docprocédure de retrait du diplôme - Ecole doctorale des sciences
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procédure de retrait du diplôme - Ecole doctorale des sciences
ÉCOLE DOCTORALE SCIENCES EXACTES ET LEURS APPLICATIONS ED 211 FORMULAIRE DE RETRAIT DE DIPLÔME de DOCTORAT VOTRE IDENTITÉ : NOM : …………………………………………………………………………. Prénom(s) : …….………………………………………………….. Date de naissance : ……………………………………………………… Pays : …………………………..……………………………………... Tél. : ………………………………………………………………………….…. Email : ...…………………………………………………………..…. Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. RETIRER VOTRE DIPLÔME : JE SOLLICITE LE RETRAIT DE MON DIPLOME DE DOCTEUR OBTENU LE : .……………./………….……/….……..…. JE SOUHAITE RECEVOIR MON DIPLOME PAR COURRIER A L’ADRESSE SUIVANTE EN FRANCE : Je joins à ce formulaire : une enveloppe cartonnée A4 libellée à mon nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur pour un envoi en recommandé avec accusé de réception + copie d’une pièce d’identité. Adresse : …………………………………………….............…………………………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. JE SOUHAITE RECEVOIR MON DIPLOME A L’ETRANGER : Je joins à ce formulaire : la copie d’une pièce d’identité, une enveloppe cartonnée A4 affranchie au tarif en vigueur pour un envoi en recommandé avec accusé de réception et libellée à l’adresse suivante : Ministère des Affaires Etrangères Service de la valise diplomatique - Pour l’Ambassade de FRANCE à ….……. (Ville + PAYS) 128 bis, Rue de l’Université 75351 PARIS 07 SP JE DONNE PROCURATION A : NOM : …………………………………………………………………… Prénom :………………………………………………………… La personne mandatée ci-dessus devra se présenter aux heures d’ouverture de l’école doctorale munie de ce formulaire complété et signé, de sa pièce d’identité et de la copie de la pièce d’identité du docteur. Date, ………………………………… et Signature du titulaire du diplôme (obligatoire), UNIVERSITE DE PAU ET DES PAYS DE L’ADOUR Ecole Doctorale Sciences Exactes et leurs Applications (ED 211) – BP 1155 - 64013 PAU Cedex, FRANCE Tél. : +33 (0)5 59 40 74 11 – Tél : +33 (0)5 59 40 74 45 – Site web : http://ed-sea.univ-pau.fr/live/ Courriel : [email protected]
