fiche adhesion famille fiche adhesion famille

ANNEE :
N° :
Reçue le :
ANNEE :
N° :
Reçue le :
FICHE ADHESION FAMILLE
Nom du père :
Nom de la mère :
Adresse :
CP :
Tel domicile :
Email :
Prénom :
Prénom :
Nom du père :
Nom de la mère :
Adresse :
CP :
Tel domicile :
Email :
COMMUNE :
Tél travail :
NOM
Prénom
Date de naissance
FICHE ADHESION FAMILLE
Étab scolaire
Prénom :
Prénom :
COMMUNE :
Portable :
NOM
Enfant 1
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 3
Prénom
Date de naissance
Étab scolaire
Personne à contacter en cas d'urgence (si autre que les parents ou responsable légal) :
Personne à contacter en cas d'urgence (si autre que les parents ou responsable légal) :
Nom :
Tél :
Nom :

Atelier Robotique
Inscription :
 Animation jeunesse

Atelier manga

Atelier Robotique

Echanges professionnels RAM

Atelier informatique

Mom'en famille

Echanges professionnels RAM

Depann'Nous Mamie

Baby-sitter
Prénom :
Inscription :
 Animation jeunesse

Atelier manga

Atelier informatique

Mom'en famille

Depann'Nous Mamie

Baby-sitter
Régime familial :
CAF de :
MSA de :



N° Allocataire :
N° :
Autorise la prise de photographies qui pourront être utilisées en presse ou sur site internet
Autorise mon (mes) enfant(s) à participer aux animations et sorties du CSI Chlorofil
Autorise mon (mes) enfant(s) a repartir seul des activités du CSI Chloro'fil
Nom :
Prénom :
Signature :
Prénom :
Tél :
Régime familial :
CAF de :
MSA de :



N° Allocataire :
N° :
Autorise la prise de photographies qui pourront être utilisées en presse ou sur site internet
Autorise mon (mes) enfant(s) à participer aux animations et sorties du CSI Chlorofil
Autorise mon (mes) enfant(s) a repartir seul des activités du CSI Chloro'fil
Nom :
Prénom :
Signature :