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2 J O URS
BULLETIN D’ENGAGEMENT
VENDREDI 17 ET SAMEDI 18 JUIN 2016
RÉSERVÉ
ORGANISATION
VÉLO À ASSISTANCE ÉLECTRIQUE INTERDIT
Voir règlement p.64 et dispositions générales p.60 L’Ardéchoise -1, Place des Myrtilles - 07410 SAINT-FÉLICIEN - France
COORDONNEES
Ecrivez LISIBLEMENT, nom et prénom en majuscules
Madame
Nom :
Date de naissance :
/
Adresse :
C.P. :
Ville :
Tél. :
Personne à prévenir : Nom :
téléphone :
Monsieur
Prénom :
/
Pays :
Portable :
E-mail :
AFFILIATION
Je suis licencié(e) dans le club (en toutes lettres)*:
Ville siège du club :
Fédération :
Je participe au challenge inter-entreprises.
Nom entreprise (en toutes lettres) * :
Ville siège :
* Tous les membres doivent impérativement s’inscrire sous le même nom ou sigle pour être pris en compte dans le classement inter-clubs et/ou inter-entreprises.
CHOIX DU PARCOURS (voir tableau p.66)
TARIF INSCRIPTION
Afin de me réserver l’hébergement le plus adéquat, je souhaite faire :
NOM DU PARCOURS :
NBRE DE KM :
AVEC 1 HÉBERGEMENT en 1/2 pension (repas du soir, nuitée, petit déjeuner)
SANS HÉBERGEMENT (je serai hébergé par mes propres moyens)
MODE DE RÈGLEMENT
paiement par carte bancaire à 16 chiffres obligatoires
Nom du porteur :
N° de carte :
Fin de validité :
Signature du titulaire :
(choix ferme et définitif. Taille non échangeable)
Voir choix des tailles sur www.ekoi.fr
TAILLE FEMME
TAILLE HOMME
XXL
XXXL
S
M
L
XL
XXL
XXXL
.
Je réserve : un cuissard assorti Ekoï au prix de 59 € (voir page 11)
TAILLE FEMME
S
M
L
€
17 € si je participe à l’Ardèche Verte (mercredi 15 juin)
€
Je souscris à l'option annulation sans hébergement*, soit 8 €
€
Je réserve un cuissard soit 59 €
€
XXL
XXXL
S
M
L
XL
J’accepte le règlement de l’épreuve
Signature obligatoire précédée de la mention “lu et approuvé“
Date :
XXL
2 formules :
A : chambre collective de plus de 5 places.
B : chambre de 1 à 5 places.
Formule A : prix par personne : 48 €
€
Formule B : prix par personne : 57 €
€
Acc. non cycliste : 48 ou 57 €
Nom de l’accompagnateur :
€
Je souhaite que mon BAGAGE* soit transporté par l’organisation
(poids 7 kg maxi) : 12 €
€
Je souscris à l’option annulation avec hébergement*
soit 16 € x
pers
*(voir conditions dans le réglement)
€
DON
TAILLE HOMME
XL
76 € + caution puce remboursable 10 € soit 86 €
si j’adresse mon engagement au plus tard le vendredi 10 juin 2016
Je suis en couple avec
et souhaite une chambre avec un grand lit (sous réserve de disponibilité)
Mon cadeau : un maillot collector de l'Ardéchoise (Ekoï)
XL
€
Date limite d’inscription pour les hébergements : 8 AVRIL 2016
(dans la limite des places disponibles)
par virement sur le compte :
- Depuis la France 13906 00082 53637852050 47
- Depuis l’étranger FR76 1390 6000 8253 6378 5205 047 AGRIFRPP839
(Etrangers : frais de virement à votre charge)
L
71 € + caution puce remboursable 10 € soit 81 €
si j'adresse mon engagement avant le mardi 17 mai 2016
HEBERGEMENTS
Cryptogramme :
par chèque à l’ordre de « l’Ardéchoise » (Etrangers : supplément de 15 € pour frais bancaires)
M
€
(que je retirerai avec mon dossard - voir page 11)
par chèques-vacances ou coupons-sport
S
66 € + caution puce remboursable 10 € soit 76 €
si j’adresse mon engagement avant le mardi 19 avril 2016
XXXL
Je participe librement à la souscription de soutien à l’Ardéchoise. Pour tout don supérieur ou égal à 10 €,
l’Ardéchoise, association reconnue d’intérêt général, vous adressera un reçu fiscal vous permettant d’obtenir
une réduction d’impôt sur le revenu équivalente à 66 % de votre don.
Je fais un don de
€
TOTAL =

Inscription ferme et définitive, ne peut prétendre à aucun remboursement, hors option annulation.
L’Ardéchoise 2016 page 67
€