prefecture du nord - Ville de Dunkerque

PREFECTURE DU NORD
Cadre réservé à l’administration
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION
ET DES LIBERTES PUBLIQUES
N° :
BUREAU DE LA CIRCULATION
Date :
DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL
J’ai l’honneur de solliciter la délivrance d’un permis de conduire international pour la circulation
temporaire dans un Etat n’appartenant ni à l’Union européenne ni à l’Espace économique européen.
INFORMATIONS RELATIVES A L’ÉTAT CIVIL ET AU DOMICILE DU DEMANDEUR
Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)
NOM : (2) (3)
(nom de naissance)
NOM D’ÉPOUX :
(s’il y a lieu)
PRÉNOM(S) :
J
M
A
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
PROFESSION :
DOMICILE : (3)
CODE POSTAL :
COMMUNE :
INFORMATIONS RELATIVES AU PERMIS DE CONDUIRE DU DEMANDEUR
Permis délivré par le (Sous) Préfet de :
Le (date) :
Valable pour les catégories :
A1 - A - B1 - B - C - D - E(B) - E(C) - E(D) (1)
A
, le
SIGNATURE
PIECES A JOINDRE
Î Pour vous permettre de recevoir plus rapidement à votre domicile le permis de conduire international, une enveloppe
« Distingo suivi 50 » (enveloppe 162x229 pré-timbrée, distribuée par La Poste dans la boîte aux lettres du destinataire
sans remise contre signature), libellée à vos nom et adresse. Si cette enveloppe n’est pas jointe, le permis sera expédié
à la mairie du domicile déclaré sur votre demande.
Î 2 photographies d’identité récentes (de face, sans coiffe)
Î la photocopie lisible du permis de conduire national (recto-verso)
Î en cas de prorogation, le permis de conduire international périmé
(1) Rayer les mentions inutiles
(2) En caractères d’imprimerie
(3) Tout permis de conduire obtenu irrégulièrement ou frauduleusement sera immédiatement retiré, sans préjudice des
poursuites pénales encourues aux termes des articles L.433-19 et L.441-6 et suivants du code pénal.
Adresse des Bureaux : 5, rue Gustave Delory - LILLE
Guichets ouverts du LUNDI au VENDREDI
de 8 h 30 à 11 h 30 et de 13 h 30 à 16 h 30
: 03.20.30.57.50/59.59 - Télécopie : 03.20.30.58.83
Internet : www.nord.pref.gouv.fr