FORMULAIRE DE DEMANDE DE DOSSIER D`INSCRIPTION

FORMULAIRE DE DEMANDE DE DOSSIER D’INSCRIPTION
Important : Imprimé à n’utiliser que si vous ne pouvez pas vous préinscrire en ligne.
Je soussigné (e),
 Madame
 Monsieur
Nom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de jeune fille (femme mariées) :
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………….Ville :…………………………………………………………………………………………….
Téléphone :  Domicile : ……………………………………Mobile :…………………………………………………………
Adresse mail :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………
Pays de naissance :……………………………………………………………………………………………………………………………
Etes vous reconnu travailleur handicapé (RQTH) :
 OUI
NON
Demande l’envoi, à l’adresse indiquée ci-dessus, d’un dossier d’inscription pré-rempli :
 au concours
 à l’examen professionnel
De
Intitulé :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je joins à ma demande une enveloppe format A4 libellée à mes nom et adresse, affranchie au tarif en
vigueur pour les plis de plus de 50 gr.
Fait à :………………………………………………..Le………………………………………….
Toutes les informations demandées doivent être renseignées obligatoirement. Ces renseignements
nous permettront de pré-*saisir votre dossier afin de vous le faire parvenir.
Formulaire et enveloppe timbrée à retourner dans les délais impartis (période de retrait des dossiers,
le cachet de la poste faisant foi) à :
Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de l’Aude
Maison des collectivités - 85 avenue Claude Bernard – CS 60050 - 11890 CARCASSONNE CEDEX
Tél : 04.68.77.79.79 / Site internet :www.cdg11.fr