERCI DE REMPLIR CE BULLETIN TRES LISIBLEMENT.
Association loi 1901 déclarée en préfecture du Morbihan le 16 juillet 1999 sous le N° 0563338405 – SIRET 511 393 753 00013
mail : [email protected] – site web : http://snrv.free.fr
DEFI DES PONTS DU MORBIHAN
RAID Découverte
Dimanche 3 juillet 2011
Nom de l’équipe :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Capitaine
Tél :
Mail :
Date de naissance :
Sexe :
Nom :
Masc.
ou
Fem.
Masc.
ou
Fem.
Masc.
ou
Fem.
Prénom :
Adresse :
Equipier 1
Tél :
Mail :
Date de naissance :
Sexe :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Equipier 2
Tél :
Mail :
Date de naissance :
Sexe :
Par notre signature :
-
Nous déclarons avoir lu et accepté le règlement de l’épreuve.
-
Nous attestons savoir nager 25 mètres.
-
Nous déchargeons l’organisation de toute responsabilité civile ou pénale
en cas d’accident corporel ou matériel pouvant survenir lors de l’épreuve
Numéro du téléphone portable que vous aurez sur vous pendant le Raid :
CAPITAINE
EQUIPIER N°1
EQUIPIER N°2
Signature :
Signature :
Signature :
Association loi 1901 déclarée en préfecture du Morbihan le 16 juillet 1999 sous le N° 0563338405 – SIRET 511 393 753 00013
mail : [email protected] – site web : http://snrv.free.fr