Présentation: Kraft - Canadian Patient Safety Institute

Responsabilité et chirurgie : la raison
d’être de la liste de vérification d’une
chirurgie sécuritaire
29 mars 2011
Présenté par :
Arlene Kraft
directrice, gestion du risque en santé
The HIROC Group
Ordre du jour
• Survol des réclamations faites auprès de
HIROC
• Tendances et inquiétudes au Canada
• Réclamations en lien avec la chirurgie
• Exemples de cas
• Les modules d’autoévaluation de la gestion
des risques RMSAMD (RMSAM™)
• Mise en œuvre-Implantation réussie
HIROC: Healthcare Insurance
Reciprocal of Canada
• Assure des organismes de santé sans but lucratif
depuis 1987
• Plus de 500 établissements de santé en AB, MB, NB,
NL, NS, ON, SK and YK
• 17 769 réclamations à ce jour, 3 000 dossiers en cours
• Plus de 800 millions $ gérés:
– Indemnités versées et fonds de réserve pour paiement
d’indemnités futures
Assurance responsabilité
professionnelle
Healthcare
Insurance
Reciprocal of
Canada
(HIROC)
Canadian
Medical
Protective
Association
(CMPA)
Association canadienne de
protection médicale (ACPM)
Médecins
Physicians
Healthcare
organization
Établissement de
santé
Employees
Personnel
Midwives
Sages-femmes
Historique des réclamations faites auprès de
HIROC
• Fréquence des déclarations de sinistres
Historique des réclamations faites
auprès de HIROC
• Gravité des sinistres
Historique des réclamations faites
auprès de HIROC
Nombre de réclamations par type d’incidents allégués
Relativement à
l’équipement
3%
Médication
Propriété
3%
4 % Sécurité
6%
Soins médicaux
24 %
Autres
11 %
En lien avec le
diagnostic
13 %
Soins chirurgicaux
13 %
Chutes
11 %
Obstétrique
12 %
Tendances et inquiétudes au Canada
• La fréquence des déclarations de sinistres demeure stable, mais le
coût augmente en fonction des cas jurisprudentiels, des coûts
futurs associés aux soins, des intérêts.
– 2004 : Les réclamations liées aux cas de néonatalité
totalisaient entre 4 M $ et 6 M $.
– 2010 : Elles totalisaient entre 10 M $ et 15 M $ et plus.
• Augmentation des réclamations en recours collectif
– Hautement imprévisible, défense extrêmement coûteuse,
dommages-intérêts totaux élevés
– La réassurance peut ne pas s’appliquer.
En dépit des plus fervents
efforts…
…et maintenant?
HIROC préconise
l’utilisation de la liste de
vérification d’une
chirurgie sécuritaire
Statistiques sur la chirurgie
• Toute procédure chirurgicale comporte un
élément de risque.
• Étude sur les événements indésirables au
Canada :
– En 2000, 7,5 % des patients hospitalisés au
Canada ont subi au moins un événement
indésirable.
• 51,4 % de ceux-ci étaient liés aux soins chirurgicaux.
« Le nombre de décès qu’on attribue aux événements
indésirables dans les hôpitaux canadiens, estimé à 23 000
en 2004, est hallucinant. Les listes de vérification en
aviation font depuis belle lurette partie de la routine, si ce
n’est pas depuis les frères Wright.
C’est à se demander si de telles listes de vérification
n’auraient pas été introduites bien avant si les chirurgiens
avaient partagé le sort de leurs patients comme les pilotes
partagent le leur avec leurs passagers. »
Adrian Boelen, pilote retraité, Dorval, Québec
Réclamations en lien avec la chirurgie
• Depuis que la société HIROC a vu le jour il y
a 20 ans, un peu plus de 2 000 réclamations
liées à la chirurgie ont été faites.
– Environ 1 800 de celles-ci ont trait à des incidents
survenus en salle d’opération ou le jour même de
la chirurgie.
– Plus de 600 de ces réclamations pourraient entrer
dans la catégorie des « événements évitables »,
qui ne seraient pas survenus si on avait utilisé une
liste de vérification.
Réclamations en lien avec la chirurgie
– Parmi ces événements évitables :
• 284 corps étrangers oubliés
• 141 erreurs sur le site chirurgical (pas le bon site)
• 19 erreurs sur le patient subissant la chirurgie (pas le bon patient)
– Selon les estimations, le coût total des 1 800 réclamations
s’élève à plus de 39,7 millions $.
– Selon les estimations actuarielles, ces coûts devraient
connaître des hausses annuelles.
Exemple de cas 1
• Laparoscopie sur une femme de 39 ans pour
obstruction r/o (antécédents de deux fausses
couches)
• Procédure identifiée comme une laparoscopie avec
dilatation et curetage (DC)
• La patiente affirme qu’elle ne veut pas de DC,
soupçonnant une grossesse.
• La feuille de route finale de la salle d’op. indiquait une
«laparoscopie DC, coagulation tubaire».
• Le jour de la chirurgie, une infirmière revoit la
procédure avec la patiente indiquant qu’elle ne voulait
pas de DC.
Exemple de cas 1 (suite)
• Laparoscopie et coagulation tubaire sur le formulaire
de consentement (le DC est rayé du formulaire de
consentement)
• Avant la chirurgie, ni le médecin ni le personnel
infirmier ne confirment la procédure avec la patiente.
• La coagulation tubaire est effectuée conformément à
la feuille de route de la salle d’opération.
• Cet incident déplorable a donné lieu à des
dommages-intérêts de 150 000 $ en responsabilité
partagée entre le médecin et l’hôpital sur une base
50/50.
Exemple de cas 2
• Lobectomie inférieure droite sur un homme de 29 ans
• Le chirurgien comprend que la procédure concerne le
côté gauche (le résident comprend qu’il s’agit du côté
gauche et l’interne du droit).
• Sur le formulaire de consentement, la correction a été
apportée, le côté droit y était spécifié – le poste
infirmier a avisé.
• La liste de contrôle de la salle d’opération a été
modifiée, mais non la liste extérieure à la salle.
Exemple de cas 2 (suite)
• Films à l’aire de repos, mais non aux bureaux du bloc
opératoire
• Le personnel infirmier ne fait aucune mention du
mauvais côté.
• Les rayons X permettant de le confirmer ne sont pas
disponibles.
• Le chirurgien décide de procéder.
• Cet incident déplorable s’est réglé pour 660 000 $.
Modules d’autoévaluation de la
gestion du risque (RMSAMMD)
• Reposent sur les 20 ans d’expérience en
réclamations de HIROC
• Mis au point à la lumière des observations
des utilisateurs et des experts.
• Conçus pour être utilisés par tous types
d’établissement de santé et d’organismes
connexes.
Modules d’autoévaluation de la
gestion du risque (RMSAMMD)
• Les modules se concentrent très spécifiquement
sur les problématiques évitables et contrôlables qui
ont occasionné des torts et des coûts aux
organismes de santé canadiens.
• Les modules se penchent sur les enjeux de risque
dans l’ensemble de l’organisation
• Problématiques globales et génériques
• Problématiques spécifiques au secteur/système
• Problématiques de gouvernance et de leadership
Module de chirurgie RMSAMMD
Travailler ensemble pour améliorer la sécurité
du système de santé
• La liste de vérification d’une chirurgie
sécuritaire a été incorporée à la version
révisée 2009 des modules RMSAMMD
• Inclut : exécution, identification du patient,
vérification, marquage du site, procédure
pour non-vérification, etc.
Mise en oeuvre-Implantation
réussie
• Engagement de la part de toute l’organisation
(direction, ensemble du personnel du bloc
opératoire)
• Erreurs de base relevées
• Meilleur travail d’équipe
• Diminution des complications et des décès
• Échanges et discussion- cas réels
« Il n’est pas question ici d’empêcher de
mauvais docteurs de faire du tort ou même
de causer la mort, il s’agit de développer
des moyens pour empêcher de bons
docteurs de le faire. »
Atul Gawande 1999 The New Yorker