Annexe B - Formulaire de réclamation

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ANNEXE « B »
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DU RÈGLEMENT NEW YORK LIFE
NE COMPLÉTER CE FORMULAIRE QUE SI TOUTES LES CONDITIONS
SUIVANTES SONT RENCONTRÉES :
1.
Vous avez acheté une police d’assurance-vie de New York Life Insurance
Company au Québec après le 1er janvier 1979 et avant le ler mai 1994 selon
laquelle la participation aux dividendes prévoyait l’option d’autofinancement des
primes ou l’achat de bonification d’assurance libérée avec ces participations, et
telle police fut cédée à Canada Life Assurance Company le 1er avril 1994;;
2.
Vous n’avez pas signé une quittance en faveur de New York Life Insurance
Company ou Canada Life Assurance Company relativement aux questions
soulevées par le recours collectif; et,
3.
Vous désirez soumettre une réclamation pour compensation dans le contexte du
présent recours collectif.
NOTE : Veuillez noter que toutes les parties du Formulaire de réclamation doivent être
complétées afin d’être éligible à réclamer dans les Fonds de règlement. Ceci inclut la
partie 1 (Nom du réclamant et coordonnées); partie 2 (Documentation à l’appui); partie 3
(Déclaration). Afin d’être éligible à réclamer, le Formulaire de réclamation doit être reçu
par les Intimées avant 17h00 HNE le 8 février 2007. L’adresse des Intimées est fournie
à la fin du présent Formulaire de réclamation.
PARTIE 1 :
NOM DU RÉCLAMANT ET COORDONNÉES
Nom du réclamant :
Nom du parent ou gardien :
(Si le Formulaire de réclamation est complété au bénéfice d’un mineur ou d’une personne
incapable)
Adresse postale :
(Si vous changez d’adresse, veuillez aviser)
Nos de téléphone :
Bureau :
Résidence :
Télécopieur :
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Adresse de courriel :
Veuillez indiquer le numéro de police Canada Life pour toutes les polices achetées de
New York Life Insurance Company et pour lesquelles vous soumettez une réclamation.
Polices no. :
PARTIE 2 :
DOCUMENT À L’APPUI
Afin d’être éligible au règlement, vous devez fournir une copie de l’un ou l’autre de :
(1)
une illustration qui vous aurait été donnée, durant la période de proposition ou
durant le processus de vente de chaque police et avant que la police ne soit émise,
démontrant que vous aviez l’option de payer des primes, à partir de vos argents,
pendant un nombre limité d’années (les exemples de telles illustrations
apparaissent sur le site Web des Procureurs du Groupe), ou
(2)
un document écrit qui vous aurait été remis durant la période de proposition ou
durant le processus de vente de chaque police et avant que chaque police ne soit
émise, ledit document portant l’entête et/ou le logo de New York Life et stipulant
expressément qu’aucune prime ne serait payable après un certain nombre
d’années.
J’ai fourni le document requis.
PARTIE 3 :
DÉCLARATION
Afin d’être éligible au règlement, vous devez signer la présente déclaration qui doit être
assermentée devant un Commissaire à l’assermentation.
Je déclare solennellement que :
(a)
Lorsque j’ai acheté ma police de New York Life Insurance Company, j’ai été
avisé que je n’aurais à payer des primes que pour un nombre limité d’années
apparaissant à l’illustration ci-jointe ou décrit dans le document écrit ci-joint;
(b)
Je ne savais pas ou je n’ai pas compris que le nombre d’années pendant lesquelles
je payais des primes pourraient fluctuer;
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(c)
Je n’ai pas signé de quittance en faveur de New York Life Insurance Company ou
Canada Life Assurance Company relativement aux questions en litige soulevées
dans le recours collectif;
(d)
J’ai payé toutes les primes requises devant être payées à partir de mes propres
argents, indépendamment des valeurs accumulées dans la police; j’ai payé ces
primes lorsque dues jusqu’à la date prévue sur l’illustration d’autofinancement
des primes ou du document provenant de New York Life Insurance Company;
(e)
Je n’ai jamais fait de changements à ma police qui pourraient la rendre non
éligible à l’autofinancement des primes1.
Déclaré solennellement devant moi ce
Signature du membre
jour de
200 .
Commissaire à l’assermentation
Nom et adresse du Commissaire à
l’assermentation
No de téléphone :
Cette déclaration solennelle peut être faite devant un avocat, notaire, prêtre, ou officier
municipal ou toute autre personne autorisée à cette fin par la loi.
1
Quelques-uns des gestes que vous auriez pu poser susceptibles de rendre la police non éligible à
l’autofinancement des primes incluent entre autres : (1) ne pas payer les primes lorsque dues, (2) changer
votre option de dividendes, (3) faire un emprunt à partir des valeurs accumulées, ou (4) ne pas rembourser
l’intérêt sur le prêt lorsque dû.
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Lorsque le Formulaire de réclamation est complété, veuillez le poster à :
Canada Life Assurance Company
(Règlement New York Life)
1901, rue Scarth
Régina, Saskatchewan S4P 4L4
Téléphone (sans frais):
1-888-252-1847
LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DOIT ÊTRE REÇU AVANT 17H00 HNE LE
8 FÉVRIER 2007.