centre hospitalier regional universitaire de lille

CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE LILLE
Centre de Biologie Pathologie – Laboratoire d’H‚matologie
Pr J. GOUDEMAND
Pƒle d'H‚matologie et Transfusion
Laboratoire d’H‚mostase
Pr J. GOUDEMAND
Service demandeur :
Nom du m€decin prescripteur :
Centre de Biologie - Pathologie
Date de l’examen :
CONSENTEMENT POUR L’EXAMEN
DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES
Je soussign€, M, Mme ; Melle … … … … … … … … … … … … … … … … Demeurant ‚ … … …
… … … … … … … … … … … … … et aprƒs discussion avec le Docteur… … … … … … … …… … … … …
accepte une prise de sang, pour moi m„me, ou pour … … … … … … … … … … … … … … … …
agissant en tant que titulaire de l’autorit€ parentale, en vue d’examens de caract€risation
mol€culaire de maladie ‚ risque thrombotique, effectu€s dans un laboratoire autoris€ ‚
pratiquer de telles analyses par le ministƒre de la sant€, sous couvert du respect des
rƒgles pr€vues par le d€cret 2000-570 du 23 juin 2000.
Fait ‚ Lille,
Le
Signature du m€decin
Signature du patient
ou du titulaire de l’autorit€ parentale.