Inscription Ardèche Verte exclusivement

BULLETIN ENGAGEMENT ARDÈCHE VERTE
MERCREDI 14 JUIN 2017
VÉLO À ASSISTANCE ÉLECTRIQUE INTERDIT
Bulletin à envoyer à : L’Ardéchoise - 1 place des myrtilles - 07410 SAINT FELICIEN (association non assujetie à la TVA)
COORDONNEES
Madame
Nom :
BULLETIN D’ENGAGEMENT
A NE REMPLIR QUE
POUR UNE PARTICIPATION
A L’ARDECHE VERTE
DU MERCREDI 14 JUIN 2017 SEULE
Monsieur
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Prénom : ..............................................................................................................................................................................
Date de naissance :
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Adresse : ..............................................................................................................................................................................
LES TARIFS D’INSCRIPTION
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Pays :...................................................................................................
ĂƵƟŽŶƉŽƵƌůĞƚƌĂŶƐƉŽŶĚĞƵƌ ...................................................................................................................10 €
Ville : .......................................................................................................................................................................................
34 € avant le mardi 18 avril 2017 .................................................................................................... €
Tél. : ............................................................................ Port: ...........................................................................................
38 € avant le mardi 16 mai 2017 ..................................................................................................... €
Email (1) : ..............................................................................................................................................................................
42 € avant le vendredi 9 juin 2017 ................................................................................................. €
Nom de la personne à prévenir :............................................................................................................
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Téléphone : .......................................................................................................................................................................
Un casque de l’Ardéchoise .................................................................................................................. OFFERT
C.P. :
...............................................................
taille S/M (55 à 58 cm)
taille L/XL (58 à 62cm)
AFFILIATION
EQUIPEMENTS COMPLEMENTAIRES
Je suis licencié(e) dans le club (nom complet) :
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Je réserve un cuissard EKOÏ à 59 €
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Ville siège du club : .................................................................................................................................................
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N° de licence : ..............................................................................................................................................................
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DON
Ville siège de l’entreprise : .............................................................................................................................
PAIEMENT
Je paye :
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Montant du don :.................................................................................................................................................. €
par carte bancaire
TOTAL :
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Nom du porteur : ......................................................................................................................................................
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Fin de validité :
Cryptogramme :
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Date :
par chèques-vacances ou coupons-sport
par chèque à l’ordre de L’Ardéchoise
par virement bancaire
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Vous pouvez aussi vous inscrire en ligne sur www.ardechoise.com rubrique INSCRIPTION
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L’ARDÉCHOISE 63