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Register Online Inscrivez-vous en ligne It’s Fast, It’s Easy, and It’s Secure C’est rapide, facile et sûr. Relay For Life – Team Log Relais pour la vie – Registre de l’équipe ATTENTION TEAM CAPTAINS: please complete the contact information below for all team members and collect the $10 registration fee from each team member. You may pay by credit card, cheque or cash. Make cheques payable to the Canadian Cancer Society. ATTENTION CHEFS D’ÉQUIPES : veuillez fournir les informations ci-dessous pour tous les membres de l’équipe et recueillir le frais d’inscription de 10 $ de chaque membre de l’équipe. Vous pouvez payer par carte de crédit, chèque ou comptant. Chèques payables à la Société canadienne du cancer. Total registration fees enclosed/Total des frais d’inscription inclus $____________________________ Team Captain/Chef d’équipe First Name/Prénom__________________________ Last Name/Nom de famille______________________________ Address/Adresse_______________________________________________________________________________ City/Ville____________________________ Province_______________ Postal Code/code postal_______________ Home Tel./Tél. dom.(_____)______________________ Bus Tel./Tél. bur.(_____)___________________________ E-mail/Courriel_________________________________________________________________________________ Company Name/Nom de la compagnie______________________________________________________________ Team Name/ Nom de l’équipe ____________________________________________________________________ Team Goal/Objectif de l’équipe : $ PLEASE COMPLETE WAIVER FORM ON REVERSE SIDE VEUILLEZ SIGNER LA DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ AU VERSO Team Members/Membres des équipes (First and last name)/(prénom et nom) Survivor (Y/N) Survivant(e ) Telephone Number Numéro de téléphone Email Address Courriel $10 Paid? (Y/N) 10$ remis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Important Notes: Once the $10 Registration fee has been collected from ALL teams members, please return the completed form to your Registration Coordinator at which time you will receive your team kit. Notes importantes: Lorsque tous les membres des équipes auront versé leurs frais d’inscription de 10 $, veuillez retourner le formulaire dûment rempli au Coordonnateur des inscriptions, qui vous remettra alors la pochette de documents s’appliquant à votre équipe. Fill out this section when team members pay by credit card/Veuillez remplir cette section lorsque vos coéquipiers paient par carte de credit. Card number/No de la carte_________________________________ Exp. Date d’expiration______________________________________ Cardholder Name/Nom du détenteur de la carte____________________________Signature_____________________________________ Card number/No de la carte_________________________________ Exp. Date d’expiration_____________________________________ Cardholder Name/Nom du détenteur de la carte____________________________Signature_____________________________________ Relay For Life - Participant Permission and Release Agreement Relais pour la vie - Permission du participant et décharge By participating in the Canadian Cancer Society’s Relay For Life® event: I grant permission to the Canadian Cancer Society to photograph me in the course of my participation in the Relay For Life® event, and to use my name and any photographs of me for Canadian Cancer Society purposes in any media and territory in perpetuity. I waive and release any and all claims for myself, my heirs, executors and administrators against the Canadian Cancer Society, its agents, employees and licensees and any sponsors, officials and organizers of the Relay For Life® event in conjunction with any injury, illness, or death which may directly or indirectly result from my participation in this event, or from any claim arising in connection with the use of my name or any photographs of me. I acknowledge that I will not receive any financial remuneration for any of the above and that my compensation is the opportunity to contribute to the activities of the Canadian Cancer Society. I have read and fully understand and agree with the contents of this Agreement, prior to participating in the Relay For Life® event. The participant permission and release agreement must be signed by each participant. If a participant is under 18 years of age then a parent /guardian must sign the waiver on the participant’s behalf. Participants who have not signed the waiver/release will not be able to participate in Relay For Life®. Name of Participant Nom du participant Signature Signature En participant au Relais pour la vieMD de la Société canadienne du cancer, j’autorise cette dernière à prendre des photos de moi lors de ma participation au Relais pour la vie MD et à utiliser mon nom et les photographies prises de moi pour la Société canadienne du cancer, aux fins déterminées par elle, par quelque moyen que ce soit et sur n’importe quel territoire, et ce à perpétuité. Je renonce à toute réclamation pour moi-même, mes héritiers, mes exécuteurs testamentaires et administrateurs judiciaires contre la Société canadienne du cancer, ses agents, ses employés et les personnes autorisées par elle ainsi que contre tout commanditaire, représentant officiel et organisateur du Relais pour la vie MD en rapport avec toute blessure, toute maladie ou tout décès pouvant résulter directement ou indirectement de ma participation à ladite activité, ou de toute réclamation découlant de l’utilisation de mon nom ou d’une quelconque photographie de moi. Je reconnais que je ne recevrai aucune contrepartie financière pour ce qui précède et que ma compensation sera l’occasion de participer aux activités de la Société canadienne du cancer. J’ai lu et compris le contenu du présent contrat, que j’accepte, avant de participer au Relais pour la vieMD . La permission du participant et la décharge doivent être signés par chaque participant. Si le participant a moins de 18 ans, un parent/tuteur doit signer la renonciation au nom du participant. Les participants qui n'ont pas signé la décharge ne seront pas autorisés à participer au Relais pour la vieMD. Date Date For more information please call 1 800 455-9090 Pour de plus amples détails, veuillez contacter 1 800 455-9090 We respect your privacy. The Canadian Cancer Society collects your personal information to: process your registration form and/or donation; and/or issue a tax receipt; and/or contact you with information about other ways you can help in the fight against cancer. If you prefer not to receive this kind of communication from us, or to obtain more information about our privacy policies, please contact us at: 1 800 455-9090, email:[email protected], www.cancer.ca, Canada Revenue Agency: www.cra-arc.gc.ca Nous veillons à la protection de vos renseignements personnels. La Société canadienne du cancer recueille vos coordonnées dans le but suivant: traitement de votre formulaire d'inscription et/ou de votre don; émission d'un reçu aux fins de l'impôt; envoi de renseignements sur les diverses façons d'aider à lutter contre le cancer. Si vous préférez quell la Société ne vous transmette pas ce genre d'information, ou pour obtenir d'autres renseignements concernant nos politiques sur la protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec nous à: 1 800 455-9090, courriel: [email protected], www.cancer.ca, Agence du revenu du Canada www.cra-arc.gc.ca