Prise en charge du diabète du sujet âgé
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Prise en charge du diabète du sujet âgé
Prise en charge du diabète du sujet âgé Dr Guy SENG Hôpital de Freyming Merlebach AMMPPU Metz Le 7 avril 2011 L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt et autorise l’Association Médicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire à publier cette présentation sur le site internet de l‘association Généralités • Une pathologie particulièrement fréquente Prévalence du diabète dans la population générale par tranches d’âge Proportion de sujets (%) 16 14% 12% 11% 12 8% 8 8% 6% 5% 4 0 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0-4 10-14 -24 20 Eschwege E. Pharmaceutiques 2000; 81, 11, 24-25. En Lorraine - 30 34 1% 40-44 2% 50-54 60-64 70-74 ≥ 80 ans Généralités • Une population particulière – Polypathologique • Insuffisance rénale et cardiaque – Polymédicamentée • Interactions ++ – Habitudes alimentaires – Activité physique réduite Généralités • Une majorité de DT2 ancien • Des nouveaux cas • Penser aux diabètes secondaires – Corticothérapie – Maladies de surcharge – Cancer du pancréas Généralités • Un risque majoré lié au traitement – Hypoglycémie – Acidose lactique – Coma hyperosmolaire Symptômes • Parfois trompeurs – Asthénie persistante – Amaigrissement, altération EG – Incontinence urinaire – Troubles de la conscience – Troubles de la vision – Coma inaugural Biologie • HbA1c garde sa valeur – Sauf si durée de vie GR diminuée • Créatinine • Paramètres nutritionnels • Bilan lipidique Diététique • Il est difficile de changer de vieilles habitudes • Prise en charge aléatoire – Par une diététicienne – Par un réseau de santé • Problème des institutions Activité physique • Personnes à mobilité réduite • Rôle animateur sportif ou kiné • A privilégier +++ Traitement médical • A notre disposition – Sulfamides hypoglycémiants – Metformine – Inhibiteurs α1 glucosidase – Glitazones – Inhibiteurs DPP4 – Incrétines injectables – Insuline Sulfamides hypoglycémiants • • • • • Diamicron, Daonil, Amarel, Novonorm… Mécanisme d’action identique Efficace sur la glycémie post-prandiale CI si insuffisance rénale Risque hypoglycémie +++ Hypoglycémie sous sulfamides • • • • • • Fréquence sous estimée Moins profondes mais plus prolongées Récurentes Nécessitent une hospitalisation Trouver la cause Un diabétique qui ne va pas bien est suspect d’hypoglycémie Metformine • • • • • Glucophage, Stagid +associations Action hépatique sur insulinorésistance Diminue la glycémie à jeun + Tolérance digestive CI si insuffisance rénale Metformine • Clearance créatinine< 30 CI • Clearance créatinine>30 – Si pas d’autre facteur de risque pas de CI – Si situation à risque prudence, éducation du patient et de son entourage Au cours du diabète de type 2, l'insulinorésistance reste stable alors que l'insulinosécrétion diminue Belfast Diet Study Insulinorésistance Insulinosécrétion 80 Fonction des cellules β 60 HOMA %IR 40 20 0 60 40 20 0 0 2 4 6 Années après diagnostic de diabète de type 2 0 2 4 6 Années après le diagnostic de diabète de type 2 Données des 6 premières années du suivi de 10 ans de la Belfast Diet Study: Données de 67 sujets récemment diagnostiqués avec un diabète de type 2 (N=432) nécessitant un traitement par hypoglycémiant oral ou par l’insuline après échec du traitement par voie orale ou insuline après échec du régime HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimées en % des valeurs obtenus dans une population non-diabétique et mince Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296. Inhibiteurs α1 glucosidase • • • • • Glucor et Diastobol Efficace sur la glycémie post-prandiale Tolérance digestive médiocre Efficacité modérée Pas de CI du fait de l’âge (non absorbé) Glitazones • Actos • Agit au niveau hépatique, musculaire et du tissu adipeux • Diminue la glycémie à jeun • CI si insuffisance cardiaque • Risque de prise pondérale importante Inhibiteurs DPP4 • Januvia, Galvus, Onglyza • Agissent sur la glycémie post prandiale par un mécanisme complexe (augmente le taux naturel de GLP1) • Diminue l’appétit • CI si insuffisance rénale • Expérience très limitée chez le sujet agé Incrétines injectables • Byetta Victoza • Analogue GLP1 injectable • Effets sur la glycémie post prandiale et sur l’appétit • Tolérance digestive médiocre • CI si insuffisance rénale Insuline • Novo, Lilly, Sanofi • Nombreux types selon durée d’action, mélanges possibles • Efficacité variable selon le schéma • Risque prise de poids et hypoglycémie Insuline chez le sujet âgé • But du traitement – Confort de vie – Éviter accidents aigus – Pas d’alternative • Limites – Injectable – Hypoglycémie Insuline chez le sujet âgé • Quel schéma – Basal en ne visant qu’une glycémie à jeun acceptable – Mélanges pas d’avantage/ autre schéma – Basal bolus mais contrainte ++ – Non applicable si patient non autonome Insuline chez le sujet âgé • Adaptation des doses – Faite le plus souvent par IDE – Règles à préciser • Technique – Beaucoup de nouveautés – Actualisation des connaissances En résumé • Possibilités – Sulfamides hypoglycémiants oui mais – Metformine non mais – Inhibiteurs α1 glucosidase oui mais – Glitazones ? – Inhibiteurs DPP4 non mais – Incrétines injectables ? – Insuline oui mais Quels objectifs • Sujet agé sans autres tares – HbA1c proche de 7% – Sous traitement ne pas descendre sous 6,5% – Pas de molécule validée – Pas de CI – Danger hypoglycémie Quels objectifs • Sujet aux antécédents CVx – Objectif HbA1c entre 7 et 7,5 – Intensification dangereuse – CI absolue Actos, relative Metformine – Pas de données pour les incrétines Quels objectifs • Insuffisance rénale – Objectif HbA1c entre 7 et 7,5 – Intensification dangereuse – CI absolue Actos, Metformine – Ci relative sulfamides sauf glinides – Pas de données pour les incrétines – Insuline toujours possible Conclusion • Un problème fréquent • Le sujet âgé est un cas particulier • Les possibilités thérapeutiques sont limités par le terrain • L’insuline reste souvent le seul traitement