Fiche de suivie des opérations

Inscription administrative 2015-2016
Procédure de remboursement
NOM : ______________________________________ Prénom : _____________________________
N°Etudiant : ____________________ Année d’études : ____________________________________
N°Tel Mobile : __________________ Adresse mail : ______________________________________
Demande remboursement frais Scolarité payés : ____________€ dont cotisation Sécu : _________€
Motif :  Boursier du CROUS sur critères sociaux (*)
 Annulation d’inscription (une somme de 200 € reste acquise à l’établissement) (**)
 Autre cas éventuel (**) : _______________________________________________________
Date demande : _____/______/______
Signature : _________________________________
(*) Joindre obligatoirement : 2 photocopies recto-verso de l’attribution définitive de bourse du CROUS
(ou de l’aide annuelle d’urgence du CROUS) + un RIB
(**) Demande sur courrier simple + un RIB + justificatif éventuel
Etape 1 : Accord du responsable

 Demande non recevable au motif : ________________________________________________
 Demande recevable
Montant total encaissé : ____________€
 dont Frais de scolarité encaissés : ____________€  Retenue 200 €
 dont Cotisation Sécu : _________€  sans Cotisation Sécu
 car via URSSAF
 Sans Objet
Net à rembourser : ________________€
Etape 2 : Suivi traitement en scolarité
Visa du responsable de la Scolarité
Date : ……./……/ 20…..
2.1 - Situation initiale Scolarix
o Date de l’enregistrement du paiement : _____/______/______
o
o
Statut :  Boursier en attente Non Boursier
Affiliation Régime étudiant de Sécu :  Ayant droit autonome  Payant  Boursier
2.2 – Enregistrement du fournisseur dans Annuaire :
o  Fait
o  Actualisation du RIB nécessaire :  Oui /  Non
2.3 – Mise à jour des champs Scolarix / Situation finale :
o Date de la mise à jour : _____/______/______
o Statut :  Boursier  Autre motif d’exonération
o Affiliation Régime étudiant de Sécu :  Ayant droit autonome  Payant  Boursier
2.4 – Edition du mouvement et de l’état
2.5 – Transmission compta  Oui
 Oui Exercice : 201__
N° du bordereau : ________
Date : ____/____/_____
Etape 3 : Suivi du traitement à l’agence comptable
3.2 – Mode de paiement :  CB  Mandat cash  ___ Chèque(s) Remarque : _______________
Nom Banque : _______________________________________
_______________
3.3 – Montant à rembourser : _____________€
Date de mise en paiement : _____/______/______
3.4 – Transmission copie du présent formulaire pour classement dossier Scolarité  Oui
Signature agence comptable : _______________________