format : PDF - 0,07 Mb - Les services de l`État dans les Vosges
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SERVICE DES TITRES Bureau de la circulation Section des Permis de Conduire DEMANDE DE VISITE MEDICALE A LA PREFECTURE OU SOUS-PREFECTURE Uniquement dans les cas d’alcoolémie et/ou usage de stupéfiants NOM : …………………………………………….. Nom d’épouse :………………………………….. Prénom(s) : ……………………………………….. Né (e) le : ………………………………………... Demeurant : …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Tél. : ……………………………………. demande à être convoqué devant la Commission Médicale Départementale des Permis de Conduire pour : Proroger la validité de mon permis de conduire Suite à suspension de permis pour alcoolémie et/ou usage de stupéfiants Passer l’examen du permis de conduire Autre :……………………………………………………………………………………… Permis de conduire n° ……………………………. Délivré le …………………………………. Par ………………………………………………… Bien vouloir adresser à la Préfecture ou à la Sous-Préfecture* (en fonction du lieu où vous souhaitez passer votre visite) ce document en joignant : - 1 photocopie du permis de conduire (si vous êtes encore en possession de ce dernier) ; 1 photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport, ou de votre titre de séjour ; 1 photocopie d’un justificatif de domicile 1 enveloppe timbrée portant vos nom et adresse (pour envoi de votre convocation) Fait à -------------------, le (Signature) * Sous-Préfecture de Neufchâteau * Sous-Préfecture de Saint-Dié-des-Vosges Place des Cordeliers 1, place Jules Ferry 88300 NEUFCHATEAU 88100 SAINT-DIE-DES-VOSGES Mis à jour le 19/09/2014