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MOTO-CLUB
DU
PAYS D'AIX
E COLE MOTO – C OMPÉTITIONS - L OISIR
Complexe Sportif du Val de L'Arc
chemin des Infirmières - 13 100 Aix-en-Provence
Couriel : [email protected]
http://www.mcaix.fr
Association affiliée à la Fédération Française de Motocyclisme, à la Ligue Motocycliste Régionale de Provence
Association agréée Jeunesse et Sports : 1382S/96
Identifiant SIRET : 437 797 095 00027, Activité 926C
Mobile : 06-19-89-33-19
Veuillez d'abord choisir le type d 'adhésion (pour plus d'information consulter le site Internet :
http://mcaix.fr/modules.php?name=Content&pid=53) :
•
Adhésion Or
: 30€
(niveau minimum obligatoire pour les pilotes)
•
Adhésion Argent
: 15€
(niveau minimum obligatoire pour les officiels)
•
Adhésion Bronze
: libre
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Adresse :
Contact :
(membre sympathisant)
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Code postal : ................... Ville : ........................................
Portable
Domicile
Travail
E-Mail
:
:
:
:
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Possédez vous une licence FFM :
oui
non
Si oui, numero et type
:
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Numéro Licence
: ....................... Date d'obtention : ........................
Numéro CASM
: ....................... Date d'obtention : ........................
Taille tee-shirt
Taille Veste
Taille pantalon
Tour de tête
Pointure
:
:
:
:
:
XXXL XXL XL L M S XS
XXXL XXL XL L M S XS
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Quelles sont les activités moto qui vous intéressent le plus :
Tout-terrain :
Piste :
Route :
Enduro
Cross
Trial
Quad
Vitesse
Endurance
Rallye-Routier
Tourisme
Officiel
autre : précisez : ...............................................................................................
Merci de régler votre adhésion par un chèque à l'ordre du Moto-Club du Pays d'Aix si vous ne l'avez pas déjà réglée sur
le site de la FFM lors de la prise de votre licence et de nous envoyer (papier ou email à [email protected]) une photo
d'identité haute résolution.