Le financement du système de santé

Colloque international sur les politiques de santé
Hôtel Aurassi, Alger 18 & 19 janvier 2014
Le financement du système de santé
Par Ali CHAOUCHE
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Le financement du système de santé
Dès les premières années de l’indépendance, l’Algérie adopte une
politique de santé, qui donne la priorité à la prévention dont l’Etat
assure le financement.
Les soins curatifs relèvent :
- des caisses de sécurité sociale pour les assurés sociaux.
- des communes pour les démunis
- des usagers eux-mêmes.
Les décomptes de frais(facturation)sont adressés directement aux
débiteurs.
Aujourd’hui, le financement du système de santé est
principalement, par:
– L’Etat
– La Caisse Nationale des Assurances Sociales (CNAS)
– Les usagers.
assuré,
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Les modalités de financement
Le secteur public :
prédominant, les soins y sont quasiment gratuits,
une contribution financière symbolique depuis 1995 est
exigée des citoyens pour les consultations et les frais de
séjour en milieu hospitalier .
Les établissements publics de santé :
– Le budget de fonctionnement provient, essentiellement, de
deux sources :
• l’Etat ,dont la part représente 81% en 2013
• la sécurité sociale (CNAS) 16% pour la même année
Les rubriques des dépenses de personnel et de
médicaments représentent environ 80% de la dotation
budgétaire.
– Le budget d’équipement (investissements lourds) est
entièrement à la charge de l’Etat.
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Le secteur privé :
Secteur en rapide expansion ces dernières années.
En plus des structures légères, (cabinets médicaux, de
chirurgie dentaire, officines pharmaceutiques, …) beaucoup
de cliniques médicales et chirurgicales, de centres d’imagerie,
de centres d’hémodialyse … ont vu le jour. La réglementation
actuelle permet à tout investisseur de réaliser et d’exploiter un
établissement hospitalier.
Les soins y sont payants; les assurés sociaux et leurs ayants
droit bénéficient du remboursement par les organismes de
sécurité sociale, sur la base d’une tarification fixée en 1987
et qui n’a pas été actualisée, depuis.
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La gratuité des soins
• Historiquement, l’Etat, face à la demande d’une population,
en grande partie démunie, institue la gratuité des soins dans
les structures publiques de santé à partir de janvier 1974.
• Au fil des années, cette gratuité a, malheureusement, connu
une déviation de son noble objectif initial, notamment, par son
application indiscriminée, sa gestion et les gaspillages
observés.
• Conjuguée à la crise économique des années 1990, celle-ci a
conduit les pouvoirs publics à engager la révision des
modalités de financement du système de santé. C’est ainsi
que le concept de contractualisation a pris naissance à partir
de 1992.
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Pourquoi la contractualisation ?
L’institution de la gratuité des soins dans les structures publiques de santé :
décision politique majeure qui facilite l’accès aux soins et aux
médicaments, par la suppression de l’obstacle financier, disposition
bénéfique, en particulier pour les démunis.
Effets négatifs :
Dans les établissements publics de santé
• Disparition des supports de gestion et d'évaluation.
• Abandon de la comptabilité et de la facturation.
• Contribution financière de l'Etat et de la sécurité sociale aux budgets
de ces établissements fixée forfaitairement par la loi des finances.
Insatisfaction des différents partenaires :
• bailleurs de fonds (Etat, sécurité sociale)
• professionnels de la santé
• citoyens
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Historique et évolution du processus
Le législateur redéfinit le rôle de l’Etat par de nouvelles
dispositions dans les lois de finances depuis 1993 :
– la contribution des organismes de sécurité sociale au
budget des établissements publics de santé doit être mise
en œuvre sur la base de rapports contractuels liant la
sécurité sociale au Ministère de la Santé.
– les dépenses de prévention, de formation, de recherche
médicale et les soins prodigués aux démunis non
assurés sociaux sont à la charge du budget de l'Etat.
La concrétisation de ces dispositions, simples dans
l’énoncé, a été entamée en 1995 et a nécessité des travaux
préparatoires, longs et complexes; elle a rencontré une
certaine lenteur dans l’adoption des projets de textes
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réglementaires proposés.
Plusieurs conseils interministériels y ont été consacrés :
- le 21 mars 1995 : décide la création d’un comité interministériel
chargé de la contractualisation installé le 10 avril 1995
- 09 septembre 1997 : officialise la mise en œuvre d'un processus
d'expérimentation du système de gestion du dossier médicoadministratif du patient dans six (06) établissements hospitaliers
(pilotes)
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Les résultats de cette expérimentation sont confortés par une
expertise, confiée début 1998 au CENEAP, bureau d’études
national, qui remet son rapport final en juin 1999.
Cette expertise valide la démarche du comité interministériel, en
ce qui concerne :
- les supports d’information et d’évaluation à mettre en œuvre.
- la généralisation de la mise en place du « bureau des entrées »
dans l’ensemble des établissements hospitaliers.
- la sensibilisation et la formation des personnels.
- l’évaluation des activités des services hospitaliers.
- l’identification des avantages et inconvénients de différents
modes de facturation.
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Après publication du décret N° 01-12 du 21 janvier 2001 fixant les
modalités d’accès aux soins en faveur des démunis non assurés
sociaux, texte indispensable pour la poursuite du processus, le dossier
est relancé par la mise en place
d’un comité chargé de
l'élaboration des modalités de mise en œuvre de la
contractualisation des relations entre les établissements publics
de santé et les organismes de sécurité sociale , installé le 16 mars
2002.
Le comité remet un rapport d’étape le 31 décembre 2002 :
•
il propose la réalisation d’une simulation de la facturation basée sur le
coût moyen de la journée d’hospitalisation par type d’établissement
(CHU, EHS, hôpital général) et par groupes de spécialités
homogènes, dans 10 établissements de santé :
• il demande l’intégration de représentants du Ministère chargé de la
Solidarité au comité en vue d’accélérer l’identification des démunis.
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Ces propositions sont formalisées par :
• le lancement de l’opération de simulation de facturation, supervisée
par un comité de suivi et d’évaluation.
L’année 2004 connaitra :
• la généralisation de l’opération à l'ensemble des établissements
publics de santé, la mise en place des supports de gestion
standardisés et l’utilisation d’un logiciel informatique normalisé
• la mise en œuvre d'un programme de formation des personnels
impliqués.
• la publication du décret N° 04-104 du 1er avril 2004 fixant les
modalités de versement de la contribution des organismes de
sécurité sociale aux budgets des établissements publics de santé,
avec mise en application à compter du 1er janvier 2005.
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• Le processus entre, ainsi, dans une nouvelle phase de mise en
œuvre en 2005, par :
- la mise en application des dispositions du décret précité par
instruction interministérielle du 18 octobre 2005.
- la révision de la nomenclature des actes, réalisée
conformément au décret 05-257 du 20 juillet 2005.
- l’achèvement des travaux relatifs à l’actualisation de la
tarification des actes professionnels et les conclusions
soumises à l’arbitrage du gouvernement
Devant sa complexité et sa sensibilité, le dossier fait l’objet
d’un conseil de gouvernement le 21 octobre 2008 puis d’un
CIM le 13 Aout 2009.
Depuis, la réflexion et les travaux continuent sous l'égide des
ministres concernés.
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conclusion
Malgré les contraintes et les difficultés rencontrées, le processus mérite
d’être poursuivi, approfondi et mieux coordonné. Certains aspects doivent
faire l’objet d’une attention particulière :
• le partage des informations entre les différents partenaires.
• l’actualisation de la tarification des actes.
Pour les établissements publics de santé :
• l’amélioration de l’organisation et de la gestion.
• l’évaluation systématique des activités et des coûts.
• les contrats d’objectifs et de moyens (ou de performance).
La révision des modalités de financement du système de santé devra être,
nécessairement, adossée :
• aux avancées du processus de contractualisation.
• à l’institution des comptes nationaux de la santé.
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