Affiche derathlon 2016
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Affiche derathlon 2016
5 °D E R’ A T H L ON Dimanche 29 mai 2016 LAC DU DER CHANTECOQ P r e s q u ’ i l ed eC h a mp a u b e r tàB r a u c o u r t(5 2 ) RAID MULTISPORTS PAR EQUIPE DE 2 SANS ORIENTATION (parcours entièrement fléché) Départ à 9h00 pour le court Départ à 11h00 pour le long Parcours Long 42 KM Parcours Court 16,5 KM VTT (25 km) RUN AND BIKE (7.5 km) COURSE A PIED (7.5 km) CANOË (2 km) BIATHLON SARBACANE VTT (11 km) RUN AND BIKE (2.5 km) COURSE A PIED (2 km) CANOË (1 km) BIATHLON SARBACANE Ouvert à tous, à partir de 16 ans 3 0 €p a ré q u i p e Ouvert à tous, à partir de 12 ans (avec adulte) 2 0 €p a ré q u i p e ACCUEIL à partir de 07H30. (Café et brioches.) Restauration, douches, Podiums par catégories, Nombreuses récompenses. Renseignements et inscriptions : Bruno PIERRON : 06.85.81.95.40 ou [email protected] 1 route de Vouillers—52100 VILLIERS EN LIEU http://perso.orange.fr/raid.aventure/ B U L L E T I ND ’ E N GA GE ME N T NOMDEL ’ E QUI P E: ____________________________________ EQUIPIER 1 NOM __________________________________________ PRENOM __________________________________________ SEXE M F DATE DE NAISSANCE ____/____/_____ ADRESSE ___________________________________________ ___________________________________________ TELEPHONE ___/___/___/___/___ MAIL ____________________________@_____________ Format : 16,5km / 42km J ec e r t i f i es u rl ’ h o n n e u ra v o i rp r i sc o n n a i s s a n c ed ur è g l e ment et des caractéristiques techniques du D e r ’ a t h l o n . J ed é g a g el ’ o r g a n i s a t i o nd et o u t er e s p o n s a b i l i t ée nc a sd e dommages physiques, matériels ou vols . J ’ a t t e s t eê t r ee np o s s e s s i o nd ’ u nc e r t i f i c a tmé d i c a ld en o n contre-indication à la pratique des sports proposés sur le D e r ’ a t h l o nen compétition (moins de 1 an) ou licence de raid. Fait à _________________________, le ___/___/___ signature EQUIPIER 2 NOM ___________________________________________ PRENOM ___________________________________________ SEXE M F DATE DE NAISSANCE ___/___/___ ADRESSE ___________________________________________ ___________________________________________ TELEPHONE ___/___/___/___/___ MAIL ___________________________@_____________ J ec e r t i f i es u rl ’ h o n n e u ra v o i rp r i sc o n n a i s s a n c ed ur è g l e ment et des caractéristiques techniques du D e r ’ a t h l o n . J ed é g a g el ’ o r g a n i s a t i o nd et o u t er e s p o n s a b i l i t ée nc a sd e dommages physiques, matériels ou vols . J ’ a t t e s t eê t r ee np o s s e s s i o nd ’ u nc e r t i f i c a tmé d i c a ld en o n contre-indication à la pratique des sports proposés sur le D e r ’ a t h l o nen compétition (moins de 1 an) ou lic ence de raid. Fait à _________________________, le ___/___/___ signature A RETOURNER AVANT LE 20 MAI 2016 A Bruno PIERRON, 1 route de Vouillers , 52100 Villiers en Lieu A c c o mp a g n éd ur è g l e me n té t a b l iàl ’ o r d r ed eRA V E L5 2 et de votre certificat médical ou licence de raid AP A RT I RDU2 0/0 5:ma j o r a t i o nd e5 €p o u rl ’ é q u i p e AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS M . / M e _________________________________ autorise mon enfant ___________________________________ àpa r t i c i pe ra u5°DER’ ATHLONdu29ma i2016. Fait à _________________________, le ___/___/___ Signature