(3175) Change of Establishment Name / Changement de nom de l

Alcohol and Gaming
Commission of Ontario
Suite 200
90 Sheppard Avenue East,
Toronto, ON M2N 0A4
Commission des alcools
et des jeux de l’Ontario
Bureau 200
90, avenue Sheppard Est
Toronto (Ontario) M2N 0A4
Tel. (416) 326-8700
Toll free in Ontario: 1 800 522-2876
Fax: (416) 326-5555
Tél : 416 326-8700
Sans frais en Ontario : 1 800 522-2876
Téléc. : 416 326-5555
Change of Establishment
Name
Changement de nom de
l'établissement
Current Licence Information / Renseignements actuellement sur le permis
(Current name of licensed establishment) / (Nom actuel de l’établissement titulaire de permis)
(Address of facility) / (Adresse de l'établissement)
(Licence number) / (Numéro du permis)
Change(s) / Modification(s)
(Establishment to be known as) / (Nouveau nom de l’établissement)
Authorization (Current Licence Holder) / Autorisation (Titulaire actuel du permis)
If the current licence holder is a partnership, all partners must sign below. If a corporation, a person with signing authority
must sign below. / Si le titulaire du permis est une société en nom collectif, tous les associés doivent signer ci-dessous. S'il
s'agit d'une personne morale, un(e) signataire autorisé(e) doit s'acquitter de cette tâche.
Print name / Nom en lettres moulées
Signature
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Signature
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Print name / Nom en lettres moulées
Signature
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Note: Please include a cheque or money order payable to: The Minister of Finance in the amount of $80.00.
POSTDATED CHEQUES ARE NOT ACCEPTABLE.
To ensure that your request is processed as quickly as possible, we require this document with an original Signature.
Nota : Veuillez joindre un chèque ou un mandat, au montant de 80 $, à l'ordre du ministre des Finances.
LES CHÈQUES POSTDATÉS NE SERONT PAS ACCEPTÉS.
Pour que votre demande soit traitée le plus rapidement possible, le présent document doit avoir une signature originale.
3175B (06/05)
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