Centre hospitalier de St. Mary St. Mary`s Hospital Center

Centre hospitalier de St. Mary
St. Mary’s Hospital Center
3830, avenue Lacombe, Montréal (Québec) H3T 1M5
Commissaire locale aux plaintes
et à la qualité des services
Formulaire de plainte, demande d’assistance,
demande de consultation, demande d’intervention
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Département / unité :
Plainte :
Assistance : Objet :
Consultation : Intervention : Nom :
IDENTIFICATION DE L’USAGER
Adresse :
Tél. résidence :
Tél. travail :
Nom :
o
N dossier médical :
o
N de chambre :
(s’il y a lieu)
AUTEUR DE LA PLAINTE
Adresse :
Tél. résidence :
Tél. travail :
Lien avec l’usager :
(s’il y a lieu)
EXPOSÉ DES FAITS
Suite au verso EXPOSÉ DES FAITS (suite)
RÉSULTATS ATTENDUS
___________________________________
Signature
__________________________
Date