Remboursement SECU étudiant - Faculté des Sciences Sociales

Etudiants :
demande de remboursement
de la cotisation d’assurance maladie
Nom et
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Etablissement
d’inscription : ……………………………………………………………………………………….
Diplôme préparé : …………………………………………………
N° d’étudiant : ……………………………… N° de Sécurité sociale
Centre Payeur:
………………………………….
Mutuelle régionale
Motif de la demande
Boursier (pour l’année ........./..........)
Ayant droit (des parents, du conjoint ou autre)
Transfert (cotisation payée dans un autre établissement)
Salarié(e) (si contrat de travail CDD ou CDI couvrant la période universitaire du 1er octobre au 30 septembre)
Annulation d’inscription (si cet arrêt intervient avant votre 20e anniversaire)
Rque: la cotisation des étudiants qui, au moment de leur inscription, avaient la qualité de boursiers, d'assurés ou d'ayants droit d'assurés du régime général, d'un régime spécial ou du
régime agricole des assurances sociales, et qui viennent ultérieurement à perdre cette qualité, est exigible dans les trente jours suivant la date où ils l'ont perdue, sous peine de déchéance
du droit aux prestations prévu par la présente section (art. R381-17 du Code de la Sécurité sociale)
Pièces justificatives
Joindre obligatoirement à votre demande :
?
un RIB à vos nom et prénom
?
le récépissé de paiement des droits d’inscription
?
le justificatif correspondant à votre situation
Boursier
Ayant droit
Transfert
Salarié(e)
Annulation
copie de votre avis définitif de bourse pour l’année concernée
copie de la carte d’assuré social où vous apparaissez
copie des deux récépissés de paiement
copie de votre contrat de travail ou décision de radiation de la CPAM ou attestation
de la section locale universitaire précisant le motif “salarié” ou de vos 12 bulletins
de salaire précisant la période et le nombre d’heures travaillées (pour une durée de
60 h de travail par mois minimum ou au moins 120 h de travail salarié par
trimestre).
copie de la carte d’assuré social où vous apparaissez
Date et signature de l’étudiant,
Réservé à l’Urssaf
Dossier suivi par:
Remboursement
………………………………………………………………….
oui
le …………………………
non
Motif :……………………………………………………………………………………………………………
Article L 243-6, alinéa 1 du Code de la Sécurité sociale : “la demande de remboursement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales indûment versées se prescrit par trois ans, à compter
de la date à laquelle lesdites cotisations ont été acquittées.
Urssaf du Bas-Rhin- 16 rue Contades - 67307 Schiltigheim Cedex
Tél. : 0 820 395 670 - Fax : 03 88 18 52 74- www.contact.urssaf.fr