Le parcours de soin source syndicat national de dermato

Le parcours de soin
source syndicat national de dermato v€n€r€ologie
La loi du 13 ao•t 2004 a pour objectif de r€former notre syst‚me d'Assurance Maladie.
La r€forme va rendre plus compliqu€e la compr€hension des remboursements. En mƒme
temps qu'une nouvelle convention r‚glemente les rapports entre les assur€s et les
professionnels de sant€, une nouvelle grille d'actes techniques est mise progressivement
en place par l'Assurance Maladie.
Le m€decin traitant
La d€claration d’un m€decin traitant n’est pas obligatoire, mais permet un meilleur remboursement.
Vous entrez dans le parcours de soins en ayant d€clar€ un …m€decin traitant† ‡ la S€curit€ Sociale,
sur un formulaire fourni par les caisses.
Le m€decin traitant est l'interlocuteur privil€gi€ en cas de probl‚me de sant€ ; il peut vous diriger vers
le dermatologue s’il le juge n€cessaire : c’est la …coordination des soins†.
Cependant vous pouvez continuer • consulter directement le dermatologue dans le parcours
de soins ou en dehors.
Il n’est pas obligatoire de r€clamer une lettre au m€decin traitant
pour consulter un sp€cialiste.
Le sp€cialiste le tient au courant, avec votre accord, de ses constatations.
A condition d’avoir fait une d€claration de ƒ m€decin traitant „,
que vous preniez l’avis unique du sp€cialiste et retourniez vous faire suivre par votre m€decin traitant,
ou que vous ayez besoin de plusieurs consultations successives du sp€cialiste, vous serez rembours€s
sur la base de 70% des diff€rents tarifs d€finis par l’Assurance Maladie.
Si vous n’avez pas d€clar€ de ƒm€decin traitant„
ou s’il ne s’€tablit pas de liaison entre le sp€cialiste et le m€decin traitant, vous ƒtes rembours€s sur la
base de 60% des diff€rents tarifs (p€nalit€ limit€e ‡ 2,50 euros), et votre mutuelle ne vous rembourse
pas cette p€nalit€.
Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concern€s
par ce … parcours † et peuvent consulter sans restriction tous les sp€cialistes n€cessaires.
Deux cat€gories de m€decins conventionn€s :
Le m€decin conventionn€ … standard †, dit … secteur 1 †, ne peut d€passer les tarifs fix€s par
l’Assurance Maladie. (60% des dermatologues).
Le m€decin conventionn€ ‡ honoraires libres, dit … secteur 2 †, est autoris€ ‡ d€passer les tarifs de
base (40% des dermatologues).
Les remboursements
Vous …tes dans le parcours de soins et consultez un dermatologue ƒen secteur 1„ les tarifs et
les remboursements sont les suivants :

La consultation est rembours€e ‡ 70% de 40 € (consultation unique)
Il reste ‡ votre charge : 30 % de 40 € plus 1 euro de … participation forfaitaire † retenu par la
S€curit€ Sociale soit : 13 €.

Vous y ajoutez le montant d’une consultation de votre m€decin traitant, si vous l’avez
consult€ au pr€alable, rembours€ ‡ 70% de 20 euros moins 1 € de … participation forfaitaire
†. Il reste ‡ votre charge : 7 €.
Reste ‡ votre charge au total : 13 +7 € = 20 € (consultation unique), et 7 € ensuite par
consultation du m€decin traitant pour la suite du traitement.

Si vous consultez le sp€cialiste et ƒtes ensuite suivi par lui, la consultation est rembours€e sur
la base de 27 euros, soit 70% de 27 € moins 1 € reste ‡ votre charge : 9,10 €.
Vous y ajoutez la consultation pr€alable du m€decin traitant, soit 70% de 20 € moins 1 € de …
participation forfaitaire † = 7 €
Reste ‡ votre charge : 9,10 + 7 = 16,10 €
Vous …tes dans le parcours de soins et consultez un dermatologue ƒ en secteur 2 „
Les honoraires des dermatologues de cette cat€gorie varient de 30 ‡ 80 €.
Mais les remboursements de la S€curit€ Sociale sont plafonn€s dans tous les cas ‡ 27 € (consultation
unique) ou 15,10 € (consultations r€p€t€es).
Le parcours de soins, c’est pas automatique !
Vous n’…tes pas dans le parcours de soins et consultez un dermatologue ƒen secteur 1„
Les tarifs de consultation peuvent varier de 25 ‡ 32 €. Le remboursement de la consultation par
l’Assurance Maladie est plafonn€ ‡ 14 €. Il reste ‡ votre charge : de 11 ‡ 18 euros. Mais vous avez
€conomis€ du temps et les 7 euros laiss€s ‡ votre charge lors de la consultation du m€decin traitant.
Vous n’…tes pas dans le parcours de soins et consultez un dermatologue ƒen secteur 2„
Les tarifs de consultations sont libres. Le remboursement de la consultation par l’Assurance Maladie
est plafonn€ ‡ 12,80 €. Mais vous avez €conomis€ du temps et les 7 euros laiss€s ‡ votre charge lors
de la consultation du m€decin traitant.
Les remboursements de votre compl€mentaire sant€
Depuis le 1er janvier 2006 les assureurs proposent ‡ leurs clients des … contrats responsables † tenant
compte du parcours de soins. Les compl€mentaires sont tenues de rembourser au moins 100% du
tarif de l’Assurance Maladie dans le parcours de soins.
Elles excluent de leurs remboursements la … participation forfaitaire † de 1€ et les majorations
d’honoraires des sp€cialistes (plafonn€s • 7 €) ainsi que la baisse de remboursement de 70 ‡ 60% de
l’Assurance Maladie (plafonn€e • 2,50 €)
Les diff€rences de prise en charge de l’Assurance Maladie dans le parcours de soins ou en
dehors ne portent donc que sur quelques euros.
Ces quelques euros vous apportent la comp€tence et la s€curit€ du diagnostic du sp€cialiste. Votre
sant€ le vaut bien.