Afficha ge Tracts Pages Jaunes Internet Ami(e)

AIKIDO
CHAPONOST
DEMANDE D'ADHESION Saison 2011/2012
Inscription Adhérent n°1
N° Licence :
NOM :
………………………………………
Prénom :
Né(e) le :
………………………
Profession : ……………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………...……..
à : ……….……….
……………………………………………
C. Postale : ………………………………………
Ville :
……………………………………………
Téléphone : ………………………………………
E-Mail :
……………………………………………
Comment avez-vous connu notre club :
Afficha
ge
Tracts
Pages
Jaunes
Internet
Inscription Adhérent n°2
Ami(e)s/Famill
es
Forum des
Associations
N° Licence :
NOM :
………………………………………
Prénom :
Né(e) le :
………………………
Profession : ……………………………………………
à : ……….……….
Téléphone : ………………………………………
E-Mail :
Inscription Adhérent n°3
……………………………………………
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N° Licence :
NOM :
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Prénom :
Né(e) le :
………………………
Profession : ……………………………………………
à : ……….……….
Téléphone : ………………………………………
E-Mail :
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IMPORTANT : La licence ne se substitue pas à la couverture individuelle de l’adhérent (sécurité sociale et mutuelle
complémentaire) obligatoire au moment de l’inscription.
Pour les adhérents mineurs, Autorisation obligatoire du représentant légal :
Je soussigné(e) ………………………………….. autorise mon enfant à pratiquer l'Aïkido au sein de l'association
Aïkido Chaponost et autorise ses dirigeants à prendre les dispositions nécessaires en cas d'accident.
En signant, l'adhérent(e) reconnait avoir été informé(e) sur les dispositions à prendre en cas d'accident survenu au cours
de sa pratique de l'Aïkido au sein de l'association Aïkido Chaponost.
Date (obligatoire) :
Signature de l'adhérent (ou de son représentant légal) :
AIKIDO
CHAPONOST
Tarif au 1er Septembre 2011
Cours Adulte – Mardi (20h-21h30) et Vendredi (20h-21h30)
Règlement Annuel
Règlement Trimestriel
Adulte
……. x 240€
=
……. x 100€
=
Etudiant
……. x 180€
=
……. x 70€
=
Adolescent (-18ans)
……. x 180€
=
……. x 70€
=
Réduction demandeurs d'emploi
(sur une inscription Adulte)
-
-30 €
-30 €
-
Cours Enfants – Mardi 6-9ans (18h00-19h00) / 10-14ans (19h00-20h00)
Enfant
……. x 135€
=
……. x 60€
=
Licences (obligatoires)
……. x 35€
=
……. x 35€
=
Par Adhérent (Adulte / Ado / Etudiant / Enfant)
Réduction pour 2e inscription
(même famille / même adresse)
-20 €
-
Réduction pour 3e inscription
(même famille / même adresse)
-30 €
-
Montant Total Cotisation
Règlement par chèques
Règlement en espèces
Le règlement total par chèque peut se faire en 3 fois maxi.
Les chèques seront déposés à la banque le 1er de chaque mois, échelonnés sur 3 mois, dans le 1er Trimestre.
Montant chèque n°1 :
Date d'encaissement :
Montant chèque n°2 :
Date d'encaissement :
Montant chèque n°3 :
Date d'encaissement :