2014-2015 Youth For Understanding USA Assistance voyages

Transcription

2014-2015
Youth For Understanding USA
Assistance voyages internationaux
Programme d’assurance maladie - Liste de
prestations
Programme d’assurance responsabilité civile Liste de prestations
Couvert par :
Nationwide Mutual Insurance Company
Numéro de police NWT201207
Administré par :
CHP (Plans de santé consolidés)
Une compagnie Berkshire Hathaway
TABLE DES MATIÈRES
Version 1.2
Numéros de contact .................................................................................................................................... 3
Assistance voyages internationaux (Europ Assistance USA) ....................................................................... 3
Procédures de réclamations de prise en charge des frais médicaux (Nationwide/CHP) ........................... 4
Questions fréquentes ..................................................................................................................... 5
Liste des couvertures par assurance ........................................................................................................... 5
Description des prestations ........................................................................................................................ 6
Définitions de plans ..................................................................................................................................... 2
Exclusions et restrictions ........................................................................................................................... 15
Dispositions du plan .................................................................................................................................. 19
Déclaration de confidentialité de Nationwide .......................................................................................... 21
Assurance responsabilité civile personnelle (Generali Versicherungen) .................................................. 22
Exclusions et restrictions .............................................................................................................. 23
Procédure de réclamations pour indemnisation ......................................................................... 24
2014-2015 Youth For Understanding USA
Assistance voyages internationaux / Assurance maladie / Assurance responsabilité civile V. 1.2
2
NUMÉROS DE CONTACT
EN CAS D'ASSISTANCE MÉDICALE ET DE VOYAGE D'URGENCE 24 HEURES SUR 24
Europ Assistance USA
1-877-496-1175 (sans frais)
1-240-330-1530 (à frais virés)
E-mail : [email protected]
7 jours sur 7/ 24 heures par jour
RÉCLAMATIONS DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS MÉDICAUX
Consolidated Health Plans
au nom de Nationwide Mutual Insurance Company et des compagnies affiliées
2077 Avenue Roosevelt
Springfield, MA 01104
Téléphone: (800) 633-7867
www.consolidatedhealthplan.com
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PERSONNELLE
Numéro de police Generali Versicherungen 615FKH11920717
Vous trouverez la procédure relative aux réclamations de responsabilité à partir de la page 21 de cette
brochure.
SERVICES D’ASSISTANCE VOYAGE :
Ce programme comprend les services suivants qui sont à votre disposition pendant votre voyage couvert
par assurance :















Évacuation médicale
Services de changement de réservation
Rapatriement médicalement nécessaire
Rapatriement de dépouille mortelle
Transfert médical ou transfert juridique
Assistance d’admission à l'hôpital
Service de traduction
récupération des bagages perdus
Assistance pour documents égarés
Information médicale mondiale
Information Passeport / visas
Avance de fonds d'urgence
Médicaments prescrits / Remplacement de lunettes
Transfert juridique/cautionnement
Services de l’ambassade et services consulaires
REMARQUE : Tous les frais engagés pour les services rendus en dehors d'un voyage couvert par assurance sont à
votre charge. Ces services sont fournis par un organisme indépendant et non par Nationwide Mutual Insurance
Company ou ses compagnies affiliées. Il peut y avoir des moments où les circonstances indépendantes de la
volonté de la compagnie d'assistance entravent ses efforts pour fournir des services d'assistance voyage.
Cependant, elle fait tous les efforts raisonnables pour fournir des services d'assistance voyage et pour vous aider à
résoudre votre situation d'urgence.
3
PROCÉDURES DE RÉCLAMATIONS DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS MÉDICAUX
(NATIONWIDE/CHP)
Comment vous servir de votre plan de santé avant de consulter un prestataire (médecin, hôpital, pharmacie ou
spécialiste) :
Étape 1 : Comprendre votre régime peut vous permettre d’éviter des dépenses imprévues.
Étape 2 : Assurez-vous de présenter votre carte d'assurance-maladie Nationwide lors de la consultation d’un
prestataire de soins de santé.
Étape 3 : Déterminez si le prestataire de soins de santé PHCS (Private Healthcare Systems) fait partie du réseau InNetwork Provider. Vous pouvez trouver des prestataires In-Network Provider en ligne au www.phcs.com ou en
appelant le 1-800-922-4362. Le PHCS est la plus grande organisation exclusive privilégiée des prestataires (PPO) du
pays et compte environ 370 000 prestataires et plus de 3 500 cliniques.
Étape 4 : Si vous être soigné par un prestataire PHCS, il soumettra votre réclamation à Nationwide. Si vous avez
besoin de soins dentaires d'urgence, demandez à votre prestataire de soins dentaires de présenter votre
réclamation à Nationwide. Une couverture dentaire par assurance restreinte est incluse dans votre assurance
médicale et n'est pas un plan autonome. Si vous êtes soigné par un prestataire qui est hors du réseau, demandez
comment votre réclamation sera déposée par le prestataire de soins de santé. Il peut exiger le paiement
immédiatement. S’il ne dépose pas la réclamation directement auprès de Nationwide, vous devez la déposer à
Nationwide immédiatement en présentant une facture détaillée après le traitement. Votre nom, numéro
d'identification et Youth For Understanding USA doivent être inscrits clairement sur toutes les factures médicales.
Conservez toujours des copies pour vos dossiers.
Bien vouloir envoyer toutes les réclamations et factures pour remboursement à : CHP Claims Department, 2077
Avenue Roosevelt, Springfield, MA 01104 USA. Fax: 1-413-733-4612
Étape 5 : Le CHP enverra le paiement au prestataire de soins de santé ou enverra le paiement à l'élève s’il / elle
soumet un reçu de paiement avec la réclamation. Le paiement ne sera effectué que pour les services couverts par
assurance. Une fois qu'une réclamation est traitée, une Déclaration d’explication des prestations (EOB) sera
envoyée pour vous détailler la prestation versée au prestataire. Le prestataire vous enverra alors une déclaration
indiquant si un solde est dû.
Remarque : Toutes les réclamations du service à la clientèle, y compris les questions du réseau de prestataire,
doivent être adressées au CHP en appelant le 1-800-633-7867.
QUESTIONS FRÉQUENTES
Est-il de ma responsabilité de déposer une réclamation de prise en charge des frais médicaux?
Si vous consultez un prestataire PHCS de l’In-Network Provider, il doit déposer une réclamation de prise en charge
des frais médicaux en votre nom. Dans le cas où il ne présente pas de réclamation pour vous, veuillez-vous servir
des étapes 1-5 ci-dessus pour instructions concernant la réclamation.
Comment puis-je choisir un médecin ou un hôpital ?
Le site www.phcs.com vous permettra de trouver des médecins, hôpitaux ainsi que des spécialistes par spécialité
et lieu où les trouver.
Comment les frais d'ordonnance couverts pas assurance sont-ils payés?
Vous devez payer les frais d'ordonnance pour les prestations couvertes par assurance et soumettre un formulaire
de réclamation de remboursement conformément aux instructions de l'étape 4 ci-dessus.
4
LISTE DES COUVERTURES PAR ASSURANCE
Toutes les couvertures par assurance et prestations sont calculées en dollars US
Maximums médicaux :
Traitement médical suite à un accident et
traitement médical suite à une maladie
Franchise par blessure ou maladie
Franchise ER - Ne s'applique que si l’ER est utilisé
autrement qu'à des cas d'urgence (Voir section
« Définition du régime »)
Période de prestation
Maladie mentale
Abus d'alcool et de drogues
Blessures causées par un accident de véhicule
automobile
Frais de bien-être – Sports Physique
Accidents dus à la pratique du sport
Palliatif dentaire
Évacuation médicale d’urgence / Rapatriement
Restitution de dépouille mortelle
Réunion d'urgence
Interruption de voyage - Billet retour
Perte de bagages
Décès et mutilation accidentels
Restriction globale des indemnités par accident
Couverture par assurance du pays d’origine –
accidents lors de voyage de l’assuré pour le pays
d’origine
Prolongation de la période de prestation dans le
pays d’origine
Récurrence inattendue d'un état préexistant :
Assistance
Pour une vie :
$1,000,000 pour l’assuré principal
$0
$250 par consultation
Période de couverture par assurance
Malade interné : Payable à 80% jusqu'à $10,000 jusqu'à un
maximum de 40 jours
Malade ambulatoire : Payable à 80% jusqu'à $5,000
Malade interne/malade ambulatoire Payable à 50% jusqu'à
$1,000
Jusqu'au Maximum de la police d’assurance
Jusqu'à 50$ par personne assurée par période d'assurance
Jusqu'au Maximum de la police d’assurance
Jusqu’à $500 conformément à la période de la police
d’assurance
Jusqu’à $250,000 conformément à la période de la police
d’assurance
d’assurance
d’assurance
d’assurance
Jusqu’à $500 conformément à la période de la police
d’assurance
Capital assuré: $25,000 par assuré
Cinq fois le capital assuré à un montant maximal de
$125,000
30 jours de couverture par assurance jusqu’à un maximum
de $1,000
Jusqu’à $1,000, les frais doivent être engagés dans les 30
jours suivant le retour dans votre pays d’origine
Jusqu'à un maximum de $10,000 conformément à la
période de la police d'assurance
24 heures/24 - À travers le monde
5
DESCRIPTION DES PRESTATIONS
Frais médicaux :
Ce plan doit payer des frais raisonnables et habituels pour les frais couverts par assurance, le surplus de
la franchise et la coassurance jusqu'à concurrence du maximum médical que vous avez dépensé suite à
une blessure ou à une maladie couverte par assurance qui survient au cours de la période de couverture
par assurance en dehors de votre pays d'origine (sous réserve des dispositions de la couverture par
assurance du pays d’origine). Tous les troubles corporels existants simultanément et qui sont dus à des
causes identiques ou connexes doivent être considérés comme une invalidité. Si une invalidité est due à
des causes qui sont les mêmes ou connexes à la cause d'une incapacité antérieure, l’invalidité doit être
considérée comme une continuation de l'invalidité préalable et non pas comme une invalidité distincte.
Le traitement initial d'une blessure ou d'une maladie doit se faire dans les 30 jours suivant la date de la
blessure ou de l'apparition de la maladie.
Seuls les frais qui sont expressément énumérés dans la liste suivante des frais sont supportés pendant la
période de couverture par assurance, et les frais qui ne sont pas exclus doivent être considérés comme
des dépenses couvertes par assurance :
1)
Les dépenses effectuées par un hôpital semi-privé pour chambre et pension, soins infirmiers de
base et autres services y compris les frais pour le service professionnel en excluant les services
non médicaux au personnel, à condition, toutefois, que les dépenses ne dépassent pas les frais
moyens de l'Hôpital semi-privé pour chambre et l'hébergement en pension.
2)
Les frais pour les soins intensifs ou les soins coronariens et les services de soins infirmiers.
3)
Les frais de diagnostic, traitement et chirurgie par un médecin.
4)
Les frais de la salle d'opération.
5)
Les frais pour les soins ambulatoires, comme n'importe quel autre traitement couvert par
assurance sur une base de malade interné. Ces frais comprennent les frais de centres
chirurgicaux ambulatoires, de consultations externes des médecins / des examens, de soins
cliniques, de consultations pour opinion après la chirurgie.
6)
Les dépenses effectuées pour le coût et l'administration d'anesthésiques.
7)
Les frais de médicaments, de services de radiographie, d’examens de laboratoire et des services,
des frais pour l'utilisation du radium et des isotopes radioactifs, de l'oxygène, du sang, des
transfusions, des poumons de fer, et de traitement médical.
8)
Les frais de physiothérapie à la suite d'un accident couvert par assurance, jusqu'à un maximum
de $600, dans le cas d’une recommandation par un médecin du traitement d'une invalidité
spéciale suite à une hospitalisation et administré par un physiothérapeute.
9)
Les frais de physiothérapie à la suite d’une maladie couverte par assurance, dans le cas d’une
recommandation par un médecin du traitement d'une invalidité spéciale suite à une
hospitalisation et administré par un physiothérapeute.
10)
Les pansements et médicaments qui ne peuvent être obtenus sur une ordonnance prescrite
d'un médecin ou chirurgien.
6
11)
Transport local à destination ou depuis l’hôpital le plus proche ou à destination et depuis
l’hôpital le plus proche disposant du plateau nécessaire pour la prise en charge. Ce transport
se fait uniquement par une ambulance agréée dans une limite de $2,500.
Prolongation de la période de prestation
Votre couverture par assurance sera prolongée si vous êtes interné dans un hôpital pendant une
blessure ou une maladie couverte par assurance et sous soins d'un médecin à la date de résiliation de
votre période de couverture par assurance. La couverture par assurance prend fin à la première des
éventualités suivantes:
1) 30 jours à compter de la fin de votre période de couverture par assurance ; ou
2) Après que la prestation maximale a été payée ;
3) Après que le médecin ait décidé de vous faire sortir de l’hôpital
Notification d’hospitalisation :
Pour chaque hospitalisation programmée ou d'urgence, vous ou quelqu'un en votre nom devrait
communiquer avec Europ Assistance USA au 1-877-496-1175 (sans frais) ou 1-240-330-1530 (à frais
virés) ou par e-mail à [email protected]. Cela permettra d'assurer que vous recevez les
meilleurs soins possibles. Pour l’hospitalisation d'urgence, vous ou quelqu'un en votre nom doit aviser
Europ Assistance USA dès que possible.
Maladie mentale :
Les prestations qui sont versées pour les traitements ou médicaments pour maladie mentale non
exclues et couvertes par cette police d’assurance, sont considérées comme couvertes. Les soins aux
patients sont remboursés à 80% à $10,000, sous réserve d'un maximum de 40 jours à compter de soins
aux patients hospitalisés. Les soins ambulatoires sont payables à 80% jusqu'à un maximum de $5,000.
Abus d'alcool et de drogues :
Les prestations qui sont versées pour les traitements et médicaments pour l’abus d’alcool et de drogues
qui ne sont pas exclues et qui sont couvertes dans le cadre de cette police d’assurance sont considérées
comme des dépenses couvertes par assurance. Les prestations sont payables jusqu'au maximum indiqué
dans le barème des prestations
Prestation de bien-être –sportif et physique :
La compagnie prend en charge les dépenses selon les limites fixées dans le tableau des prestations,
prestation de bien-être – sportif et physique. La couverture se limite aux dépenses suivantes encourues
sous réserve des exclusions et des limitations. La responsabilité maximale de la compagnie ne doit en
aucun cas dépasser le maximum fixé dans le tableau des prestations, prestation de bien-être – sportif et
physique en ce qui concerne les dépenses pendant toute période de couverture individuelle. Les
dépenses de bien-être couvertes comprennent :
1) les examens physiques de routine
7
Soins dentaires d’urgence :
Les prestations sont versées pour les frais raisonnables et habituels en surplus de la franchise et de la
coassurance de $250 par dent jusqu'à un maximum de $500, pour des soins d’urgence ou le
remplacement d'urgence de dents saines et naturelles endommagées à la suite d'un accident couvert
par assurance.
Secours d'urgence de la douleur dentaire : Ce plan doit payer le surplus de la Franchise et de la
coassurance jusqu'à un maximum de $500, pour un traitement d'urgence pour le soulagement de la
douleur aux dents naturelles.
Évacuation médicale d’urgence / Rapatriement :
Les prestations sont versées pour les frais couverts engagés à concurrence du maximum, comme
indiqué dans le barème des prestations, en cas de blessure ou d'une maladie couverte qui commence au
cours de la période de couverture par assurance et qui aboutit à une évacuation d'urgence
médicalement nécessaire ou à un rapatriement. La décision d'une évacuation médicale d'urgence ou de
rapatriement doit être pré-approuvée et organisée par Europ Assistance USA, en consultation avec votre
médecin traitant local.
Évacuation médicale d’urgence ou moyen de Rapatriement : a) votre état sanitaire justifie le transport
immédiat de l'endroit où vous vous trouvez (en raison de l'insuffisance des équipements médicaux) à la
clinique la plus proche où le traitement médical peut être obtenu, ou b) après avoir été soigné dans une
clinique, votre état de santé justifie le transfert, avec un accompagnateur médical qualifié à votre pays
d'origine pour obtenir un traitement médical supplémentaire ou pour récupérer, ou c) à la fois a) et b)
ci-dessus.
Les frais couverts par assurance sont les frais de transport, de services médicaux et des fournitures
médicales qui ont dû être engagés dans le cadre de l'évacuation médicale d'urgence ou du rapatriement.
Tous les arrangements de transport doivent se faire par la voie la plus directe et la plus économique. Les
frais de transport spéciaux et des fournitures médicales ainsi que des services doivent être: a) préapprouvés et ordonnés par Europ Assistance USA et b) exigés par les règlements uniformes qui
permettent de vous transporter. Les moyens de transport sont entendus comme tout moyen terrestre,
maritime ou aérien nécessaire pour vous transporter. Le transport spécial inclut, mais n'est pas limité
aux ambulances terrestres certifiées, aux ambulances aériennes, aux compagnies commerciales
aériennes et aux véhicules automobiles privés.
Restitution de dépouille mortelle :
Les prestations seront versées pour des frais raisonnables et habituels couverts par assurance engagés à
concurrence du maximum, comme indiqué dans le barème des prestations, pour faire retourner votre
dépouille mortelle dans votre pays d’origine, si vous décédez. Les frais couverts comprennent, mais ne
sont pas limités aux dépenses pour l'embaumement ou la crémation, un conteneur minimal approprié
nécessaire pour le transport, les frais d'expédition, et les autorisations gouvernementales nécessaires.
8
Tous les frais couverts dans le cadre d'une restitution des dépouilles mortelles ou de la crémation
doivent être pré-approuvés et organisés par Europ Assistance USA.
Réunion d'urgence :
En cas de décès ou d’annonce de décès imminent de la part du médecin traitant, de votre
hospitalisation pendant plus de cinq (5) jours, ou de votre admissibilité pour une évacuation d'urgence
médicale couverte ou pour votre rapatriement, Europ Assistance USA organise et paie un billet allerretour en classe économique pour le transport d’une personne choisie par vous depuis votre pays
d'origine à l'endroit où vous êtes hospitalisé ainsi que pour le retour de ladite personne au pays
d’origine actuel. Les prestations payables seront les suivantes :
1) Le coût d'un billet d’avion aller-retour en classe économique à concurrence du maximum
indiqué dans le barème des prestations;
2) Les frais raisonnables et habituels de déplacement et d'hébergement engagés par rapport à
la Réunion d'urgence médicale à concurrence du maximum indiqué dans le barème des
prestations ;
3) Les Repas et l’hébergement sous réserve d'un maximum quotidien jusqu’à $150, pour un
maximum de 5 jours.
Tous les transports en rapport avec une situation de réunion d'urgence médicale doivent être préapprouvés et organisés par Europ Assistance USA.
Prestations de congé d’urgence dans les foyers :
Europ Assistance États-Unis organise et verse le montant d’un billet aller-retour jusqu’au maximum
fixé dans le tableau des prestations pour vous en cas de décès ou de blessure grave subie par un
membre de votre famille. Europ Assistance États-Unis organise et supporte les dépenses liées à votre
propre voyage du pays hôte à votre pays d’origine et de votre pays d’origine au pays hôte. En fonction
de la gravité de la maladie ou de la maladie causant le décès d’un membre de la famille, les conditions
suivantes s’appliquent :
1) la maladie grave ou la maladie causant le décès doit se manifester pendant votre voyage à
l’extérieur de votre pays d’origine ; et
2) le médecin traitant déclare l’imminence du décès du membre de la famille ou le
membre de la famille a été ou doit être hospitalisé pendant 7 jours.
Perte de bagages :
Ce plan vous remboursera en cas de perte, vol ou détérioration de vos bagages ou effets personnels
contrôlés par un transporteur public à condition d'avoir pris toutes les mesures raisonnables pour
protéger, sauvegarder et / ou récupérer votre propriété en tout temps. Ce plan est secondaire à toute
couverture assurée par un transporteur public et toute autre assurance valide et collective. Il verse le
moindre de: 1) La valeur réelle en espèces (coût avec déduction de la dépréciation au moment de la
perte, du vol ou de la détérioration); 2) du coût pour réparer ou remplacer l'article avec des matériaux
d'une même nature et qualité, ou 3) $50 par article.
9
Décès et mutilation accidentels :
Les prestations vous sont versées, si vous subissez une blessure accidentelle. La blessure doit avoir lieu
pendant la période de couverture par assurance et le décès ou la mutilation à la suite de cet accident
doit survenir dans les 365 jours à compter de la date de l'accident. Les prestations payables pour toute
perte doivent être en conformité avec le tableau suivant: Si vous subissez plusieurs pertes indiquées
dans le tableau ci-après à la suite d'un accident, seul le montant le plus élevé, sera payable.
Description de la perte
Vie
Les deux mains, les deux pieds ou la vue des deux yeux
Une main et un pied
Une main ou un pied et la vue d’un œil
Une main ou un pied
Vue d’un œil
Quadriplégie
Paraplégie (paralysie totale des deux membres inférieurs)
Hémiplégie (Paralysie totale d’un membre supérieur et d’un membre inférieur d’un
même côté du corps)
Uniplégie (paralysie totale d’un membre)
Pourcentage du capital assuré
100%
100%
100%
100%
50%
50%
100%
75%
50%
20%
Couverture par assurance du pays d’origine : Voyages accessoires au pays d'origine - Pendant la
période de couverture par assurance, l'assuré peut retourner dans son pays d'origine pour les visites
accessoires d'un maximum de 30 jours. Si au cours d'un voyage accessoire au pays d’origine, l'assuré est
victime d'une blessure ou d'une maladie, ce plan doit payer jusqu’au maximum, comme indiqué dans le
barème des prestations pour frais couverts pour lesdites blessures ou la maladie. Le traitement de cette
blessure ou maladie doit avoir lieu dans le pays d’origine de l’assuré pendant la visite accessoire.
Prolongation des prestations dans le pays d’origine- Les plans doivent payer le maximum, comme
indiqué dans le barème des prestations pour frais couverts engagés dans votre pays d'origine pour
blessure ou maladie qui ont eu lieu, ont été diagnostiquées et traitées en dehors de votre pays d'origine
au cours de votre période de couverture par assurance. Seuls les frais couverts engagés dans les 30 jours
suivant votre retour dans votre pays d’origine doivent être considérés comme admissibles.
Récurrence inattendue d'un état préexistant :
Ce plan doit payer, à concurrence du maximum comme indiqué dans le barème des prestations
soumises à la franchise et à la coassurance, pour les frais couverts résultant d’une récurrence subite et
inattendue d'un état préexistant en voyageant en dehors des États-Unis.
10
DÉFINITIONS DE PLANS
Accident désigne un évènement, indépendant de la maladie ou des moyens auto-infligés, qui est la
cause directe d'une blessure corporelle subie par une personne assurée.
Période de prestation désigne la période prescrite pendant laquelle vous devez recevoir des soins pour
une blessure ou une maladie couverte.
Coassurance désigne le montant en pourcentage des dépenses couvertes, après la franchise, que vous
devez régler.
Compagnie désigne la compagnie d'assurance mutuelle nationale.
Franchise désigne le montant des dépenses couvertes que vous devez régler avant que les frais prévus
par le régime ne deviennent payables.
Urgence désigne un état de santé caractérisé par des signes ou des symptômes graves qui pourraient
engendrer la mise en danger de la vie du membre ou de la personne assurée en l'absence de prise en
charge médicale dans un délai de vingt-quatre (24) heures.
Membre de famille désigne un époux, parent, frère, sœur ou enfant de la personne assurée.
Pays d'origine désigne le pays abritant votre résidence réelle, fixe et permanente ainsi que votre
établissement principal.
Maladie désigne une pathologie ou affection de tout genre contractée et qui apparaît au cours de la
période de validité de cette police couvrant la personne assurée dont la maladie est la raison de la
réclamation. Toute complication ou condition causée par une maladie pour laquelle la personne
assurée est médicalement prise en charge ou a reçu un traitement est considérée comme faisant partie
de la maladie initiale.
Blessure désigne un préjudice ou des préjudices corporel(s) causé(s) par un accident qui survient après
la date d'entrée en vigueur de cette police. La blessure doit être la cause directe de la perte,
indépendante de la maladie, de l'infirmité corporelle ou d'autres causes.
Patient hospitalisé désigne toute éventuelle hospitalisation de la personne assurée dans une institution
assortie d'une facturation de la chambre et de la subsistance.
Médicalement nécessaire désigne les services et les ressources reçus par la personne assurée qui sont
déterminés par la compagnie comme étant :
11
1) adaptés et nécessaires pour les symptômes, le diagnostic ou les soins directs et la prise en charge
médicale de la personne assurée ;
2) conformes aux standards considérés par la communauté médicale organisée comme des pratiques
médicales adaptées à l'état de santé de la personne assurée ;
3) non assurés principalement pour le mieux-être de la personne assurée, le médecin de la personne
assurée ou tout autre prestataire de services ou personne ;
4) non expérimentaux ou on avérés, tels que reconnus par la communauté médicale organisée, ou qui
sont utilisés pour tout type de programme ou protocole de recherche ; et
5) non excessifs dans la portée, la durée ou l'intensité afin d'assurer une prise en charge saine et
adéquate. Pour les séjours hospitaliers, cela signifie que des soins de courte durée en tant que patient
hospitalisé sont nécessaires en raison des types de services reçus par la personne assurée ou de la
gravité de son état de santé, étant donné que des soins sains et adaptés ne peuvent être reçus en tant
que patient externe ou dans une formation médicale moins intensifiée. Le fait que tout médecin
particulier puisse prescrire, commander, recommander ou approuver un service, une ressource ou un
niveau de soins ne rend pas en soi une telle prise en charge médicalement nécessaire ou n'impute pas
les dépenses afférentes à ce régime.
Patient externe désigne une éventuelle réception, par la personne assurée, de soins dans un hôpital ou
une autre institution, y compris les centres de chirurgie ambulatoire ; les établissements de soins de
santé de convalescence/spécialisés ; ou les bureaux de médecins pour une blessure ou une maladie,
mais qui reste hospitalisée sans être facturée pour la chambre ou la subsistance.
Condition préexistante désigne toute condition pour laquelle un médecin agrée a été consulté, ou pour
laquelle une prise en charge ou un traitement a été prescrit, ou pour laquelle des manifestations ou des
symptômes auraient incité une personne à solliciter l'assistance médicale six (6) mois avant la date
effective de la couverture en vertu du régime.
Raisonnable et d'usage désigne le montant maximum que le régime considère comme étant
raisonnable et d'usage pour les dépenses couvertes que vous recevez, jusqu'à, mais n'excédant pas, les
frais réellement facturés. La détermination prend en compte : 1) les montants facturés par d'autres
prestataires de services pour des services identiques ou similaires, prenant en compte la nature et la
gravité de la blessure corporelle ou de la maladie en relation avec la réception de ces services et
ressources ;2) toute circonstance médicale ordinaire nécessitant du temps, des compétences ou de
l'expérience supplémentaire ; et 3) d'autres facteurs comprenant mais non limités à une échelle de
valeurs relatives basée sur les ressources.
Prise en charge : désigne un examen physique spécifique réalisé dans un bureau ou un hôpital ou des
soins administrés à la personne assurée, la consultation, les procédures de diagnostic et les services de
chirurgie, les services et les ressources médicales y compris le traitement prescrit ou fourni par un
prestataire de services.
Vous, ou votre assuré désigne la personne assurée.
12
EXCLUSIONS ET RESTRICTIONS
Aucun frais n'est payable en cas d'accident, de maladie, de maladie mentale, d'abus d'alcool et de drogue,
d'affection dentaire, d'évacuation/rapatriement médical d'urgence, de rapatriement de dépouilles
mortuaires et de réunion médicale d'urgence dus à :
1. Toute condition préexistante telle que définie ci-dessous, sauf indication contraire déclinée sous
survenance soudaine d'une condition préexistante. Cette exclusion ne s'applique pas à
l'évacuation/rapatriement d'urgence ou le rapatriement des dépouilles mortuaires.
2. Aux frais qui vous sont fournis gratuitement ;
3. Aux frais pour les prises en charge qui excèdent les marges raisonnables et d'usage ;
4. Aux frais encourus pour des opérations ou prises en charge d'ordre expérimental ou à des fins de
recherches ;
5. Aux services, ressources ou prises en charge, y compris toute période d'hospitalisation, qui
n'étaient pas recommandés, approuvés et certifiés comme étant médicalement nécessaires et
raisonnables par un médecin ;
6. À un suicide ou toute tentative de suicide si la personne assurée est saine ou à l'autodestruction ou
toute tentative d'autodestruction si la personne assurée est déjà malade.
7. Toute conséquence, soit-elle directe ou indirecte, de près ou de loin engendrée par, favorisée par,
ou traçable à, ou survenant en relation avec :
a) La guerre, l'invasion, les actes d'hostilités d'ennemis étrangers, les opérations de guerre
(fussent-elles des guerres déclarées ou non) ou la guerre civile.
b) La mutinerie, l’émeute, la grève, l’insurrection militaire ou populaire, la rébellion, la révolution,
le coup d'état militaire ou l'usurpation du pouvoir.
c) Les actes au nom de ou en relation avec toute organisation menant des activités visant le
renversement par la force du gouvernement de droit ou de fait ou son influence par le
terrorisme ou la violence.
d) La loi martiale ou l'état de siège ou tout évènement ou causes qui déterminent la proclamation
ou l'entretien de la loi martiale ou de l'état de siège (ci-après à des fins de cette exclusion
dénommée les « Évènements ».
Toute conséquence survenant ou se produisant pendant l'existence de ces conditions (qu'elle
soit physique ou autre), qu'elle soit engendrée directement ou indirectement, de près ou de loin
par, ou soit favorisée par, traçable à, survenant en relation avec l'un des dits évènements, est
considérée comme étant une conséquence de laquelle le régime ne sera pas responsable, sauf
si vous êtes en mesure de démontrer que cette conséquence est survenue indépendamment de
l'existence de ces conditions.
8. Aux blessures subies pendant la pratique de l'athlétisme professionnel ;
9. Aux examens physiques de routine, vaccinations ou autres examens ne démontrant aucune
indication ou anomalie objective dans la santé normale, aux diagnostics de laboratoire ou aux
radiographies, excepté en cas d'invalidité établie par un appel préalable ou la visite d'un médecin.
Sous réserve de dispositions sur la couverture contraires prévues par ce régime.
10. La prise en charge de l'articulation temporo-mandibulaire ;
11. La thérapie professionnelle, l'orthophonie, la thérapie sportive ou la musicothérapie ;
12. Aux services ou ressources assurés ou fournis par une de vos relations ou toute personne vivant
avec vous ;
13. La chirurgie esthétique ou plastique, excepté en raison d'un accident couvert ; aux fins de ce
régime ; la prise en charge de la déviation de la cloison nasale est considérée comme une condition
esthétique ;
13
14. La chirurgie élective qui peut être reportée jusqu'à votre retour dans votre pays d'origine, où
l'objectif du voyage est de rechercher l'assistance médicale, la prise en charge ou la chirurgie ;
15. La prise en charge et la fourniture de fausses dents ou des prothèses dentaires, les examens
auditifs ordinaires et la fourniture d'appareils d'aide à l'audition ;
16. Aux réfractions ou examens oculaires en vue de la prescription de verres correcteurs pour les
lunettes de vue ou leur montage, à moins que ces affections n'aient été causées par une blessure
corporelle accidentelle subie et couverte par le régime ;
17. La prise en charge en relation avec l'alcoolisme et la toxicomanie, ou l'utilisation de toute drogue
ou agent narcotique, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ;
18. Aux blessures subies sous l'influence de ou l'invalidité entièrement ou partiellement due aux effets
des boissons enivrantes ou de médicaments autres que ceux pris conformément au traitement
prescrit et réalisé par un médecin pour une condition couverte par ce régime, mais pas en vue de la
prise en charge de la toxicomanie ;
19. Toute affection mentale ou nerveuse ou des cures de repos, sauf disposition contraire sur la
couverture dans ce régime ;
20. Aux anomalies congénitales et aux conditions engendrées par celles-ci ;
21. Aux dépenses de nature non médicale ;
22. Aux dépenses engendrées ou en relation avec des blessures ou maladies infligées à soi-même
intentionnellement ;
23. Aux dépenses engendrées par, ou en relation avec la perpétration d'une infraction criminelle ;
24. Aux blessures subies pendant les sorties en montagne où les cordes ou les guides sont
normalement utilisés ; le deltaplane, le parachutage, le saut à l'élastique, la course hippique, la
course de véhicules automobiles ou de motocyclettes, la motoneige, la conduite de
motocyclette/moteur scooter, la plongée sous-marine avec appareil de respiration sous l'eau, sauf
en cas de certification PADI ou NAUI et le parachute ascensionnel ;
25. La prise en charge sponsorisée ou fournie dans le cadre de la politique de tout autre individu ou
groupe ou autre service ou régime de prépaiement médical assuré à travers l'employeur aux fins de
fourniture ou de paiement ou dans le cadre de tout programme ou structure obligatoire mis en
place pour la prise en charge gratuite ;
26. Aux soins dentaires, excepté dans le cas d'une affection causée aux dents naturelles suite à un
accident, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ;
27. Aux soins dentaires de routine ;
28. Pour les grossesses ou les maladies engendrées par la grossesse, les accouchements ou les fausses
couches, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ;
29. Aux médicaments, prises en charge ou procédures qui promeuvent ou empêchent l'accouchement,
y compris mais non limités à : l'insémination artificielle, la prise en charge de l'infertilité ou de
l'impuissance, la stérilisation ou le rétablissement de celle-ci ;
30. La prise en charge des transplantations de tissus humains et des affections relatives ;
31. Aux dépenses encourues pendant votre séjour dans votre pays d'origine conformément à la
Couverture dans le pays d'origine et la Prolongation des prestations de couverture dans le pays
d'origine ;
32. Aux dépenses couvertes encourues pour lesquelles le voyage à destination du pays hôte a été
entrepris en vue de la sollicitation de la prise en charge pour une condition ;
33. Aux dépenses couvertes encourues pendant un voyage après une limitation ou restriction de
voyage par votre médecin ;
34. Aux opérations de changement de sexe ou pour la prise en charge des dysfonctionnements sexuels
ou l'insuffisance sexuelle ;
35. Aux programmes d'amaigrissement ou la prise en charge chirurgicale de l'obésité.
14
Aucune prestation n'est versée pour les décès accidentels et les mutilations engendrés par :
1. Les suicides ou toute tentative de suicide si la personne assurée est saine ou l'autodestruction ou
toute tentative d'autodestruction si la personne assurée est déjà malade.
2. Les maladies de toute nature ; les infections bactériennes, excepté les infections à pyogène qui
surviennent suite à une coupure ou blessure accidentelle ;
3. Les hernies de toute nature ;
4. Les blessures subies pendant les activités de pilotage, les activités réalisées en qualité d'élève
pilote, d'opérateur ou de membre d'équipage, pendant les opérations d'embarquement à bord ou
de débarquement de, tout type d'appareil ;
5. Les blessures subies pendant votre séjour à bord en qualité de passager dans tout appareil (a) ne
disposant pas de certificat de navigabilité actuel et en cours de validité et (b) non piloté par une
personne titulaire d'un certificat de compétence en cours de validité et actuel dans le pilotage de
cet appareil ;
6. Toute conséquence, soit-elle directe ou indirecte, de près ou de loin engendrée par, favorisée par,
ou traçable à, ou survenant en relation avec :
a) la guerre, l'invasion, les actes d'hostilités d'ennemis étrangers, les opérations de guerre
(fussent-elles des guerres déclarées ou non) ou la guerre civile.
b) La mutinerie, l’émeute, la grève, l’insurrection militaire ou populaire, la rébellion, la révolution,
le coup d'État militaire ou l'usurpation du pouvoir.
c) Les actes au nom de ou en relation avec toute organisation menant des activités visant le
renversement par la force du gouvernement de droit ou de fait ou son influence par le
terrorisme ou la violence.
d) La loi martiale ou l'état de siège ou tout évènement ou cause qui détermine la proclamation ou
l'entretien de la loi martiale ou de l'état de siège (ci-après à des fins de cette exclusion
dénommée les « Évènements ».
Toute conséquence survenant ou se produisant pendant l'existence de ces conditions
(physique ou autre), engendrée directement ou indirectement, de près ou de loin par, ou
favorisée par, traçable à, ou survenant en relation avec l'un des dits évènements est considérée
comme étant une conséquence pour laquelle le régime n'est pas responsable, excepté dans le
cas où il vous est possible de démontrer que cette conséquence est survenue indépendamment
de l'existence de ces conditions.
7. Le service dans l'armée, le service naval et aérien de tout pays ;
8. Le vol à bord de tout appareil utilisé pour, ou en relation avec le pilotage acrobatique et la voltige,
la course ou les essais d'endurance ;
9. Le vol à bord de tout appareil propulsé par fusée ;
10. Le vol à bord de tout appareil utilisé pour, ou en relation avec l'épandage ou l'ensemencement, ou
la pulvérisation, la lutte contre les incendies, l'exploration, l'inspection des conduits ou des lignes
électriques, toute forme de chasse ou d'élevage, de photographie aérienne, de remorquage de
bannières ou toute action expérimentale ;
11. Le vol à bord de tout appareil engagé dans tout vol nécessitant un permis spécial ou une dispense
ou d'une autorité ayant juridiction sur l'aviation civile, même en cas d'octroi ;
12. Les maladies de tout genre ;
13. Le fait d'être sous l'emprise de l'alcool ou d'avoir consommé des médicaments ou des narcotiques,
excepté dans le cas d'une prescription légale d'un médecin ou chirurgien qualifié ;
14. Les blessures engendrées ou survenant pendant que vous perpétrez ou tentez de perpétrer un
crime ou dont la cause est votre implication dans une activité illégale ;
15. Pendant que vous roulez ou conduisez dans tout type de compétition ;
15
16. Ce régime n'assure pas contre la perte ou l'endommagement (y compris le décès ou les blessures)
et tout coût ou dépense associé ou engendré directement ou indirectement par la décharge,
l'explosion ou l'utilisation de tout appareil, arme ou matériel employant ou impliquant la fission et
la fusion nucléaires ou la force radioactive, ou des agents chimiques, biologiques, radiologiques ou
similaires que ce soit en temps de paix ou de guerre, et indépendamment de l'auteur de l'acte et de
toute autre cause ou évènement contribuant simultanément ou dans toute autre séquence y
relative.
16
DISPOSITIONS DU PLAN
Informations importantes :
En cas de blessure ou de maladie, vous devriez :
S’il y a urgence :
 Aller directement à l’hôpital.
 Appeler Europ Assistance USA disponible 24 heures sur 24 au 1-877-496-1175 (sans frais) ou
le 1-240-330-1530 (à frais virés) ou par e-mail [email protected] pour signaler
relatif à votre situation.
S’il n’y a pas d’urgence :
 Appeler Europ Assistance USA disponible 24 heures sur 24 au 1-877-496-1175 (sans frais) ou
le 1-240-330-1530 (à frais virés) ou par E-mail [email protected] pour trouver
les prestataires adéquats de langue, les infrastructures, les conseils médicaux ou de
transport relatifs à votre situation.
Notification de réclamation :
Une notification écrite de réclamation (s) doit être envoyée à l'Administrateur des réclamations, CHP
(Plans de santé consolidés), dans les trente (30) jours après la survenance ou le début d'une invalidité,
ou dès que cela est raisonnablement possible. La notification envoyée par une personne en votre nom
au CHP et contenant des informations suffisantes pour vous identifier sera réputée comme une
notification suffisante par le CHP. Les réclamations pour blessures ou la maladie doivent être présentées
au CHP pour paiement dans un délai de douze (12) mois suivant le traitement.
Surplus de prestations :
Toutes les couvertures par assurance, à l'exception des décès et mutilation accidentels, doivent être en
surplus de toute autre indemnité d'assurance valide et recouvrable, et doivent s’appliquer uniquement
lorsque ces prestations sont épuisées. D’autres indemnités d'assurance valides et recouvrables pour
lesquelles des prestations peuvent être versées, sont des programmes d'assurance fournies par :
a) Une assurance individuelle, de groupe ou une assurance globale ou une couverture par
assurance ;
b) D’autres couvertures par assurance de prépaiement fournies sur une base individuelle ou
collective ;
c) Toute couverture par assurance en vertu des plans sécurisés de gestion du personnel, des plans
sociaux syndicaux, des plans d'organisation des employeurs, des plans d'avantages sociaux pour
employés, d’autres arrangements de prestations pour les individus d'un groupe ;
d) Toute couverture par assurance requise ou fournie par un État ou un programme d'assurance
socialisé ;
e) Toute assurance sans égard à la responsabilité ; ou
f) Toute assurance responsabilité civile.
17
Restrictions monétaires :
Les restrictions financières énoncées dans le présent plan et le coût du plan sont en dollars US. Pour le
service en dehors des limites territoriales des États-Unis, le taux de change utilisé pour déterminer le
montant de dollars US à payer est le taux de change effectif à la date à laquelle les frais objets de la
réclamation ont été engagés.
Subrogation :
Dans la mesure où le plan paie pour une perte que vous avez subie, il prend en charge les droits et
recours que vous avez et qui sont liés à la perte. C'est ce qu'on appelle la subrogation. Vous devez aider
le Plan à préserver ses droits contre ceux qui sont responsables de la perte. Il peut s'agir de signer des
documents et de prendre toutes autres mesures que le plan peut raisonnablement exiger. Si ce plan
prend en charge vos droits, vous devez signer un formulaire de subrogation qui vous est fourni.
Renouvellement :
La Couverture par assurance sous ce plan n'est pas renouvelable. Si une prolongation de la couverture
par assurance est nécessaire, une nouvelle réclamation doit être remplie et une prime adéquate
soumise à l'administrateur du plan. Une nouvelle franchise, coassurance, et l'exclusion d'état
préexistant s'appliquent à chaque période qui suit ou chaque période subséquente de la couverture par
assurance.
Souscripteur :
Produits souscrits par Nationwide Mutual Insurance Company. Avis aux résidents de la Floride: produits
souscrits par Allied Property and Casualty Insurance Company.
Avis important :
Bien vouloir conserver ce document comme un résumé général de l'assurance. Cette preuve des
prestations est un bref résumé du dossier déposé numéro NHPINTRVL contenant des détails exhaustifs
sur la couverture par assurance. Une copie de la Politique de Protection de voyage est disponible pour
consultation au bureau de l'administrateur du plan. Les preuves de prestations doivent être contrôlées
en cas de conflit entre la présente preuve de prestations et la Politique de Protection de voyage.
18
Déclaration de confidentialité de Nationwide®
Merci de choisir Nationwide. Notre déclaration de confidentialité explique comment nous recueillons, utilisons, partageons et protégeons vos
renseignements personnels. Autrement dit, comment nous protégeons votre vie privée. En un mot, nous respectons votre droit à la vie privée et
promettons de traiter vos renseignements personnels de façon responsable. C'est aussi simple que cela. Voici comment.
Confidentialité et sécurité. Nous respectons toutes les lois de protection des données. Nous protégeons vos renseignements au moyen de mesures
physiques, techniques et procédurales. Nous restreignons l'accès à vos informations à ceux qui en ont besoin pour faire leur travail. Nos partenaires
commerciaux sont légalement tenus de n’utiliser vos renseignements qu’à des fins autorisées.
Recueillir et utiliser vos renseignements personnels. Nous recueillons des renseignements personnels à votre sujet quand vous demandez ou achetez un
de nos produits ou services. L'information provient de votre demande, des transactions d’affaires avec nous, des rapports des consommateurs, des
prestataires médicaux et des sources accessibles au public. Nous vous saurions gré de reconnaître que n'utilisons ces informations que pour les ventes, le
service, ou pour la commercialisation de produits auprès de vous.
Nous pouvons recueillir et utiliser les types de renseignements suivants :

Nom, adresse et numéro de sécurité sociale

Actifs et revenus

Renseignement sur le compte et la police d’assurance

Les rapports de crédit et d'autres renseignements de rapport sur le consommateur

Les renseignements sur les membres de famille et le bénéficiaire

L’information publique
Communication de vos renseignements à des fins commerciales. Nous communiquons vos informations à d'autres compagnies du pays et aux
partenaires commerciaux. Lorsque vous achetez un produit, nous communiquons vos renseignements personnels pour un usage quotidien. Quelques
exemples incluent des opérations de diffusion de vos déclarations ou des transformations que vous sollicitez. Vous ne pouvez pas vous abstenir. Nous
communiquons également vos informations lorsque la législation fédérale et de l'État l'exige.
Communication de vos renseignements à des fins de commercialisation. Nous ne vendons pas vos renseignements à des fins de commercialisation.
Nous avons choisi de ne pas communiquer vos informations personnelles avec quiconque, sauf au service de votre produit. Il n'y a donc aucune raison
pour vous abstenir. Si nous changeons notre politique, nous allons vous informer et vous donner la possibilité de vous abstenir avant qu’il ne soit possible
d’envoyer vos renseignements.
Utilisation de vos renseignements médicaux. Nous recueillons quelquefois des renseignements médicaux que nous pouvons utiliser pour un produit ou
un service qui vous intéresse, pour payer une réclamation ou fournir un service. Nous pouvons communiquer ces renseignements médicaux à ces fins
commerciales, si cela est requis ou permis par la loi. Mais nous ne pouvons les utiliser à des fins de commercialisation, sauf si vous nous en donnez la
permission.
Accès à vos renseignements. Vous pouvez nous demander une copie de vos renseignements personnels. Veuillez bien appeler le numéro inscrit sur votre
carte d'assurance le cas échéant, contactez votre représentant du service à la clientèle, ou envoyez un courrier à l'adresse ci-dessous et faites légaliser
avec votre signature. C'est pour votre protection afin que nous puissions prouver votre identité. Nous ne facturons pas de frais pour vous donner une
copie de vos renseignements immédiatement, mais nous pouvons vous facturer une somme modique à l'avenir.
Nous ne pouvons pas mettre à jour les renseignements que d'autres compagnies, comme les institutions de crédit et les tiers, nous fournissent. Ainsi,
vous aurez besoin de contacter ces autres compagnies pour modifier et corriger vos renseignements.
Envoyez vos réclamations de renseignements personnels à l'adresse ci-dessous. Veuillez bien inclure votre nom, adresse et numéro de police. Incluez le
nom et le numéro de votre agent si vous les connaissez.
Consolidated Health Plans
Au nom de Nationwide Mutual Insurance Company et des compagnies affiliées
2077 Roosevelt Avenue
Un dernier mot…
Les présentes sont nos pratiques de confidentialité. Elles s'appliquent à tous les clients actuels et anciens des plans de santé Nationwide. Elles
s'appliquent également aux Co souscripteurs ou titulaires de contrat. Il s’agit des compagnies suivantes :
Nationwide Better Health, Inc.
Nationwide Life Insurance Company
Nationwide Mutual Insurance Company
National Casualty Company
Allied Property and Casualty Insurance Company
19
Le plan suivant n’est pas affilié avec Nationwide.
ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PERSONNELLE (GENERALI
VERSICHERUNGEN)
L'assurance responsabilité civile personnelle fournie par Generali Versiicherungen est résumée ici pour
les élus locaux, les étudiants et les familles naturelles / d’accueil à des fins d'illustration uniquement et
n'est pas destinée à remplacer les termes et conditions. Pour plus de détails complets sur la police,
veuillez bien communiquer avec le CHP [email protected].
Montant en euros
Couverture générale par assurance
€1,000,000
Franchise/Surplus
Dommages à la propriété
€150
Dommages corporels
€150
Dommages de location de propriété
€250,000
Dommages progressifs
€1,000,000
Cautionnement
€25,000
Perte des clés
€15,000
Dommages des actifs
€200,000
Dommages à votre propriété par un tiers €2,500
Couverture par assurance des pertes
€2,500
Prestations couvertes par assurance
1. Generali garantit que la couverture par assurance d’un assuré en cas d’implication d’une tiers inclue
la réclamation d’indemnisation en raison de dommages corporels (pendant la période de couverture
par assurance) à un autre individu (humain) s’il y a décès, blessures ou dommages à sa santé ainsi
que des dégâts matériels ou la démolition (involontaire).
2. La couverture par assurance s’applique à la responsabilité juridique :
a. De prestations accordées dans les polices d'assurance, les relations juridiques ou les
activités de l'assuré (risque assuré) ;
b. Des risques qui surviennent à l’assuré après la signature du contrat.
Commencement d'assurance, prestations du plan, et modalités de paiement
I.
1. La couverture par assurance commence à la date indiquée sur la police d'assurance.
II.
1. Dans le cas où une réclamation a été faite, Generali a l'obligation :
a. d’enquêter sur la légitimité de la réclamation,
b. de rejeter les réclamations non fondées
c. de rembourser les paiements que l’assuré a dû faire, et ceci sur la base d’une
reconnaissance approuvée par Generali, un compromis approuvé ou une décision de justice.
d. si l'obligation de Generali pour un paiement est certaine, une indemnisation doit être
présentée dans les deux semaines, mais cela peut être retardé quand il s'agit de paiements
internationaux.
2. Les prestations du plan de Generali et le montant de couverture par assurance donné à la police
d'assurance constituent la limite maximum de chaque situation de réclamation. Il est convenu que
l’assuré prend part à tous les cas de dommages et répond à leur franchise.
20
3. Dans le cas où l'événement de l’assuré va au tribunal, l'action en justice entre l’assuré et la partie
lésée ou son successeur légal a lieu en Allemagne et l’assuré est représenté par Generali.
III.
1. Dans le cas de poursuites judiciaires, Generali ne paye que le montant assuré qui est écrit dans la
police d'assurance.
Exclusions et restrictions
Si la police d'assurance ne précise pas clairement le cas contraire, l'assurance ne couvre pas :
1. Les réclamations pour indemnisation qui, sur la base du contrat ou de conventions particulières,
dépassent la responsabilité juridique de l’assuré.
2. Les réclamations pour revenus, pensions, salaires et autres paiements/prestations établis,
traitement médical à la suite de la participation à tout type de manifestations, mouvements ainsi
que les réclamations résultant du tumulte et de l'agitation politique.
3. La police d'assurance est valable uniquement dans le pays d’accueil du participant indiqué sur son
formulaire d'inscription et ne fournit pas de couverture par assurance dans le pays d'origine de ce
dernier ou dans tout autre pays visité au moment de la durée du contrat.
4. Les réclamations pour indemnisation pour les dommages résultant de la participation à des courses
de chevaux, à vélo ou à en véhicule à moteur,
Les combats de boxe ou combat sur le ring ainsi que lors de l’entrainement pour ces événements.
5. Les réclamations pour indemnisation pour les dommages à la propriété qui résultent/ proviennent
de l'exposition progressive à la température, aux gaz, aux vapeurs, à l'humidité, aux précipitations
(fumée, suie, poussière et substances similaires), aux eaux usées, au développement des
champignons, au gaz perdant des propriétés, au glissements de terrain, au mouvement du sol dus à
l’effet des eaux d’inondations encore stagnantes ou des eaux courantes ainsi que des dommages par
le bétail ou les animaux sauvages.
6. Réclamations relatives à des dommages sur les biens des tiers si :
a. L’assuré a loué, emprunté ou a volé l'objet en question.
b. Les dommages sont liés à l'emploi ou au travail ou résultent de ces derniers.
7. Les réclamations pour indemnisation sur les propriétés qui sont liées aux rayonnements ionisants
(tels que les substances radioactives qui émettent des rayons alpha, bêta, gamma et des neutrons)
ainsi que le rayonnement laser.
8. Les réclamations pour indemnisation sur la propriété en raison des influences de l'environnement et
de tous les autres dommages qui en résultent, ainsi que des incendies et / ou des explosions.
9. Des réclamations en raison de dommages résultant de la manipulation d'amiante ou des produits et
substances contenant de l'amiante.
10. Les réclamations liées à l’emploi ou celles pendant lesquelles l’assuré est au travail.
Les autres exclusions de l’assurance sont :
1. Toute réclamation d’assurance pour les dommages qui ont été causés intentionnellement.
2. Les réclamations pour indemnisation :
a. pour des dommages au sein de la famille de l’assuré. Les personnes énumérées ci-dessous
sont considérés comme membres de la famille et des proches: conjoints, partenaires dans le
sens du partenariat légal, parents et enfants, parents adoptifs et enfants adoptifs, beauxparents et beaux-enfants, second conjoint du père ou de la mère, enfants du conjoint,
grands-parents et petits-enfants, frères et sœurs ainsi que les parents adoptifs et les enfants
adoptifs.
21
b. qui impliquent d'autres parties qui sont assurées en vertu d’une police d'assurance du
même groupe que l’assuré.
c. venant de représentants légaux des personnes qui sont incapables de contracter ou qui ont
des capacités restreintes de contracter.
d. venant des liquidateurs.
3. Les réclamations pour indemnisation qui résultent d’une négligence de l’assuré où ce dernier a
ignoré ou sous-estimé des circonstances potentiellement dangereuses dont il était avisé et n'a pas
fait de rectification.
4. Des réclamations pour indemnisation pour les dommages corporels résultant de la transmission par
l’assuré,
d’une affection/maladie à un tiers, aussi bien que des dommages aux biens, sans oublier ceux
résultant d'animaux infectés par des maladies qui ont été gardés et conservés par l’assuré, à moins
que ce dernier n’ait commis un acte délibéré et de négligence grave.
Événement assuré / Occurrence de l'événement assuré
Procédures pour les obligations de l’assuré
1. Le cas assuré selon la police d'assurance est le cas de dommages qui pourrait entraîner des
réclamations pour indemnisation contre l’assuré.
2. Dans le cas d'un événement qui pourrait donner lieu à des réclamations pour indemnisation,
Generali doit être informé sur les détails immédiatement par écrit dans la semaine suivant
l'événement. Dans le cas de toutes les actions en justice intentées contre l’assuré par l'État ou le
tiers en cause, après avoir informé Generali sur l'événement, l’assuré a l'obligation de le signaler ou
de signaler d'autres modifications à Generali. Si le tiers a inclus une indemnisation pour les
réclamations contre l’assuré, Generali doit être informé de cette réclamation dans une semaine par
l’assuré.
3. L’assuré est tenu d'agir dans l'intérêt de Generali et de suivre ses instructions pour éventuellement
prévenir ou minimiser les dégâts et faire tout ce qui aide à clarifier le cas de dommages. L’assuré
doit soutenir Generali pour défendre les dommages ainsi que pour aider à la constatation et la
réglementation des dommages et intérêts. Ce soutien consiste à faire des déclarations exhaustives
et véridiques, décrire les circonstances en détail et déposer les pièces et documents pertinents qui
sont nécessaires chez Generali.
4. Dans le cas où une plainte a été déposée au cours de la réclamation d’indemnisation, l’assuré doit
pleinement / complètement remettre la conduite / la direction de l’affaire à Generali.
5. L’assuré n'a pas le droit d’accepter / approuver / confirmer en tout ou en partie, une réclamation
d’indemnisation, ni de faire un paiement en nature au tiers revendiquant, sans l'approbation de
Generali. Si ces termes sont violés, Generali est libre de toute obligation de fournir une
indemnisation.
6. Generali est autorisé à faire des déclarations appropriées au nom de l’assuré afin de régler ou de
contester la réclamation.
Conséquences juridiques de la violation des obligations indiquées. Si l'une des obligations mentionnées
a été violée, l’assuré perd sa couverture par assurance complète, à moins de prouver que les obligations
n'ont pas été violées délibérément ou par négligence grave.
Contenu de la police d’assurance
Restriction des réclamations, délai de dépôt des affaires
1. Les réclamations fondées sur le contrat d'assurance se prescrivent dans les deux ans.
Le délai commence à la fin de l'année où la prestation peut être réclamée.
22
2. Si Generali refuse la couverture par assurance, l’assuré a le droit de demander une décision
judiciaire dans ce cas, dans les six mois pour regagner la couverture par assurance. Le délai
commence avec la réception du refus rédigé par Generali.
Conditions préalables à la police pour l’assuré
I.
1. L’assuré ou son représentant autorisé sont tenus de donner par écrit, une notification véridique et
de répondre à toutes les questions posées dans le formulaire d'inscription sur toute circonstance
connue potentiellement dangereuse et pouvant influer sur la police, avant de signer le contrat avec
Generali
2. Si le contrat a été signé par un représentant autorisé ou non autorisé de l’assuré, ayant eu
connaissance de toute de toute circonstance potentiellement dangereuse, l’assuré doit être traité
comme renseigné et dans ce cas, sera taxé de dissimulation
II.
1. Les renseignements incomplets et erronés fournis sur les circonstances potentielles dangereuses
donnent à Generali le droit de se retirer du contrat. Ceci est également valable si l’assuré refuse
totalement de donner les renseignements sur lesdites circonstances.
2. Dans le cas du retrait de Generali, la couverture par assurance prend fin.
III.
1. Dans le cas de dissimulation frauduleuse, le droit de Generali droit de se retirer du contrat conclu
avec l’assuré ou son représentant reste intact.
Droit applicable
1. Pour ce contrat le droit allemand est applicable.
Juridiction compétente
1. Pour des plaintes / procès contre Generali qui résultent de la police d'assurance, l'autorité judiciaire
sera définie / fera l‘objet d’une décision en fonction du lieu du siège social ou de la succursale de
Generali responsable de cette police d'assurance.
Notifications / rapports et déclarations / déclaration d'intention.
Toutes les notifications et informations / rapports adressés à Generali doivent être rédigés.
Couvert par : Generali Versicherung AG
Numéro de police Generali 615FKH11920717
Procédure de réclamation d’indemnisation : Dans le cas d'une réclamation, les élèves YFU ou leurs
hôtes doivent aviser CHP par écrit dans les sept (7) jours à l’aide du Formulaire de demande
d’indemnisation qui se trouve à la page suivante. Toujours effectuer des copies de tous les documents et
reçus pour vos dossiers. Veuillez soumettre vos réclamations uniquement en anglais ou en allemand. Les
réclamations soumises dans d'autres langues ne peuvent être traitées. Si vous avez besoin
d’informations d'aide à la rédaction de votre réclamation en anglais ou en allemand, nous vous
suggérons d'utiliser Google Translate.
Pour soumettre une réclamation par email :
[email protected]
Pour soumettre une réclamation par fax :
Attention: CHP Claims Dept. 1-413-733-4612
Pour soumettre une réclamation par courrier : CHP Claims Dept.
2077 Roosevelt Avenue
23
Youth For Understanding USA
Formulaire de demande
d’indemnisation
Assurance responsabilité Generali Versicherungen n° 615FKH11920717
Les demandes d’indemnisation doivent être avisées à CHP par écrit sans aucun délai (sous une semaine). Conservez des copies
de tous les documents et reçus pour vos dossiers. Les réclamations doivent être effectuées en anglais ou en allemand. Les
demandes effectuées dans d’autres langues ne seront pas traitées. Si vous avez besoin d’aide pour la rédaction de votre
réclamation en anglais ou en allemand, nous vous recommandons d’utiliser Google Translate. Veuillez soumettre des rapports
de dommages compréhensifs et sincères, informer l’assureur de toutes les circonstances relatives à la réclamation, et faire
suivre tous les documents nécessaires à l’évaluation de la réclamation. La couverture est effective seulement dans le pays hôte,
du début à la fin du programme. La couverture inclut des dommages matériels déductibles à hauteur de 150 € (150 Euros).
1.
Type de réclamation :
⃞ Dommages matériels : fournir une description détaillée de l’objet endommagé, y compris le prix et la date d’achat et
tout reçu, photographie du dommage et estimation ou reçu disponible en vue de la réparation des dommages.
⃞ Dommage corporel. Veuillez fournir une description détaillée de la blessure, la personne blessée et l’évènement.
2. Cause de la perte (requis pour toutes les réclamations) :
Date de la perte
Lieu de la perte
Veuillez fournir un rapport détaillé des circonstances de la perte, y compris une déclaration de l'élève
et/ou du requérant sur les circonstances de l'incident.________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3.
Coordonnées de l’étudiant YFU (requis pour toutes les réclamations) :
Nom ________________________________________________________________________________________
Adresse postale ________________________________________________________________________________
Email _________________________________ Téléphone _____________________ Fax _________________
4.
Coordonnées de la famille d’accueil (requis pour toutes les réclamations) :
Nom ________________________________________________________________________________________
Adresse postale ________________________________________________________________________________
Email ___________________________________ Téléphone ___________________ Fax ________________
5.
Coordonnées de la personne blessée (requis uniquement pour les réclamations de dommages corporels) :
Nom ________________________________________________________________________________________
Adresse postale ________________________________________________________________________________
Email ________________________________ Téléphone ____________________ Fax ___________________
Soumettre :
Par email :
Par fax :
Par courrier :
[email protected]
1-413-733-4612
CHP Claims Dept., 2077 Roosevelt Avenue, Springfield MA 01104
24

2014-2015 Youth For Understanding USA Assistance voyages

Transcription

Documents pareils

Relevé des dommages

Politique de gestion des réclamations de S2G

Traitement des réclamations clients en ligne

Détail de l`offre : Agent Général GENERALI H/F

Traitement - Le CAG BOIDEVEZI

Gérer les réclamations clients et les comportements agressifs

h) Adresse du service de réclamation du prestataire du

télécharger notre catalogue - assurance

ASSEMBLÉE NATIONALE

À propos Incendie et Garanties Annexes