(3135) Demande de permis de service de livraison d´alcool (2016/07)

Transcription

Demande de permis de service
de livraison d'alcool en vertu
de la Loi sur les permis d'alcool
Envoyer la formule dûment remplie par la poste au :
Service d'inscription et de délivrance des permis
Commission des alcools et des jeux de l'Ontario
90 AV SHEPPARD E BUREAU 200
TORONTO ON M2N 0A4
Téléphone : 416 326-8700 ou 1 800 522-2876 (sans frais en Ontario)
site Web : www.agco.on.ca
Ident. de la personne-ress.
No de permis
Ident. de l'organisme
Espèces
Mandat
Chèque visé
Lorsqu'il est nécessaire de fournir plus de détails, indiquer ces renseignements sur une feuille jointe en indiquant le
numéro de la question auxquels ils se rapportent.
Section 1 - Renseignements sur la demande
1.1 Numéro du permis (le cas échéant)
1.2
Nature de la demande
Nouveau permis 1.3
Nom proposé du service de livraison d'alcool (faisant affaire sous la raison sociale)
1.4 Adresse commerciale du service de livraison d'alcool
Numéro Nom de rue
Lot/Concession/Route rurale
Ville ou village
1.5
1.6
(
Cession de permis
Numéro de telephone
)
—
(
Code postal
Numéro de télécopieur
)
Genre de rue Orientation de la rue Bureau/Étage/App.
1.7
Adresse électronique
—
1.8 Adresse postale (si différente de celle indiquée à la case 1.4)
Numéro Nom de rue
Ville ou village
Code postal
Section 2 - Renseignements sur la personne-ressource (aux fins de traitement de la demande)
2.1Nom
Numéro Nom de rue
Ville ou village
2.2
2.3
(
Numéro de telephone
)
—
(
Code postal
Numéro de télécopieur
)
2.4
Adresse électronique
—
Section 3 - Renseignements sur l'auteur(e) de la demande
Cocher le genre d'entreprise de l'auteur(e) de la demande, soit 3.1, 3.2 ou 3.3, et remplir la partie pertinente.
3.1
Entreprise individuelle (exploitée par une seule personne) - Remplir la formule intitulée Renseignements personnels.
Nom de famille du ou de la propriétaire
Prénom du ou de la propriétaire
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3.2
Société en nom collectif
Dresser la liste de associés (particuliers ou personnes morales). S'il n'y a pas suffisamment d'espace, joindre une
feuille séparée. Si l'un(e) des associés est une personne morale, remplir la formule « Structure organisationnelle »
(formule 2071) ci-jointe. Pour le Nom de l'établissement, donner le nom du service de livraison d'alcool. Remplir une
formule Renseignements personnels pour chaque particulier.
Nom
3.3
Nom
Personne morale
3.3.1 Nom de la personne morale (selon les statuts constitutifs)
ontarienne
fédérale
Remarque : Les personnes morales constituées à l'extérieur
autre (préciser) ___________________ du Canada doivent fournir une preuve d'autorisation en vertu de
la Loi sur les personnes morales extraprovinciales de l'Ontario.
3.3.3 Date de constitution
jj
mm
aaaa
3.3.2 Genre de charte
3.3.4 Est-ce que des actions sont offertes au
public?
Oui
Non
3.3.5 Indiquer le nom de tous les dirigeants, administrateurs et actionnaires. Préciser le nombre d'actions avec droit de
vote qu'ils possèdent et le poste qu'ils occupent (s'il n'y a pas suffisamment de place, joindre une feuille séparée).
Il faut remplir une formule Renseignements personnels pour tous les dirigeants, administrateurs et actionnaires qui
détiennent plus de 10 % des actions avec droit de vote.
Nom
Poste occupé
3.3.6 Certains des actionnaires énumérés ci-dessus
(3.3.5) sont-ils des personnes morales possédant
plus de 10 % des actions avec droit de vote?
3.4 Qui gérera l'entreprise
titulaire du permis?
3.5
Auteur(e)
Associé(e)
% d'actions avec droit Administrateur
(trice)
de vote détenues
Oui / Non
Non (Dans l'affirmative, remplir la formule Structure
organisationnelle (formule 2071) et indiquer, pour le nom
Oui de l'établissement, le nom du service de livraison d'alcool).
Autre (indiquer le nom de la personne et remplir une formule Renseignements
personnels)
Nom(s)
Un fabricant, un importateur ou un représentant du secteur des boissons alcooliques détient-il des intérêts financiers ou autres
dans ce service de livraison d'acool?
Non
Oui (Indiquer le numéro du permis de fabricant et les détails pertinents)
3.5.1 Avez-vous l’intention de conclure une entente avec un fabricant en vue de livrer son alcool à des fins de bienfaisance?
Non
Oui (Indiquer le numéro du permis de fabricant et les détails pertinents)
Dans l’affirmative, indiquer la fin de bienfaisance visée par vous ou par votre organisme :
(a) Soulager la pauvreté
(b) Promouvoir l’éducation (c) Promouvoir la Religion
(d) Appuyer toute fin autre que celles indiquées à a), b) ou c) pouvant profiter à la collectivité.
3.6
Le permis sera-t il détenu, directement ou indirectement, par une épicerie* autorisée à vendre de la bière?
Non
Oui
* Le terme « épicerie », désigne tout magasin, de détail qui satisfait aux critères énonces dans le Règlement visant
les magasins du gouvernement pris en vertu de la Loi sur les alcools.
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Section 4 - Signature de l'auteur(e) (des auteurs) de la demande
Les personnes suivantes doivent signer la présente section :
L'auteur(e) de la demande dans le cas d'une entreprise individuelle.
TOUS les associés dans le cas d'une société en nom collectif.
Un(e) signataire autorisé(e) dans le cas d'une personne morale.
En signant la présente formule, je déclare (nous déclarons) que tous les renseignements qui y sont fournis sont véridiques et
exacts. (Écrire le nom en lettres moulées et signer clairement.)
4.1 Nom du (de la) signataire (lettres moulées) Signature
Date
Date
Date
Date
Date
Date
Date
Date
Date
Date
Section 5 - Consentement à la cession (section réservée aux demandes de cession)
5.1
Écrire en lettres moulées le nom du titulaire actuel (des titulaires actuels) du permis (propriétaire, tous les associés ou
personne morale)
5.2 La ou les personnes identifiées à la section
5.1 doivent signer la présente section
(signatures du ou des titulaires de permis) :
• L'auteur de la demande dans le cas d'une entreprise individuelle.
• TOUS les associés dans le cas d'une société en nom collectif.
• Un(e) signataire autorisé(e) dans le cas d'une personne morale.
Date
Date
Date
Avis
Les renseignements fournis dans la présente formule sont recueillis aux termes de la Loi sur les permis d'alcool, L.R.O. 1990, chap.
L.19, dans le but premier de déterminer l'admissibilité à un permis d'alcool. Ces renseignements peuvent également être divulgués en
vertu de la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée. Toute question au sujet de la collecte de renseignements doit
être adressée au chef ou à la chef du Service de délivrance des permis d'alcool et de circonstance, 90 AV SHEPPARD E, BUREAU 200,
TORONTO ON M2N 0A4. Téléphone : 416 326-8700 ou 1 800 522-2876 (interurbains sans frais en Ontario). Courriel : licensing@agco.
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