l`am¨ricaine, compagnie d`assurance

L'AM¨RICAINE, COMPAGNIE D'ASSURANCE-VIE ET REVENU
AMERICAN INCOME LIFE INSURANCE COMPANY
WACO, TEXAS
COMPAGNIE PAR ACTIONS ¢ FONDS DE R¨SERVE
A LEGAL RESERVE STOCK COMPANY
ASSURANCE-ACCIDENTS SEULEMENT
ACCIDENT ONLY COVERAGE
FORMULAIRE N{ A71014
FORM NO. A71014
R¨SUM¨ PRESCRIT DES GARANTIES
REQUIRED OUTLINE OF COVERAGE
1. Lisez votre police attentivement. Le prÈsent rÈsumÈ des garanties dÈcrit succinctement certaines caractÈristiques
importantes de votre police. Il ne constitue pas un contrat d'assurance, et seules les dispositions rÈelles de la police
vaudront. La police elle-mÊme dÈcrit en dÈtail vos droits et vos obligations et ceux de votre assureur. Il importe donc de
LIRE VOTRE POLICE ATTENTIVEMENT.
Read your Policy Carefully. This outline of coverage provides a very brief description of some of the important features of
your policy. This is not the insurance contract and only the actual policy provisions will control. The policy itself sets forth, in
detail, the rights and obligations of both you and your insurance company. It is, therefore, important that you READ YOUR
POLICY CAREFULLY.
2. La prÈsente assurance-accidents seulement vise  vous offrir des garanties relatives  un dÈcÉs,  une mutilation ou  des
soins hospitaliers, s'ils rÈsultent d'un accident couvert seulement. Les prestations visÈes par les garanties sont dÈcrites au
paragraphe 3, mais sous rÈserve des limitations que peut renfermer le paragraphe 4.
Accident only coverage is designed to provide you with coverage for death, dismemberment, or hospital care resulting from
a covered accident only. Coverage is provided for the benefits outlined in Paragraph 3. The benefits described in
Paragraph 3 may be limited by Paragraph 4.
3. Prestations. Nous verserons les prestations dÈcrites ci-dessous pour une perte rÈsultant d'une blessure accidentelle que
vous subissez tandis que la police est en vigueur.
Benefits. We will pay the benefits listed below for loss resulting from an accidental injury you receive while this policy is in
force.
A. Garantie relative  l'hospitalisation. Nous verserons une indemnitÈ quotidienne de 300 $ pour chaque jour que dure votre
hospitalisation, jusqu'Â concurrence de 365 jours d'hospitalisation pour un mÊme accident.
Hospital Benefit. We will pay $300 per day for each day you are confined in a hospital. We will pay for up to 365 days of
confinement for any one accident.
B. Garantie relative aux soins intensifs. La garantie relative  l'hospitalisation sera doublÈe pour chaque jour de votre sÈjour
 l'unitÈ des soins intensifs, jusqu' concurrence de 14 jours pour un mÊme accident.
Intensive Care Benefit. The Hospital Benefit will be doubled for each day you are confined in an Intensive Care Unit for
up to 14 days for any one accident.
C. Garantie relative aux soins d'urgence en cas d'accident. Nous paierons les frais du traitement reÇu  l'hÖpital,  titre de
patient ambulatoire, au cours des 72 heures suivant une blessure, jusqu'Â concurrence de 150 $. Cette garantie ne sera
pas versÈe si vous recevez d'autres prestations aux termes de la police.
Emergency Accident Benefit. We will pay for treatment in a hospital as an outpatient within 72 hours of an injury not to
exceed $150. This benefit will not be paid if you receive any other benefits under this policy.
D. Garantie en cas de dÈcÉs et de mutilation par accident. Nous verserons les montants indiquÈs ci-dessous dans le cas
d'une perte survenant au cours des 90 jours suivant l'accident. Cette prestation sera diminuÈe de toute autre prestation
versÈe aux termes de la police ou elle en tiendra lieu.
Accidental Death and Dismemberment Benefit. We will pay the amounts listed below for loss which occurs within 90
days of the accident. This benefit is in lieu of, or will be reduced by other benefits paid under this policy.
Adulte assurÈ
Perte de vie, perte des deux pieds ou des deux mains, perte
de la vue des deux yeux ou perte d'une main et d'un pied
for loss of life, loss of both feet or both hands, loss of sight
of both eyes, or loss of one hand and one foot
Perte de la vue d'un oeil, perte d'un pied ou d'une main
for loss of sight of one eye, loss of one foot or one hand
AG-1635 PQ TRIPLE
Order B for 3 units
Enfant  charge
Adult Insured
Dependent Child
30 000 $
6 000 $
$30,000
15 000 $
$15,000
$6,000
3 000 $
$3,000
QB635O
Les prestations seront doublÈes si la blessure est subie  titre de conducteur ou de passager d'une automobile. Les
prestations seront multipliÈes par cinq si la blessure est subie à titre de passager payant  bord d'un transport public
licenciÈ.
Benefits are doubled if the injury resulted from driving or riding as a passenger in an automobile. Benefits are multiplied
by 5 if the injury resulted while riding as a fare paying passenger in a licensed common carrier.
4. Exclusions, limitations et rÈductions de la garantie. Aucune prestation n'est versÈe aux termes de la police pour les pertes
qui rÈsultent des circonstances suivantes ou auxquelles ces circonstances ont contribuÈ.
Exclusions, Limitations and Reductions. This policy does not pay for loss caused or contributed to by:
A. un suicide ou toute tentative de suicide ou encore toute blessure qu'une personne s'inflige intentionnellement;
suicide or any attempt thereat, or intentionally self inflicted injury.
B. une guerre ou tout acte de guerre, dÈclarÈe ou non, ou le service dans les forces armÉes de tout pays;
war or any act of war, whether declared or not, or service in the armed forces for any country.
C. une locomotion aÈrienne, sauf  titre de passager payant d'un vol rÈgulier d'une ligne aÈrienne commerciale;
air travel, other than as a fare paying passenger on a regularly scheduled commercial airline.
D. une hernie; hernia.
E. les concours de vitesse, la chute libre, le parachutisme, le vol libre, la plongÈe en apnÈe, la plongÈe en scaphandre
autonome; racing contests, sky diving, parachute jumping, hang gliding, skin or scuba diving;
F. l'usage de drogues, de narcotiques ou d'hallucinogÉnes; use of drugs, narcotics or hallucinogens.
G. une maladie, une affection, une maladie mentale, un traitement mÈdical ou une chirurgie;
sickness, illness, disease, mental illness, medical treatment or surgery.
H. la perpÈtration ou la tentative de perpÈtration d'un acte criminel ou de voies de fait;
committing or attempting to commit a felony or assault.
5. Renouvellement. La police comporte une garantie de renouvellement jusqu'au 70ç anniversaire de l'assurÈ. La compagnie
se rÈserve le droit de modifier le barÉme des taux de prime pour une catÈgorie de risques aux termes de la police, pour une
province.
Renewability. This policy is guaranteed renewable to Age 70 of the Insured. The Company reserves the right to change
applicable table of premium rates under this policy on a class basis by Province.
6. Primes.
Premiums.
PÈriodicitÈ
Mode
Annuelle
Annual
Prime initiale
Initial Premium
Prime de renouvellement
Renewal Premium
Les primes sont sujettes  des changements. Vous bÈnÈficiez d'un dÈlai de grÃce de 31 jours pour tout versement de prime
aprÉs la premiÉre.
Premiums are subject to change. You have a 31 day grace period for each premium payment after the first premium.
7. Avenant facultatif
Optional Rider
La police peut Être assortie de l'avenant suivant. Si vous l'indiquez dans l'espace prÈvu ci-aprÉs, vous demandez que
l'avenant soit joint  votre police au moment de l'Ètablissement.
The following rider is available with the policy. If checked, you requested it be attached to your policy at time of issue.
Si vous soouscrivez les garanties prÈvues par cet avenant, indiquez-le dans l'espace prÈvu ci-dessous.
Check if Rider Purchased
BM-000 - Avenant prÈvoyant une indemnitÈ de rÈtablissement
BM-000 - Recuperation Benefit Rider
Cet avenant prÈvoit des garanties dans le cas d'une invaliditÈ totale rÈsultant d'une blessure pour laquelle des prestations
sont versÈes aux termes de la garantie relative  l'hospitalisation. Les prestations dÈbutent le premier jour suivant votre
sortie de l'hÖpital et se poursuivent tant que dure votre invaliditÈ, jusqu'Â concurrence de six mois pour des blessures
rÈsultant d'un mÊme accident.
Provides benefits for total disability as the result of an injury for which benefits are paid under the Hospital Confinement
Benefit. Benefits start the first day after your hospital release and continue as long as you are disabled, but not to exceed 6
months for injuries resulting from one accident.
IndemnitÈ Mensuelle de RÈtablissement __________ $
$
Monthly Recuperation Benefit Amount
AG-1635 PQ TRIPLE
PB635O