Fiche réservation - Ville de Luxeuil-les

Fiche réservation
Mini bus 9 places
DEMANDEUR :
Nom de l’association : ………………………………………………………
Représentée par : …………………………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………….
Adresse e-mail : ……………………………………………………………
Nom du 1er conducteur :……………………………………………………….
Age
Tél :
N° de permis :
délivré le :
Nom du 2ème conducteur :……………………………………………………….
Age
Tél :
N° de permis :
délivré le :
DEMANDE DE MISE A DISPOSITION :
Du : ………………………………………... à (l’heure)……………………………………………..
Au :………………………………………... à (l’heure)……………………………………………..
Destination / Objet du déplacement / l’âge public transporté
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Nombre de km aller/retour :
Date :
nombre de passagers :
Signature :
Mairie de Luxeuil-les-Bains : Service des Sports- Tél : 03.84.93.90.14 – Mail : [email protected]
CONDITIONS D’EMPRUNT DES VEHICULES :
Document à fournir par l’utilisateur :
Copie des permis de conduire,
Copie de l’assurance, responsabilité civile de l’association,
Chèque de caution
Pour le conducteur :
Avoir plus de 21 ans,
Avoir au moins 3 ans de permis de conduire,
Conditions générales d’utilisation :
Avoir signé la convention.
Désigner un remplaçant éventuel du conducteur titulaire
Le véhicule est pris avec le plein de carburant (Gasoil) et propre intérieurement et
extérieurement, le retour s’effectue dans les mêmes conditions.
Respecter les heures prévues de départ et retour (prévenir en cas de difficultés)
Signer un état des lieux contradictoire à l’aller et au retour du véhicule
Lieu de stationnement obligatoire des minis bus, Service Technique, 4 rue Gambetta.
Interdiction de fumer, de manger et de boire dans le véhicule,
Rappel : le non-respect de ces conditions entraînera un refus de prêt
du mini bus lors de vos prochaines demandes de réservation.
Mairie de Luxeuil-les-Bains : Service des Sports- Tél : 03.84.93.90.14 – Mail : [email protected]