FICHE D`INSCRIPTION ECOLE DE FOOTBALL FEMININ

FICHE D’INSCRIPTION
ECOLE DE FOOTBALL FEMININ
1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom et prénom de la joueuse :........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ................................................................... ...........................................................................
Nom et prénom du responsable légal : .......................................................... .................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
Ville : ............................................................................. Code postal : ............................................................................
Tél. Domicile : ............................................Tél. portable du responsable légal : ............................................................
Mail : ................................................................................................................................................................................
2. RENSEIGNEMENTS JOUEUSE
Avez-vous déjà pratiqué le football ? ......................
Si oui, combien d’année(s) ? ..................................
Dans quel(s) club(s) ? .....................................................................................................................................................
Age de début de pratique du football : ...................
3. AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ........................................................................................................................... père, mère, tuteur légal
Demeurant (adresse) .......................................................................................................................................................
Code postal .................................................................. Ville ...........................................................................................
Autorise ma fille (nom, prénom) ......................................................................................................................................
Née le ............................................................................................................................................................ à participer
aux entraînements de l’Olympique de Marseille. En cas d’accident nécessitant une intervention tant médicale que
chirurgicale, avec ou sans anesthésie, y compris l’hospitalisation, j’autorise le responsable du rassemblement à faire
transporter ma fille à l’établissement hospitalier le plus proche pour y recevoir les soins ou subir toutes interventions
qui seraient reconnues nécessaires ou urgentes par un médecin.
N° de sécurité sociale des parents : ...............................................................................................................................
N° et nom de la Mutuelle : ...............................................................................................................................................
N° de téléphone en cas d’urgence : ................................................................................................................................
Fait à ............................................................
Le ................................................................
Signature du responsable légal