Dossier Enfant 2016

VILLE DE DRAGUIGNAN
Périscolaires - Mercredis - Vacances - Restauration – Garderie
L’ENFANT
FICHE SANITAIRE DE
LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
1-VACCINATIONS OBLIGATOIRES (Joindre les copies des vaccinations) :
Diphtérie, tétanos, poliomyélite ou ( DT polio ) Oui
Date du dernier rappel : ……/……/……..
Non
2- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :
L’enfant doit-il suivre un traitement médical pendant sa présence sur l’une de nos activités ? Oui
Non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (médicaments dans leurs
emballages d’origine avec la notice marquée au nom de l’enfant, date d’ouverture avec la signature du
parent).Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
Votre enfant présente t’il une Allergie :
Alimentaire
Oui
Non
Si oui laquelle ………………………………………………………………………………………………..…
Médicamenteuse
Oui
Non
Si oui laquelle...........................................................................................................................................................
Autres..……………………………………………………………………..……...................................................
Votre enfant est-il Asthmatique
Oui
Non
Médicaments, babyhaller, conduite à respecter....………………………………………………………………
TOUTE PRISE DE MEDICAMENTS ET TOUTE ALLERGIE NECESSITE LA MISE EN PLACE D’UN PAI
(Projet d’Accueil Individualisé).
(Vous devez donc informer la mairie lors d’une inscription cantine ou autre activité
ET informer le Directeur de l’école dès la rentrée scolaire)
Dans tous les cas d’allergie cadre à remplir par l’allergologue ou le pneumologue
 Type d’allergie :
Ingestion
Contact
Effet sur l’enfant …...............................................................................................
….............................................................................................................................
….............................................................................................................................
Mesures à prendre (médicaments, appel SAMU).................................................
….............................................................................................................................
….............................................................................................................................
Trousse d’urgence à fournir pour toute activité....................................................
….............................................................................................................................
Cachet et Signature du
Médecin
3 - INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Votre enfant est-il habilité par la M.D.P.H :
Oui
Non
Votre enfant bénéficie t-il d’une AVS (assistante de vie scolaire)
Oui
Non
Porte t-il des lunettes :
Oui
Non
Porte t-il des prothèses auditives :
Oui
Non
Porte t-il des prothèses ou appareil dentaire :
Oui
Non
INDIQUEZ CI-APRÈS : Autres recommandations médicales, comportementales hospitalisations etc…
nous permettant de mieux connaitre votre enfant :
4- AUTORISATIONS
J’autorise la prise de photos de mon enfant dans le cadre des activités :
Oui
Non
J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées (selon l’activité) :
Oui
Non
J’autorise le transport de mon enfant en véhicule de service et bus :
Oui
Non
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM..........................................................................PRÉNOM...............................................................................
ADRESSE.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
N°SECURITE SOCIALE : …./…../…../…../……../……/…../
6- RESPONSABILITE CIVILE INDIVIDUELLE ACCIDENT :
Compagnie : ……………………………………- Contrat N° :……………………………………………………
TÉL. DOMICILE : ............................................... BUREAU : ......................................
Je soussigné(e) , ......................................................................................................responsable légal de l’enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaires
par l'état de l'enfant.
Date :
Signature :
Guichet Familles : horaires d’ouvertures de 8 h 30 à 12 h 00 et de 13 h30 à 17 h 30 - Fermé le mardi matin au public
 04-94-60-20-24 Mail : [email protected]
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné (e) Mme, Mr …......................................................................………………………..…………….
responsable de l’enfant……………………………………………………....… □ autorise* □ n’autorise pas*
l’équipe d’animation et l’organisateur à utiliser l’image de mon enfant sur support photographique ou
informatique pour la présentation et l’illustration de nos activités.
Date et Signature du responsable légal
* cochez la case correspondant
AUTORISATION DE SORTIE
UNIQUEMENT POUR LES ELEVES D’ELEMENTAIRE
Je soussigné (e) : …………………………………………………………...……………………..
Responsable légal de l’enfant…………………………………………………….…………
Ecole et Classe : ………………………………………………………………………………..
□ Oui
Autorise mon enfant à partir seul de l’école après les TAP :
Périscolaire soir :
□ Oui
□ Non
□ Non
Des accueils de Loisirs pendant les Vacances :
□ Oui
□ Non
Date et Signature du responsable légal
Renseignements concernant l’enfant
Photo
NOM : ………………………………………...PRENOM : ………..…………………… Sexe : □ M □ F
Date de naissance : …………………..…..... Age : …………ans
Etablissement Scolaire : …………………………………..……………… Classe : ………………..………
Responsable légal de l’enfant
(cochez la ou les case(s) du ou des responsable(s) légal (aux) de l’enfant)
Situation Parentale :
□ Marié □ Séparé
□ Divorcé
□ Pacsé
□ Union Libre
□ Veuf(ve)
□ Célibataire
Qui à la garde de l’enfant : (copie du jugement statuant sur la garde) : □ Le père □ La mère □ Autre :
□ PERE □ TUTEUR
□ MERE □ TUTRICE
Nom et Prénom :
Nom et Prénom :
Adresse :.............................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Adresse :..............................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Code postal
Code postal
Ville
Ville
Tél Domicile
Tél Domicile
Tél Travail et nom employeur
............................................................................
............................................................................
Tél Travail et nom employeur
.............................................................................
...........................................................................
Tél Portable :
Tél Portable :
Adresse Mail :
…........................................................................
Adresse Mail :
…........................................................................
Numéro d’Allocataire CAF : …………………………………ou MSA N° :……………………………………
Personne (s) habilitée (s) à récupérer l’enfant :
Nom et Prénom
Date et Signature du responsable légal
Lien avec l'enfant
Téléphone