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n e w s l e t t e r
9
-
j u i n
2 0 0 9
Innovation
Research
Care
Excellence
Dans ce numéro
Spécial Oncologie thoracique:
première partie
Cliniques
universitaires Saint-Luc
Av Hippocrate, 10
1200 Bruxelles
Belgique
Tel: 02/764.11.11
Fax: 02/764.37.03
www.saintluc.be
www.centreducancer.be
• les nouvelles technologies au service du
diagnostic et du bilan préthérapeutique
• les facteurs prédictifs de réponse au
traitement
Le dépistage du mélanome malin
edito
Prise en charge pluridisciplinaire
en oncologie thoracique.
Ce numéro de la News et le suivant sont consacrés
à l’Oncologie thoracique. Nous remercions Philippe
Collard qui a accepté de nous apporter sa précieuse
collaboration en tant que rédacteur invité.
Le cancer du poumon est la première cause de
mortalité par cancer chez l’homme comme chez
la femme avec plus de 1,2 million de morts par an
dans le monde entier. En Belgique, son importance
épidémiologique est bien reflétée par le nombre
de nouveaux cas recensés en 2005: 1.540 chez les
femmes et 5.268 chez les hommes.
Michel SYMANN,
rédacteur en chef
et Philippe Collard
rédacteur invité
Problème paradoxal que les cancers bronchiques
dont la cause, le tabac, est bien établie et qui pourraient être simplement évités, mais qui continuent
à progresser. Les mesures de prévention apparaissent claires, mais elles sont difficiles à appliquer.
La toxicomanie liée au tabac et les conditions
du sevrage sont l’objet d’une nouvelle discipline
médicale, la tabacologie dont la mise en œuvre aux
Cliniques universitaires Saint-Luc est expliquée par
Madame Yvette Vermeersch.
La fréquence et la gravité des cancers bronchiques expliquent les nombreuses recherches faites
en vue de le dépister. Que ce soient les analyses
cytologiques des expectorations ou les examens
radiographiques, à ce jour ces tentatives ont été
infructueuses. La survie de ces malades cependant
est d’autant meilleure que le diagnostic est précoce, ce qui justifie la poursuite des investigations
en ce domaine comme nous l’explique Emmanuel
Coche.
Au sein des cancers bronchiques, deux principales
entités sont distinguées: les cancers bronchiques
non à petites cellules (CBNPC) qui représentent
85% des cas et les cancers bronchiques à petites
cellules (CBPC). L’enjeu du bilan diagnostique et
d’extension initial est dès lors de catégoriser la
tumeur pulmonaire selon la classification TNM qui,
avec le type histologique, conditionne l’opérabilité
et le pronostic.
C’est surtout la tomodensitométrie thoracoabdominale qui précise dimensions, limites et extension de
la tumeur primitive et permet de révéler des foyers
tumoraux secondaires. La tomographie par émission de positons (PET-scan) apporte des précisions
locales supplémentaires, mais sert surtout à détecter des foyers secondaires à distance. L’apport supplémentaire du PET-scan couplé au CT-scan, aussi
bien dans la stadification initiale préthérapeutique
des CNPC que dans l’évaluation de la réponse à la
chimiothérapie néo-adjuvante font l’objet de l’article de Max Lonneux.
Editeur responsable: Marc Hamoir,
Président du Centre du Cancer.
Cliniques universitaires Saint-Luc,
10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles
Quand une exploration médiastinale apparaît nécessaire, se pose le choix des procédures d’investigation. T. Pieters, A. Poncelet et coll. nous expliquent
les places respectives de l’écho-endoscopie, de la
médiastinoscopie et de la thoracoscopie.
Une révision de la classification TNM est en chantier depuis pas mal de temps. La 7e édition a dû
être officialisée au mois de mai 2009. Philippe
Collard en relate les grandes lignes et expose
également les nouveaux critères RECIST d’évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie
cytotoxique.
La prise en charge des CBNPC est pluridisciplinaire. A chaque stade de la maladie, l’intérêt
respectif et la complémentarité de la chirurgie, de
la chimiothérapie et de la radiothérapie sont discutés. Guérir sera l’objectif thérapeutique dans une
minorité des cas, la chirurgie étant la seule arme
capable de guérir ces cancers détectés assez tôt
pour pouvoir bénéficier d’une exérèse complète.
Exceptionnellement, la radiothérapie est à même
de guérir un cancer limité chez un malade inopérable. Chirurgie et radiothérapie du CBNPC seront
abordées dans la prochaine livraison de la News.
Les traitements systémiques, qui visent à offrir
aux malades que l’on ne peut guérir la survie la
plus longue dans les meilleures conditions, ont
beaucoup progressé ces dernières années grâce
à de nouvelles associations de drogues cytotoxiques (principalement à base de dérivé du platine).
Un progrès récent est la démonstration de l’effet
bénéfique de chimiothérapie adjuvante à base de
cisplatine dans des cas soigneusement sélectionnés. Ce sujet ainsi que les nouvelles molécules
ciblées sont exposés par Filomena Mazzeo et Yves
Humblet.
Parmi les médicaments intelligents qui ont fait
l’objet d’une revue dans la première parution de
la News, citons particulièrement les inhibiteurs de
l’activité tyrosine kinase du récepteur à l’Epidermal
Growth Factor (EGF). Ceci nous donne l’occasion
de célébrer le centième anniversaire de Rita LeviMontalcini, une des rares femmes nobelisées.
Avec Stanley Cohen, elle identifia le Nerve Growth
Factor (NGF) en 1957, ouvrant, ce faisant, le chapitre des recherches sur les facteurs de croissance.
En 1972, ils isolent et caractérisent l’EGF et en
1978 son récepteur, ce qui leur vaut le prix Nobel
en 1986.
La toxicité des traitements cytotoxiques conventionnels et le prix des nouvelles thérapies moléculaires ciblées incitent à disposer de facteurs
prédictifs de réponse au traitement afin de les
Rédacteur en chef: Michel Symann
Secrétariat: Myriam Goosse, [email protected], 02/764.54.31
Photos: © CAV des Cliniques / Hugues Depasse, D. R.
réserver aux seuls patients qui en bénéficieront.
Les niveaux d’expression de plusieurs gènes, à
l’échelle de la protéine ou de l’ARN messager,
se posent en candidats intéressants. L’article
de Philippe Collard à ce sujet fait le point de la
question.
Enfin, en dehors de la thématique principale de
ce numéro, le retour du soleil remet à l’ordre du
jour le dépistage du mélanome, comme nous le
rappelle Isabelle Tromme.
sommaire
Dans la prochaine parution de la News seront
couverts les aspects chirurgicaux et radiothérapiques du traitement du CBNPC, le cancer bronchique à petites cellules, la prise en charge des
pleurésies néoplasiques, les mésothéliomes et la
chirurgie des métastases pulmonaires.
Aide au sevrage tabagique
Y. Vermeersch ................................................... 4
Dépistage du cancer bronchique
par tomodensitométrie thoracique
e. Coche ................................................................ 6
La tomographie par émission de positons
(PET-scan) couplée au CT-scanner
à rayons X (PET-CT) en oncologie
thoracique
M. lonneux ......................................................... 9
La stadification du cancer bronchique:
place de l’échoendoscopie, de la
médiastinoscopie et de la thoracoscopie
t. Pieters............................................................ 12
Nouvelle classification TNM
et nouveaux critères RECIST
P. Collard .......................................................... 17
Les traitements systémiques des cancers
bronchiques non à petites cellules (CNPC):
Quoi de neuf ?
F. Mazzeo .......................................................... 20
Facteurs prédictifs de réponse
et de résistance dans le cancer non
a petites cellules (CNPC)
P. Collard ........................................................... 24
Dermoscopie et dermoscopie digitalisée:
une aide précieuse dans le dépistage
précoce du mélanome
i. tromme ......................................................... 27
News
....................................................................
30
GUIDE DES CONSULTATIONS
EXAMENS MéDICO-TECHNIQUES - HOSPITALISATION
TumeurS puLmOnaireS
eT ThOraciqueS
Etage–
Local
• Chirurgie cardiovasculaire et
thoracique
Pr P. NOIRHOMME
Dr A. PONCELET
Clin-1 C1 02 764 61 07
Clin-1 C1 02 764 61 07
02 764 61 07
02 764 61 07
• Oncologie médicale
Pr Y. HUMBLET
Dr F. MAZZEO
Clin-1 C9 02 764 19 92
Clin-1 C9 02 764 19 92
02 764 83 00
02 764 83 00
• Pneumologie
Dr P. COLLARD
Pr T. PIETERS
Pr D. RODENSTEIN
Clin-1 C1 02 764 18 12
Clin-1 H1 02 764 19 02
Clin-1 H1 02 764 19 02
02 764 28 32
02 764 28 32
02 764 28 32
• Radiothérapie oncologique
Dr X. GEETS
Clin-1 C9 02 764 19 92
• Coordination de soins en
oncologie
Mme J. BOUSATA
Clin-2 Q8 02 764 28 02
• Coordination de recherche
clinique médicale
Mme J. HEYMANS
Clin-2 Q8 02 764 28 02
TumeurS de La peau
méLanOmeS
Etage–
Local
• Chirurgie plastique
Pr B. LENGELE
Pr R. VANWIJCK
Clin-1 C2 02 764 14 72
Clin-1 C2 02 764 14 72
• Dermatologie
Dr I. TROMME
Dr P. RICHEZ
Clin-1 C2 02 764 14 72
Clin-1 C2 02 764 14 72
• Oncologie médicale
Pr J.-F. BAURAIN
Clin-1 C2 02 764 14 72
• Radiothérapie oncologique
Pr P. SCALLIET
Clin-1 C9 02 764 19 92
• Coordination de soins en
oncologie
Mme C. BERTRAND
Mme A. GILLAIN
Clin-1C2 02 764 54 85
02 764 54 85
• Coordination de recherche
clinique académique
Mme A. DUQUENNE
Rendezvous
ou accueil
Rendezvous
ou accueil
02 764 54 85
Résultats
Résultats
02 764 83 00
YVETTE VERMEERSCH
Carrefour Santé, Cliniques universitaires Saint-Luc
[email protected]
L’état des lieux du 3 mars 2009 du Plan
National Cancer prévoit pour le 1er juillet
de cette année l’entrée en vigueur du remboursement à tous les assurés sociaux de la
consultation de tabacologie.
Un forfait de 30 € pour la première consultation d’aide au sevrage et de 20 € pour les
séances suivantes avec un maximum de 8
consultations sera octroyé.
Cette première action du Plan Cancer démontre toute l’importance de la prise en charge du
tabagisme dans la prévention du cancer. Les
tabacologues sont donc en première ligne.
Depuis 2001, une formation continuée interuniversitaire en tabacologie est organisée par
le FARES (Fonds des Affections Respiratoires,
service prévention tabac) avec l’UCL, l’ULB,
l’ULG. L’enseignement proposé concerne le
tabac et son usage et prépare des professionnels de la santé (tel que déterminé dans
l’AR 78 de l’INAMI ), des psychologues et les
étudiants des disciplines correspondantes à
l’abord du fumeur.
AlGOritHMe De Prise en CHArGe D’un PAtient HOsPitAlise
Le patient fume-t-il habituellement?


Non
Oui

Ne pas fumer à l’hôpital est souvent un problème.
Le patient souhaite-t-il un soutien pour ne pas fumer
à l’hôpital ou même profiter de son séjour pour
arrêter de fumer?

Rappeler l’interdiction de fumer
à l’hôpital et proposer à nouveau
un encadrement si nécessaire au cours
du séjour


Non
Oui

Préciser la dépendance tabagique et la demande


Le patient souhaite un sevrage
tabagique

CAF
4
Le patient souhaite uniquement
des substituts nicotiques
Heureusement, les Cliniques universitaires
Saint-Luc n’ont pas attendu la ministre pour
aider les fumeurs et leur proposer un accompagnement.
En effet, les Cliniques universitaires SaintLuc sont membres du réseau européen des
hôpitaux sans tabac depuis 1993.
Le réseau des hôpitaux sans tabac belge francophone est coordonné par le FARES.
L’hôpital est à la fois un lieu de soins et une
entreprise. La loi d’interdiction de fumer dans
les lieux publics et dans les entreprises doit y
être respectée.
La loi ne prévoit aucune obligation de la part
des hôpitaux et/ou des entreprises de mettre
en place des actions dans ce domaine.
Le remboursement de la consultation de tabacologie est donc un tremplin pour développer
les prises en charge.
Plusieurs soignants aux Cliniques universitaires Saint-Luc sont tabacologues et développent activement des initiatives.
Le personnel infirmier reçoit dans le cadre
de la formation permanente des formations
pour sensibiliser le patient et lui proposer un
accompagnement durant son hospitalisation
voire même après si les motivations à l’arrêt
sont présentes.
Une brochure spécifique «Il est interdit de
fumer dans l’hôpital» est remise au patient à
l’inscription.
Lors de l’anamnèse du patient par le personnel soignant, le statut de fumeur est identifié
ainsi qu’une évaluation de la dépendance.
Systématiquement, il est conseillé au patient
d’arrêter de fumer.
Un accompagnement et/ ou un soutien lui
sont proposés durant son hospitalisation. En
cas de refus, le patient sait qu’il peut aborder
ce sujet tout au long de son séjour.
Cette intervention est réalisée de façon empathique et sans antagonisme.
L’hospitalisation est un bon moment pour
motiver le patient à un sevrage.
De nombreuses études démontrent qu’un
simple conseil auprès du patient permet un
arrêt par 50 patients conseillés.
Si les conseils sont suivis d’un accompagnement, les résultats d’arrêt sont plus efficients
avec un rapport coût/efficacité très intéressant.
Parfois, un arrêt brutal du tabac est imposé
dans certaines pathologies par le corps médical (surtout pour les patients à haut risque tel
que les femmes enceintes, les BPCO, patients
à haut risque cardiovasculaire).
L’arrêt du tabac est également très vivement
conseillé en péri opératoire même si celui-ci
n’est que transitoire, car il diminue les complications postopératoires.
Dans ces cas, le Docteur Godding, responsable du Centre d’Aide aux Fumeurs (CAF) peut
être contactée pour optimaliser le sevrage
tabagique avec un suivi posthospitalisation.
La pharmacie des cliniques est à même de
fournir des substituts nicotiniques pour pallier le syndrome du manque.
Cette procédure n’est pas l’apanage exclusif des Cliniques universitaires Saint-Luc
(consultable par tous les membres du personnel), elle est comparable aux recommandations de «Bonnes Pratiques» de la Société
Scientifique de Médecine Générale.
«Arrêter de fumer» peut-être téléchargé sur
le site http://www.ssmg.be/new/files/RBP_
Tabac.pdf.
En médecine générale, ces recommandations
précisent que tous les fumeurs d’une patientèle doivent bénéficier d’un conseil d’arrêt
et d’un accompagnement par le médecin.
Le médecin généraliste doit être proactif et
systématique.
Les Cliniques universitaires Saint-Luc en tant
qu’entreprise veillent également à mener des
actions pour leurs membres du personnel
dans le but de promouvoir leur santé.
Un soignant fumeur n’a pas la même attitude
qu’un soignant non fumeur avec le patient
fumeur. C’est pourquoi une tabacologue responsable de la promotion de la santé propose
aux employés des actions pour les aider.
La médecine du travail collabore activement
dans ce domaine et effectue régulièrement
des enquêtes sur les habitudes tabagiques du
personnel des Cliniques.
Un espace dédié à la promotion de la santé ,
dans le hall des cliniques, le Carrefour Santé
est accessible par tous (patients, membres du
personnel, visiteurs) des brochures sur différents thèmes de santé dont le tabac, sont
disponibles gratuitement.
Ce n’est donc pas un
hasard, si le remboursement des consultations
d’aide au sevrage tabagique est en première position dans le Plan National
Cancer. C’est une priorité en santé publique.
Il est très important
d’intégrer aux soins la
gestion du tabagisme
du patient, car il fait partie
de sa vie.
La multiplication des conseils d’arrêt
par les professionnels de santé aidera
le patient vers un changement de comportement et en finalité vers un sevrage
tabagique qui lui permettra de retrouver une
meilleure santé.
Folder farde admission
hopital sans tabac
centre d’aide aux Fumeurs,
Cliniques Universitaires Saint-Luc, 10 avenue
Hippocrate, 1200 Bruxelles 02/764 1902
Tabacologues aux cliniques
universitaires Saint-Luc
Docteur Véronique Godding, pédiatre
pneumologue responsable du CAF
consultations pour le sevrage tabagique,
interventions aux étages d’hospitalisation
[email protected]
jacques Dutrannois, psychologue au
Centre de réadaptation cardiaque
consultations des patients de réadaptation
cardiaque
[email protected]
Yvette Vermeersch, coordinatrice interne
des Hôpitaux sans tabac
interventions aux étages d’hospitalisation,
démarches pour les membres du
personnel
[email protected]
Carrefour Santé
sophie wrincq, accoucheuse à la maternité
interventions en maternité et
prochainement en consultations prénatales
[email protected]
5
PROF. EMMANUEL COCHE
Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Radiologie. Cliniques universitaires Saint-Luc.
[email protected]
Figure 1
Homme de 53 ans, fumeur
(73 années-paquet) inclus dans un programme
de dépistage par CT scanner à faible dose
Le cancer pulmonaire représente la première cause de décès par cancer dans le
monde, avec presque un million de décès
annuellement (1). La mortalité liée au cancer
du poumon est en effet plus importante que
celle liée aux trois autres cancers les plus
fréquents réunis, à savoir le cancer colorectal, le cancer du sein et le cancer de la prostate. En 2008, il est prédit que le nombre de
cancers pulmonaires aux Etats-Unis serait
de 215 000 nouveaux cas avec environ 162
000 décès s’y rapportant (2). La survie liée à ce
type de cancer ne s’améliore que lentement
avec un taux de survie à 5 ans qui reste faible, aux alentours de 15-20% (tous stades
confondus) (3-7). En revanche, la découverte
d’un cancer pulmonaire à un stade précoce
(stade IA) traité chirurgicalement s’accompagne d’une nette amélioration du taux de
survie qui est de l’ordre de 80% à 5 ans.
A. CT scanner thoracique initial réalisé
en coupes de 2.5 mm d’épaisseur,
120 kV et 15 mAs (faible dose), sans
injection intraveineuse de produit de
contraste. Coupe passant par lobes
supérieurs en fenêtre parenchymateuse.
Présence d’une opacité en «verre
dépoli» (flèche) qui avait été banalisée
et non investiguée.
B. CT scanner thoracique réalisé 12
mois après le CT initial en coupes de
2.5 mm d’épaisseur, 120 kV et 15 mas
(faible dose), sans injection intraveineuse de produit de contraste. Coupe
passant par lobes supérieurs en fenêtre
parenchymateuse.
Apparition d’une masse centrale (flèche) au voisinage de l’émergence de la
bronche culminale
C. CT scanner thoracique diagnostique réalisé immédiatement après le
CT scanner de la figure 1B, à 120 kV
et 200 mAs (dose normale), après
contraste. Coupe passant par les lobes
supérieurs en fenêtre médiastinale.
Premières études,
premières déceptions
Démonstration d’une masse hypodense (flèche), nécrotique du lobe
supérieur gauche.
D. CT scanner abdominal diagnostique
réalisé dans le décours du CT scanner
thoracique de la figure 1C, à 120 kV
et 200 mas (dose normale), après
contraste. Coupe passant par les glandes surrénales.
À partir des années 50, la radiographie thoracique, parfois couplée à l’analyse des
expectorations, a été proposée comme
méthode de dépistage précoce du cancer
pulmonaire (8-14). Bien que ces études aient
découvert un taux élevé de cancers pulmonaires résécables, il n’a pas été démontré
que cela entraînait une réduction de la mortalité. Dès lors, la radiographie thoracique a
été abandonnée comme moyen de dépistage du cancer pulmonaire.
Mise en évidence d’une masse hypodense (flèche) suspecte de métastase.
Des biopsies thoracique et surrénalienne ont été réalisées et ont montré
la présence d’un adénocarcinome mal
différencié du lobe supérieur gauche
ainsi que des cellules de même type au
niveau de la glande surrénale gauche.
Le patient est décédé 12 mois après la
découverte du cancer pulmonaire.
Cette figure illustre la difficulté de
dépistage par CT scanner de certains
types de tumeurs pulmonaires.
Dépistage de masse
avec le CT scanner thoracique ?
Plus récemment, à la fin des années 90,
l’arrivée du CT scanner avec utilisation de
6
faibles doses d’irradiation a relancé l’intérêt pour la détection du cancer pulmonaire
par imagerie. Plusieurs études (15-25) ont
montré des résultats encourageants en ce
qui concerne la détection précoce du cancer
pulmonaire par CT scanner à faible dose.
L’étude pilote ELCAP (Early lung cancer
action project) (16) réalisée aux Etats-Unis
par Henschke et col. avec inclusion de plus
de 1000 sujets fumeurs âgés de plus de 60
ans, à risque de développer un cancer pulmonaire, a permis de détecter 27 cancers
pulmonaires dont 23 étaient au stade I. Les
auteurs ont conclu que l’utilisation du CT
scanner à faible dose permettait de détecter le cancer pulmonaire à un stade précoce
et ainsi d’augmenter les chances de guérison. D’autres études réalisées à travers le
monde (17-27) ont montré par la suite que la
grande majorité des cancers pulmonaires
détectés par le CT à faible dose étaient au
stade I.
Les questions à l’étude
Au cours du temps, la publication de nouvelles études concernant la détection précoce
du cancer pulmonaire par CT scanner a soulevé de nombreuses questions et montré les
limites de ce type de dépistage, entre autres
la mauvaise détection des tumeurs centrales ou endobronchiques (28) (Figure 1).
le taux élevé de nodules bénins découverts
fortuitement au cours du dépistage à grande
échelle a incité plusieurs équipes (29) à réfléchir sur le mode d’investigation optimal et
de suivi des nodules pulmonaires de nature
indéterminée. Les études utilisant le CT pour
la détection précoce des cancers pulmonaires ont trouvé des nodules parenchymateux
dans 23 à 74% des populations à risque
(16, 26, 27)
. Dans l’étude effectuée à la Mayo
Références
Clinic (27), environ 70% des sujets étudiés
présentaient des nodules pulmonaires de
nature indéterminée. Par contre, au cours
de l’étude ELCAP (16), chez seulement 23%
des sujets étudiés, des nodules non calcifiés
au CT de base, nécessitant une évaluation
complémentaire, étaient détectés. L’analyse
récente des nodules mesurant moins de 5
millimètres détectés sur l’examen CT de
base dans l’étude ELCAP (29) a démontré que
les nodules non calcifiés mesurant moins
de 5 millimètres de diamètre ne justifiaient
pas de suivi immédiat, mais seulement un
contrôle annuel par CT, ce qui réduit substantiellement le nombre de CT de contrôle à
effectuer. Les logiciels utilisés pour évaluer
la croissance des nodules au CT se sont
développés et apparaissent actuellement
performants pour l’évaluation du temps de
doublement des nodules pulmonaires (30, 31).
D’autres techniques non invasives telles que
le PET-CT ont été évaluées et jugées performantes dans l’évaluation de ces nodules
pulmonaires découverts dans les programmes de dépistage (22, 23).
la dose d’irradiation délivrée par Ct scanners répétés représente également un problème important dans ce type de dépistage.
La dose effective d’irradiation délivrée pendant l’examen CT de base à faible dose a été
estimée à 0.65 mSv (32). Les études précédemment publiées ont suggéré des risques
quant à l’irradiation délivrée, même avec
un CT à faible dose (33). Il a également été
rapporté une interaction synergique possible
entre le risque du tabagisme et l’exposition
aux rayons ionisants (33-37). Dans une analyse
récente, Brenner (33) a suggéré que, si la moitié de la population à risque aux USA était
examinée par CT à faible dose annuellement
pendant 20-25 années, il y aurait 36.000 nouveaux cancers pulmonaires liés à l’excédent
d’irradiation et une augmentation de 1,8% de
ces cancers sur une période de 20 ans. La
Commission internationale sur la radioprotection prévoit que les techniques d’exploration par CT utilisées en 2001 induiraient cinq
cancers par 100.000 examens (38).
les études de coût-efficacité basées sur
des modèles mathématiques ne peuvent
actuellement pas se prononcer sur le fait
de savoir si ce type de dépistage par CT est
(1) Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer
statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49:33-64, 1.
(2) Jemal A, Siegel R; Ward E et al. Cancer statistics,
2008. CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96.
(3) Mountain CF. A new international staging system for
lung cancer. Chest 1986; 89(4 Suppl):225S-233S.
(4) Mountain CF. Revisions in the International System
for Staging Lung Cancer. Chest. 1997;111(6):1710-7.
(5) Williams DE, Pairolero PC, Davis CS, Bernatz PE,
Payne WS, Taylor WF et al. Survival of patients
surgically treated for stage I lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg 1981; 82:70-6.
(6) Martini N. Surgical treatment of lung cancer. Semin
Oncol 1990; 17(4 Suppl 7):9-10.
(7) Shah R, Sabanathan S, Richardson J, Mearns AJ,
Goulden C. Results of surgical treatment of stage I
and II lung cancer. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;
37:169-72.
(8) Brett GZ. Earlier diagnosis and survival in lung
cancer. Br Med J 1969; 4:260-2.
(9) Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, Taylor WF,
Miller WE, Muhm JR. Lung cancer screening: the
Mayo program. J Occup Med 1986; 28:746-50.
(10) Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, Heelan RT,
Perchick WB, Martini N. Early lung cancer detection:
results of the initial (prevalence) radiologic and
cytologic screening in the Memorial Sloan-Kettering
study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:555-60.
(11) Frost JK, Ball WC, Jr., Levin ML, Tockman MS, Baker
RR, Carter D et al. Early lung cancer detection:
results of the initial (prevalence) radiologic and
cytologic screening in the Johns Hopkins study. Am
Rev Respir Dis 1984; 130:549-54.
(12) Melamed MR, Flehinger BJ, Zaman MB, Heelan RT,
Perchick WA, Martini N. Screening for early lung
cancer. Results of the Memorial Sloan-Kettering
study in New York. Chest 1984; 86:44-53.
(13) Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF, Woolner
LB, Miller WE, Muhm JR et al. Early lung cancer
detection: results of the initial (prevalence)
radiologic and cytologic screening in the Mayo Clinic
study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:561-65.
(14) Tockman M. Survival and mortality from lung cancer
in a screened population: the John Hopkins study.
Chest 1986; 89:325S-26S.
(15) Diederich S, Lenzen H, Puskas Z, Koch AT, Yelbuz
TM, Eameri M et al. Low dose computerized
tomography of the thorax. Experimental and clinical
studies. Radiologe 1996; 36:475-82.
(16) Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich
DP, McGuinness G, Miettinen OS et al. Early Lung
Cancer Action Project: overall design and findings
from baseline screening. Lancet 1999; 354:99-105.
(17) Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE,
Sloan JA, Sykes AM et al. Lung cancer screening
with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003;
226:756-61.
(18) Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, Midthun DE,
Hartman TE, Sykes AM et al. Screening for lung
cancer with low-dose spiral computed tomography.
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:508-13.
(19) Diederich S, Wormanns D, Semik M, Lenzen H,
Roos N, Weber A et al. Screening for early lung
cancer with low-dose spiral CT: prevalence in 817
asymptomatic smokers. Radiology 2002; 222:773-81.
(20) Mahadevia PJ, Fleisher LA, Frick KD, Eng J,
Goodman SN, Powe NR. Lung cancer screening
with helical computed tomography in older adult
smokers: a decision and cost-effectiveness analysis.
JAMA 2003; 289:313-22.
(21) Sobue T, Moriyama N, Kaneko M, Kusumoto M,
Kobayashi T, Tsuchiya R, et al. Screening for lung
cancer with low-dose helical computed tomography:
anti-lung cancer association project. J Clin Oncol
2002; 20:911-20.
(22) Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, De Fiori E,
Arnaldi P, Picchio M, et al. Early lung-cancer
detection with spiral CT and positron emission
tomography in heavy smokers: 2-year results.
Lancet 2003; 362:593-97.
(23) Bastarrika G, Garcia-Velloso MJ, Lozano MD,
Montes U, Torre W, Spiteri N, et al. Early lung
cancer detection using spiral computed tomography
and positron emission tomography. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 171:1378-83.
(24) Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky PF,
Kramer BS, Prorok PC, et al. Final results of the
lung screening study, a randomized feasibility study
of spiral CT versus chest X-ray screening for lung
cancer. Lung Cancer 2005; 47:9-15.
(25) MacRedmond R, McVey G, Lee M, Costello RW,
Kenny D, Foley C, et al. Screening for lung cancer
using low dose CT scanning: results of 2 year follow
up. Thorax 2006; 61:54-6.
(26) Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE,
Mandrekar SJ, Hillman SL, et al. CT screening
for lung cancer: five-year prospective experience.
Radiology 2005; 235:259-65.
(27) Swensen SJ. Screening for cancer with computed
tomography. BMJ 2003; 326:894-5.
(28) Li F, Sone S, Abe H, MacMahon H, Armato SG, III,
Doi K. Lung cancers missed at low-dose helical
CT screening in a general population: comparison
of clinical, histopathologic, and imaging findings.
Radiology 2002; 225:673-83.
(29) Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McCauley
DI, McGuinness G, Libby DM, et al. CT screening for
lung cancer: suspiciousness of nodules according to
size on baseline scans. Radiology 2004; 231:164-8.
envisageable de façon rentable à grande
échelle.
La question primordiale qui devra être résolue dans un futur proche, avant d’effectuer
des programmes de dépistage par CT à
grande échelle, réside dans l’évaluation
de l’effet de ce dépistage sur la mortalité
liée au cancer pulmonaire. Si le dépistage
au CT est efficace, on devrait assister à une
diminution de la mortalité liée au cancer
pulmonaire. Une étude récente (39) a analysé
les résultats d’un dépistage par CT à faible
dose chez 31.567 sujets sur une période
s’étendant de 1993 à 2005. Dans ce groupe,
un cancer pulmonaire a été détecté chez 484
sujets dont 412 (85%) étaient au stade I. Le
taux de survie à 10 ans des patients opérés
était estimé à 88% et si la chirurgie était très
précoce, dans le mois suivant le diagnostic,
cette survie augmentait à 92%. Par contre,
si le cancer pulmonaire découvert au stade
I n’était pas opéré (n=8), tous les patients
décédaient dans les 5 ans après le diagnostic. Une autre étude récente (40) confirme que
le dépistage par CT à faible dose augmente
le nombre de cancers détectés précocement
et opérés, mais elle suggère qu’il n’y a pas
de réduction correspondante des cancers
pulmonaires à un stade avancé, ni de la
mortalité liée au cancer pulmonaire par
rapport à une série historique, ce qui met en
doute la valeur du CT scan comme méthode
de dépistage. Quelques études prospectives
randomisées, comparant la mortalité liée
au cancer du poumon dans un bras dépistage par CT et dans un bras contrôle sans
dépistage, ont été mises en place au cours
de ces dernières années. Actuellement,
aux Etats-Unis (http://www.cancernet.nci.
nih.gov/nlst), environ 50.000 fumeurs actifs
ou anciens sont randomisés dans un programme de dépistage par CT à faible dose et
par radiographie thoracique. L’étude devrait
se terminer en 2009. Les Pays-Bas (Projet
NELSON), en collaboration avec la Belgique
et le Danemark, ont décidé d’inclure 24.000
sujets et la France («Depiscan») 21.000 sujets
dans de tels projets. L’utilisation d’études
prospectives randomisées devrait réduire
les nombreux biais inhérents aux programmes de dépistage (biais de sélection, biais de
surdiagnostic … )
7
Conclusions
La détection du cancer pulmonaire par CT à
faible dose apparaît prometteuse. De nombreuses études ont montré que cette
méthode de dépistage permettait de mettre
en évidence de petits cancers débutants.
Néanmoins, cette technique de détection
soulève de nombreuses questions problématiques, sujettes à débat, notamment en
ce qui concerne le nombre de nodules
bénins découverts, l’irradiation engendrée
par les examens CT de base et de contrôle,
et surtout l’effet d’un tel dépistage sur la
mortalité liée au cancer du poumon. La
question du coût-efficacité de cette méthode ne se posera que si un gain en survie est
documenté à l’avenir et dépendra de la définition des populations à risque à soumettre
à un tel dépistage.
Des études prospectives multicentriques et
randomisées sont en cours et devraient
normalement pouvoir répondre si ce type de
dépistage est en mesure de réduire la mortalité par cancer du poumon, condition
essentielle avant de l’organiser à grande
échelle.
PUB
BR 8593 - 01/2009
(30) Revel MP, Bissery A, Bienvenu M, Aycard L, Lefort
C, Frija G.Are two-dimensional CT measurements
of small noncalcified pulmonary nodules reliable?
Radiology 2004;231: 453-8
(31) Revel MP, Lefort C, Bissery A, Bienvenu M,
Aycard L, Chatellier G, et al.Pulmonary nodules:
preliminary experience with three-dimensional
evaluation. Radiology 2004;231: 459-66
(32) Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI, Naidich DP,
Swensen SJ. A consensus statement of the Society
of Thoracic Radiology: screening for lung cancer
with helical computed tomography. J Thorac
Imaging 2001; 16:65-8.
(33) Brenner DJ. Radiation risks potentially associated
with low-dose CT screening of adult smokers for
lung cancer. Radiology 2004; 231:440-5.
(34) Gilbert ES, Stovall M, Gospodarowicz M, Van
Leeuwen FE, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung
cancer after treatment for Hodgkin’s disease: focus
on radiation effects. Radiat Res 2003; 159:161-73.
(35) Tokarskaya ZB, Scott BR, Zhuntova GV, Okladnikova
ND, Belyaeva ZD, Khokhryakov VF, et al. Interaction
of radiation and smoking in lung cancer induction
among workers at the Mayak nuclear enterprise.
Health Phys 2002; 83:833-46.
(36) Neugut AI, Murray T, Santos J, Amols H, Hayes MK,
Flannery JT, et al. Increased risk of lung cancer
after breast cancer radiation therapy in cigarette
smokers. Cancer 1994; 73:1615-20.
(37) Pierce DA, Sharp GB, Mabuchi K. Joint effects of
radiation and smoking on lung cancer risk among
atomic bomb survivors. Radiat Res 2003; 159:51120.
(38) Diederich S, Wormanns D, Heindel W. Low-dose
CT: new tool for screening lung cancer? Eur Radiol
2001; 11:1916-24.
(39) The International Early lung cancer action program
investigators. Survival of patients with stage I lung
cancer detected on CT screening. N Eng J Med
2006;355:1763-77.
(40) Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS,
Swensen S, Begg CB. Computed Tomography
screening and lung cancer outcomes. JAMA
2007;297:953-61.
(PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons
X (PET-CT) en oncologie thoracique
PROF. MAX LONNEUX
Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Médecine Nucléaire. Cliniques universitaires Saint-Luc.
[email protected]
(PET-scan) couplée au CT-scanner à rayons X
(PET-CT) est une technique d’imagerie médicale basée sur les modifications du métabolisme des cancers. Ainsi, le traceur fluorodéoxyglucose (FDG) est capté avidement par
les cellules cancéreuses dont les besoins
énergétiques sont plus élevés que les cellules
normales. La cellule cancéreuse surexprime
le transporteur membranaire pour le glucose,
ainsi que l’enzyme hexokinase responsable
de la phosphorylation du glucose, étape initiale à sa transformation métabolique menant
à la production d’ATP. Le déoxyglucose marqué au fluor-18 suit le même chemin, à la
différence notable qu’il reste bloqué en forme
monophosphorylée à l’intérieur de la cellule
tumorale, s’accumulant avec le temps. Les
sites cancéreux apparaissent donc sur l’image comme «chauds», ou siège d’une hyperfixation par rapport aux tissus sains. Le PETCT permet d’obtenir des images «corps
entier» et de détecter les tumeurs primaires,
les sites métastatiques ganglionnaires, hépatiques, osseux, surrénaliens,.. classiques
dans le cancer bronchique. La détection des
métastases cérébrales est difficile parce que
le cortex normal est lui aussi très avide en
sucre, et masque les métastases.
B
Le cancer bronchique est l’indication d’imagerie par PET-CT corps entier la plus fréquente en Belgique. La technique est utile
pour le diagnostic des nodules de nature
indéterminée, pour autant que leur taille soit
supérieure à 1 cm: en effet, en dessous de
cette taille, il y a des risques de faux négatif à
cause de la limite de résolution des caméras
(de l’ordre de 7 mm) et du mouvement respiratoire qui «dilue» l’activité mesurée dans la
lésion. Cet article passe en revue les principa-
les indications du PET-CT au FDG dans le
cancer bronchique, à savoir la stadification
initiale de la maladie et l’évaluation de la
réponse tumorale au traitement.
Stadification initiale
préthérapeutique
L’imagerie métabolique corps entier (ou
morpho-métabolique) est utilisée en routine
et fait partie des guidelines pour le staging
préthérapeutique du cancer bronchique non
à petites cellules. L’apport de la technique
est double: sur le plan ganglionnaire (stade
N), meilleures sensibilité et spécificité que le
CT-scanner seul pour la détection des métastases ganglionnaires médiastinales, avec des
valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) de l’ordre de 90%; sur le plan
métastatique (stade M), meilleures sensibilité
et spécificité que l’ensemble des techniques
préalablement utilisées (CT abdominal, scintigraphie osseuse), sauf pour la détection des
métastases cérébrales, raison pour laquelle
une imagerie cérébrale dédiée est réalisée
(CT ou mieux, IRM). Une imagerie typique
corps entier est illustrée par la Figure 1.
C
A
D
Figure 1
A. image PET-FDG corps entier d’un patient
avec cancer bronchique lobaire supérieur
droit et métastases ganglionnaires bilatérales,
pleurales, osseuses.
B. C. D. Les vues axiales montrent les
images de fusion PET-CT (les zones
métaboliquement actives apparaissent en
rouge) au niveau de la tumeur primaire, des
métastases ganglionnaires médiastinales et
d’une métastase osseuse vertébrale.
Le staging médiastinal est primordial pour
décider si un patient est opérable ou non. Les
performances diagnostiques du CT-scanner
sont limitées, le critère de positivité étant une
taille supérieure à 10 mm. Or, un ganglion
infracentimétrique peut très bien être envahi
par la tumeur, tandis qu’une adénopathie
supracentimétrique peut correspondre à un
ganglion bénin ou inflammatoire: grâce à
l’image métabolique fournie par le PET, nous
pouvons évaluer plus correctement la nature
9
A
B
Figure 2
Illustration de l’impact de l’imagerie
métabolique sur la stadification
ganglionnaire du cancer bronchique
non à petites cellules. A gauche (A et
B), image PET et PET-CT d’un patient
avec tumeur maligne lobaire inférieure
droite, avec foyers hypermétaboliques
précarinaires droit et gauche, ce qui
stadifie le patient comme N3, alors
que le ganglion gauche a une taille
de 9 mm (donc négatif sur base
des critères CT). Le statut N3 a été
démontré par ponction à l’aiguille
fine. A droite (C et D), volumineuse
adénopathie médiastinale supérieure
gauche, apparaissant non métabolique:
il s’agissait d’un ganglion réactionnel
bénin.
C
des ganglions, quelle que soit leur taille (Figure
2). Grâce à l’imagerie métabolique, la classifi-
cation des ganglions est donc plus robuste,
mais il persiste un taux de faux positif et de
faux négatif de l’ordre de 10%. Dès lors, le
consensus actuel est d’obtenir une confirmation histologique pour tout ganglion médiastinal positif au PET-scan, par technique endoscopique (EUS, EBUS) ou médiastinoscopie, et
ce, afin de ne pas refuser la chirurgie à un
patient avec un ganglion médiastinal (N2) faussement positif au PET. Une confirmation histologique peut également être souhaitable en
cas d’adénopathie manifeste au CT, mais non
métabolique (risque de faux négatif au PET),
mais ce cas de figure est moins fréquent.
Sur le plan de la détection de métastases, la
sensibilité du PET-CT corps entier est très
élevée: les études montrent que le PET-scan
détecte des métastases méconnues chez
11-30% des patients préalablement classifiés
M0 par le staging conventionnel (CT abdominal, scintigraphie osseuse) (1,2). En ce qui
concerne les métastases osseuses, le PETFDG est aussi sensible et beaucoup plus spécifique que la scintigraphie osseuse, raison pour
laquelle cet examen a disparu de la mise au
point, sauf si plainte osseuse spécifique.
Références
1. Groth S, Whitson B, Maldaus M.
Radiographic staging of mediastinal
lymph nodes in non-small celle lung
cancer. Thorac. Surg. Clin. 2008;18:349361.
2. Mac Manus M, Hicks R. The use of
positron emission tomography (PET) in
the staging/evaluation, treatment, and
follow-up of patients with lung cancer: a
critical review. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. 2008;72:1298-1306.
3. Akhurst T, Downey R, Ginsberg M et al.
An initial experience with FDG-PET in
the imaging of residual disease after
induction therapy for lung cancer. Ann.
Thorac. Surg. 2002;73:259-264.
Evaluation de la réponse à la
chimiothérapie néo-adjuvante
4. De Leyn P, Stroobants S, De Wever W,
Lerut T et al. Prospective comparative
study of integrated positron emission
tomography-computed tomography scan
compared with remediastinoscopy in
the aseesment of residual mediastinal
lymph node disease after induction
chemotherapy for mediastinoscopyproven stage IIIA/N2 Non-small-cell lung
cancer: a Leuven Lung Cancer Group
Study. J. Clin. Oncol. 2006;24:3333-3339.
Les patients porteurs de tumeurs de stade
IIIa-N2, c’est-à-dire avec adénopathies tumorales médiastinales homolatérales, sont traités par chimiothérapie néo-adjuvante suivie de
chirurgie uniquement si les ganglions médiastinaux ont disparu (downstaging ganglionnaire
vers un stade N0 ou N1). En cas de persistance
d’un statut N2 après chimiothérapie, le traitement consiste en radio -(chimio) -thérapie.
L’évaluation de la réponse tumorale à la
chimiothérapie est un problème très délicat
pour l’imagerie anatomique classique par CT,
parce que les modifications de la taille tumorale prennent parfois beaucoup de temps, et
qu’il est impossible de différencier au sein
5. Mac Manus P, Hicks R, Matthews J et al.
Positron emission tomography is superior
to computed tomography scanning for
response-assessment after radical
radiotherapy or chemoradiotherapy in
patients with non-small-cell lung cancer.
J. Clin. Oncol. 2003;21:1285-1292.
6. Eschmann S, Friedel G, Paulsen F et
al. Repeat 18F-FDG PET for monitoring
neoadjuvant chemotherapy in patients
with stage III non-small cell lung cancer.
Lung Cancer 2007;55:165-171.
7. Sunaga N, Oriuchi N, Kaira K et al.
Usefulness of FDG-PET for early
prediction of the response to gefinitib in
non-small cell lung caner. Lung Cancer
2008;59: 203-210.
10
D
d’une masse résiduelle, la composante tumorale de la composante de fibrose. La réponse
métabolique est quant à elle très précoce et le
PET-scan permet de distinguer la fibrose non
métabolique de la tumeur résiduelle métaboliquement active. La valeur prédictive positive du
PET-CT au FDG pour détecter une maladie
résiduelle active au niveau de la tumeur primaire est de 98% (3), ce qui permet de détecter
les non-répondeurs de manière efficace.
En ce qui concerne les ganglions médiastinaux, les performances diagnostiques du PETCT restent clairement supérieures à celles du
CT seul après chimiothérapie néo-adjuvante:
dans une étude prospective avec gold standard
histologique, l’équipe de la KUL a rapporté une
VPP de 93% contre 66% pour le CT et une VPN
de 75% contre 53% pour le CT (4). Il est à noter
que la VPN du PET-CT est cependant plus faible qu’en prétraitement: ceci est dû au fait
qu’une maladie ganglionnaire résiduelle
microscopique peut ne pas être détectée (limite de résolution des systèmes).
Intérêt de la prédiction précoce de
la réponse à la chimiothérapie
La réponse métabolique tumorale apporte
également des informations pronostiques:
meilleure la réponse, meilleur le pronostic du
patient. Dans une étude portant sur 73 patients
traités par radiothérapie ou radiochimiothérapie radicale, MacManus a observé une faible
concordance entre CT et PET dans l’évaluation
de la réponse, avec une tendance pour le CT à
sous-estimer la réponse (problème de la
masse résiduelle).
En outre, la réponse métabolique prédit avec
plus d’exactitude la survie du patient, par rapport à la réponse anatomique mesurée par CT
(5)
. La réponse métabolique étant rapide, nous
pouvons à présent évaluer très précocement la
réponse au traitement. L’intérêt est de pouvoir
déterminer très tôt quel patient répond et quel
patient ne répond pas, afin de proposer à ce
dernier une alternative thérapeutique. Il a été
rapporté qu’une chute du métabolisme de 60%
ou plus après 4 semaines de chimiothérapie
d’induction (2 cures) était prédictive d’une survie prolongée (6).
L’utilisation du PET-CT pour la mesure de la
réponse métabolique des tumeurs est en nette
progression. Le relevé de la base de données
belge des centres PET montre en effet que
cette indication a doublé en 2 ans, preuve que
les cliniciens y ont de plus en plus recours
notamment pour mesurer la réponse aux nouveaux agents thérapeutiques dits «biologiques» (agissant via le récepteur à l’EGFR et
autres). On peut observer une réponse métabolique dès les premiers jours du traitement:
dans une étude préliminaire, on a pu démontrer que les patients répondant au traitement
par gefitinib présentaient une chute du métabolisme tumoral dès le 2e jour de traitement,
alors que les tumeurs ne répondant pas gar-
NEW
daient un métabolisme inchangé (7). La Figure 3
illustre ce type d’application de l’imagerie
métabolique.
Conclusions
L’imagerie corps entier par PET-CT au FDG
est devenue un standard dans la prise en
charge du cancer bronchique non à petites
cellules. On l’utilise en routine clinique pour
la stadification préthérapeutique des cancers, ainsi que pour l’évaluation de la réponse
à la chimiothérapie néo-adjuvante. L’intérêt
pronostique de la réponse métabolique est
par ailleurs démontré, et la mesure très précoce de la réponse aux nouveaux agents
thérapeutiques permet de classer le patient
comme répondeur ou non répondeur, et
d’adapter le traitement si besoin.
A
B
Figure 3
A gauche (A), image corps entier PET-FDG
d’une patiente avec cancer bronchique
et métastases hépatiques, spléniques et
osseuses. A droite (B), la même patiente
15 jours après le début d’un traitement par
erlotinib (inhibiteur de tyrosine kinase). On
note une réponse tumorale très marquée
des métastases hépatiques et spléniques, et
une réponse partielle des sites pulmonaires,
ganglionnaires et osseux. Cet exemple
illustre la capacité unique de l’imagerie
métabolique à mesurer la réponse très
précoce au traitement.
Emballage de 28 cpr. P.P: 126,08 €
Emballage de 84 cpr. P.P: 289,02 €
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT:
ARIMIDEX, comprimés pelliculés à
1 mg. 2. COMPOSITION QUALITATIVE
ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé
contient 1 mg d’anastrozole. Pour les
excipients, voir rubrique Liste des excipients. 3. FORME PHARMACEUTIQUE:
Comprimés pelliculés. 4. DONNÉES
CLINIQUES: 4.1. Indications thérapeutiques:
Traitement adjuvant du cancer mammaire
précoce à récepteurs hormonaux positifs
chez la femme ménopausée. Réduction du
nombre de cas de cancer mammaire contralatéral chez les patientes ménopausées qui reçoivent ARIMIDEX comme traitement adjuvant d’un
cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux
positifs. Traitement adjuvant du cancer mammaire
précoce à récepteurs hormonaux positifs chez la femme
ménopausée ayant reçu un traitement adjuvant par
tamoxifène pendant 2 à 3 ans. Traitement du cancer avancé
du sein chez la femme ménopausée. 4.2. Posologie et mode
d’administration: Femmes adultes (patientes âgées incluses): un
comprimé à 1 mg une fois par jour. Enfants: ARIMIDEX n’est pas indiqué chez l’enfant. Insuffisance hépatique et rénale: aucune adaptation
de la dose n’est recommandée (voir rubrique Mises en garde spéciales et
précautions particulières d’emploi). 4.3. Contre-indications: Hypersensibilité à la
substance active ou à l’un des excipients. L’ARIMIDEX ne peut être administré pendant
la grossesse ou la lactation. 4.4. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi: - L’utilisation d’ARIMIDEX n’est pas recommandée chez l’enfant, ni chez la femme pré-ménopausée étant donné que sa sécurité d’emploi et son efficacité n’ont pas été établies pour ces groupes
de patientes. - ARIMIDEX n’a pas été étudié chez des patientes atteintes d’une insuffisance hépatique ou
rénal sévère. Avant d’instaurer le traitement, il convient d’envisager attentivement le risque potentiel par rapport
au bénéfice thérapeutique. - Vu qu’ARIMIDEX diminue les taux d’oestrogène circulant, il peut induire une diminution de la
densité minérale osseuse ce qui peut entraîner un risque accru de fractures. - Les patientes qui présentent des problèmes héréditaires rares tels qu’intolérance au galactose, de déficience en Lapp lactase ou de malabsorption du glucose-galactose ne devraient pas prendre
ce médicament. 4.5. Effets indésirables: Les effets indésirables sont habituellement légers à modérés. Dans quelques cas seulement, le traitement a dû être
arrêté à cause des effets indésirables. Les effets indésirables suivants ont été observés [leur fréquence est évaluée comme suit: très fréquent (≥ 10%); fréquent (≥ 1% et < 10%); peu fréquent (≥ 0,1% et < 1%); très rare (<
0,01%): Affections vasculaires: Très fréquent: Bouffées de chaleur - Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent: Articulations douloureuses, raides - Affections des organes de reproduction et du sein Fréquent:
Sécheresse vaginale; Peu fréquent: Saignements vaginaux* - Affections de la peau ou du tissu sous-cutané: Fréquent: Perte diffuse des cheveux, rash; Très rare: Erythème multiforme, syndrome de Stevens-Johnson, réactions
allergiques y inclus angioedème, urticaire et anaphylaxie - Affections gastrointestinales: Fréquent: Nausées, diarrhées; Peu fréquent: Vomissements – Affections du système nerveux: Fréquent: Céphalées, syndrome du tunnel
carpien**; Peu fréquent: Somnolence - Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Anorexie, hypercholestérolémie - Troubles généraux: Fréquent: Asthénie. * Dans des cas peu fréquents, des saignements
vaginaux ont été observés, principalement chez les patientes atteintes d’un cancer mammaire avancé, pendant les premières semaines de traitement et après substitution par ARIMIDEX d’un traitement hormonal préexistant.
Si la perte de sang persiste, une investigation plus poussée doit être envisagée. **Au cours d’études cliniques, on a rapporté plus de cas du syndrome du tunnel carpien chez les patientes traitées par ARIMIDEX par rapport aux
patientes traitées par le tamoxifène. Cependant, la majorité des cas se sont manifestés chez les patientes présentant des facteurs de risque démontrables de cette affection. On a peu fréquemment rapporté une augmentation
des gamma-GT et des phosphatases alcalines (≥ 0,1% et < 1%). Aucune relation de cause à effet n’a été démontrée pour ces modifications. Dans une grande étude de phase III portant sur 9.366 femmes ménopausées avec
cancer mammaire opérable traitées pendant 5 ans, on a rapporté plus fréquemment des incidents cardiovasculaires ischémiques chez des patientes traitées par ARIMIDEX par rapport au tamoxifène, bien que la différence ne
soit pas statistiquement significative. La différence observée était principalement attribuable à un plus grand nombre de cas rapportés d’angine de poitrine, et était associée à un sous-groupe de patientes avec une affection
cardiaque ischémique préexistante. 5. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: NV AstraZeneca SA – Rue Egide Van Ophem - B-1180 Bruxelles. 6. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: 624 S 299 F3.
7. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE: Sur prescription médicale. 8. DATE DE DERNIERE MISE A JOUR/APPROBATION DE LA NOTICE: A. Date de dernière mise à jour du RCP: septembre 2006. B. Date de l’approbation du RCP: juin 2008.
* compared to tamoxifen (Lancet Oncol 2008; 9: 45-53)
Arimidex from Day 1
®
A 1st choice for superior* efficacy
…years that matter
Nom. Sig ref: 362/02-09
PUB
place de l’échoendoscopie, de la médiastinoscopie
et de la thoracoscopie
PROF THIERRY PIETERS1, DR ALAIN PONCELET2, DR VALéRIE LACROIX2, PROF BIRGIT WEYNAND3 ET PROF D RODENSTEIN1
Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie1, de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique2
et d’Anatomie Pathologique3. Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]
Tableau 1: Stadification TNM du cancer bronchique et survie à 5 ans
STADE
TNM
0
Carcinome in situ
Ia
T1N0M0
61
Ib
T2N0M0
38
IIa
T1N1M0
37
IIb
T2N1M0
T3N0M0
24
Techniques de stadification
IIIa
T3N1M0
T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0
13
IIIb
T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0
T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0,
T4N3M0
5
IV
TxNxM1
<1
On peut distinguer trois types d’outil: les
techniques non invasives, les techniques peu
invasives et les techniques invasives (Tableau
2). Pour le médiastin, l’imagerie constitue le
premier volet avec les CT Scan thoracique
et le PET ou le PET-CT scan du corps entier.
A défaut de donner une certitude quant à la
nature des lésions, elle permet de définir
les zones devant faire l’objet d’une approche
plus précise. Le CT scan a une capacité limitée pour affirmer ou infirmer qu’une adénopathie médiastinale est le siège d’un envahissement métastatique. La sensibilité (c.-à-d.
la faculté à mettre en évidence le maximum
de cas positifs et de limiter les faux négatifs)
et la spécificité (c.-à-d. la capacité à montrer
le maximum de vrais diagnostics et limiter
les faux positifs) ne sont que de 51% et 85%
respectivement (2). Le PET fait mieux en sensibilité avec 74%, la spécificité étant la même.
Cela signifie qu’en cas de positivité au PET, la
nature du ganglion devra être précisée car le
risque de se tromper sur la présence de cellules néoplasiques en son sein est de 15% .
En rouge, stade où la chirurgie
garde son indication curative
% Survie à 5 ans
ter des interventions inutiles par une mise au
point du médiastin aussi affinée que possible.
On estimait encore jusqu’à il y a peu que 10%
des interventions chirurgicales étaient des
open and to. Si on ajoute à ce chiffre les 25
à 35% de cas de récidives postopératoires
précoces, cela faisait 45% d’interventions
inopportunes (1).
De la nécessité
d’une bonne stadification
Le diagnostic pathologique des lésions intrathoraciques et la stadification médiastinale
des patients atteints de cancers non à petites cellules (CNPC) constituent LE défi de
la mise au point de ces cancers car cela va
avoir un impact immédiat sur le traitement
et le pronostic. A ce jour, la stadification
TNM est le principal facteur pronostic de ces
cancers (Tableau 1). La chirurgie a une place
première dans le traitement des stades Ia,
Ib, IIa, IIb et certains stades IIIa où la tumeur
envahit la paroi thoracique et s’il n’y a pas
d’adénopathie médiastinale. Pour les stades
plus avancés, la chimiothérapie seule ou
combinée à la radiothérapie et les thérapies
ciblées sont les traitements de choix. Si la
chirurgie constitue la meilleure garantie d’un
traitement à visée curative, il convient d’évi-
Tableau 2: Techniques disponibles pour la stadification de cancer bronchique
Non invasives
Peu Invasives
Invasives
Cytologie des expectorations
Bronchoscopie
Médiastinoscopie
Ct scan thoracique,
abdominal et cérébral
Ponction transthoracique
Procédure de Chamberlain
Ponction transbronchique
à l’aveugle
Médiastinoscopie étendue
au cou
Ponction sous EUS
Thoracoscopie vidéo-assistée
PET scan et PET-Ct scan
Ponction sous EBUS
12
Apport des techniques
peu invasives
Jusqu’à il y a une dizaine d’années, seules
les techniques chirurgicales permettaient
d’explorer le médiastin. Récemment, deux
outils permettent d’éviter l’écueil chirurgical
par une mise au point endoscopique ambulatoire sans anesthésie générale. Le premier,
l’échoendoscopie par voie oesophagienne
(EUS pour Esophageal UltraSonography) est
apparue au sein des Cliniques universitaires Saint-Luc en 1986. Il a fait l’objet d’une
présentation dans la Newsletter d’octobre
2008 (pp 8-12). Il a fallu dix ans de recherche
et développement pour qu’un outil adapté
1
aux voies aériennes arrive en pneumologie.
L’échoendoscopie bronchique (EBUS pour
EndoBronchial UltraSonography) est opérationnelle depuis exactement 3 ans dans notre
institution (Figure 1). Elle permet de localiser
par échographie endobronchique les adénopathies suspectes et de les ponctionner sous
contrôle visuel (Figure 2). Des ganglions de
quelques mm peuvent ainsi être visés sans
difficultés majeures dans un environnement
médiastinal riche en vaisseaux sanguins. La
distinction entre ces diverses structures est
rendue aisée avec l’application de l’échodoppler (Figure 3). Les contre-indications de
l’EBUS sont les mêmes que celles des endoscopies bronchiques habituelles. Plus de 300
patients ont pu bénéficier de cette technique,
la majorité dans le cadre d’un cancer, soit
80%. Aucune complication n’a eu lieu jusqu’à
présent. Le matériel obtenu est cytologique.
Le matériel est placé dans un tube contenant un fixateur. Au départ de ce tube sera
préparée une première lame par cytocentrifugation permettant une analyse rapide et un
premier diagnostic. Le reste du matériel sera
enrobé en paraffine comme une biopsie pour
permettre des investigations complémentaires comme des colorations spéciales, des
examens immunohistochimiques ou encore
certaines analyses en biologie moléculaire.
On pourra ainsi donner un diagnostic précis
non seulement de CNPC mais aller plus loin
et les subdiviser en adénocarcinome, carcinome épidermoïde ou carcinome à grandes
cellules (Figure 4.). La reproductibilité interobservateur de ces analyses est bonne à
excellente, comme récemment montré dans
un article par Skov (3). Les auteurs concluent
que l’apprentissage suit une courbe à ascension rapide, mais ces prélèvements doivent
néanmoins être lus par des cytopathologis-
2
3
Figure 1
Comparaison entre l’EUS, au-dessus, et
l’EBUS, en dessous (diamètre respectif 11.8
et 6.2 mm).
Figure 2
Simulation d’une ponction par EBUS d’un
ganglion en position 4L avec appoint
du doppler pour mettre les vaisseaux en
évidence (Olympus Belgium®).
Figure 3
Exemple de ponction ganglionnaire avec
le contrôle visuel de l’aiguille et de la
présence d’un vaisseau à 3 cm de la surface
bronchique.
tes expérimentés. La sensibilité de l’EBUS
atteint comme celle de l’EUS des valeurs
très intéressantes de 84 à 90% tandis que
la spécificité est de 100% (4,5). Dans notre
série de patients, la sensibilité est de 95%
en cas de pathologie maligne. Globalement,
si l’on regarde les données de la littérature,
les techniques d’échoendoscopie permettent
de réduire le recours à la médiastinoscopie
dans 70% des cas. Cependant, lorsqu’une
ponction échoguidée est négative, il y a entre
10 et 16% de chance de se tromper quant à
l’absence de cellules néoplasiques au sein du
ganglion. C’est la valeur prédictive négative.
Nous considérons que ce chiffre reste trop
élevé pour adresser le patient au chirurgien
pour thoracotomie. Une médiastinoscopie
sera alors réalisée.
Figure 4
Carcinome peu différencié (matériel
cytologique enrobé en paraffine,
EBUS) caractérisé par le profil
immunohistochimique suivant: marquage
nucléaire par p63, marquage cytoplasmique
par la 34E12 (CK50), alors que TTF1
et CK7 ne sont pas exprimés. Ce profil
immunohistochimique est caractéristique
d’un carcinome épidermoïde.
13
Tableau 3: Définition des patients atteints de CNPC
nécessitant une investigation du médiastin
Groupe
Description
Définition
A
Infiltration médiastinale
Des petits ganglions ne
peuvent être distingués ou
mesurés; l’E(B)US sert à
poser un diagnostic
de malignité
évidence pauvre;
le bénéfice dépasse le risque;
recommandation 1C
B
Ganglion médiastinal (N2)
augmenté
Petit diamètre ≥ 1 cm;
la confirmation par E(B)US
de l’atteinte ganglionnaire
s’impose quelque soit
l’activité au PET
Si N2 < 1 cm mais PET
positif, E(B)US
également nécessaire
évidence modérée;
le bénéfice dépasse le risque;
recommandation 1B
C
Tumeur centrale
ou ganglion hilaire (N1)
N2 < 1 cm
E(B)US recommandé
évidence modérée;
le bénéfice équivaut au risque;
recommandation 2B
D
Tumeur périphérique
stade 1
Pas de N1 ni N2;
PET négatif; pas d’E(B)US
Bonne évidence;
large bénéfice;
recommandation 1A
Le positionnement de l’EUS et EBUS dans le
diagnostic et la stadification du cancer bronchique a été récemment défini par un groupe
de travail de la Société Belge de Pneumologie
(Tableau 3).
Figure 5
Les cibles ganglionnaires médiastinales
de l’EUS, l’EBUS et la médiastinoscopie.
Niveau
d’évidence
Les techniques de stadification du
médiastin sont complémentaires !
Les différentes techniques endoscopiques et
la médiastinoscopie ne sont pas en opposition,
que du contraire, elles sont complémentaires.
Cela tient au fait qu’elles ne peuvent atteindre
les mêmes territoires ganglionnaires. Comme
le montre la figure 5, l’EUS de par la localisation de l’œsophage permettra d’approcher
les adénopathies centrales et gauches mais
pourra aussi s’intéresser à certaines localisations métastatiques sous-diaphragmatiques
comme la surrénale gauche. L’EBUS atteindra les territoires médiastinaux centraux,
droits et gauches mais aussi les adénopathies hilaires bilatérales. La médiastinoscopie
complète les deux techniques endoscopiques
lorsque la ponction par E(B)US est négative
tandis que la médiastinotomie antérieure (ou
procédure de Chamberlain) ou la thoracoscopie assistée par vidéo pourra rencontrer les
ganglions paraaortiques gauches.
Quelles sont les techniques invasives ou chirurgicales ?
La médiastinoscopie
La médiastinoscopie est l’exploration du
médiastin (région anatomique entre les 2 poumons) par un endoscope. L’examen consiste à
introduire l’endoscope par une incision d’environ 3 cm faite à la base du cou (Figure 6). Le
but de la médiastinoscopie est de prélever
des ganglions lymphatiques pour permettre
14
Figure 6
Médiastinoscopie.
leur analyse par un anatomopathologiste, ce
qui permet de faire un diagnostic ou de faire
le bilan d’extension d’une tumeur. Dans le
cas des tumeurs centrales, il permet d’établir
avec certitude l’absence d’envahissement de
la trachée et/ou des bronches souches (6). La
société européenne de chirurgie thoracique a
récemment établi (7) le rôle de cette dernière
dans la stadification ganglionnaire médiastinale du cancer bronchique selon que le
patient bénéficie d’un environnement d’imagerie et technologique de pointe ou non (Figure
7). Depuis près de 10 ans, nous adhérons au
schéma proposé et ce étant donné la haute
valeur prédictive négative (92%) chez les
patients étudiés dans notre institution (8). La
médiastinotomie antérieure (de Chamberlain)
accède, via le 2ème ou le 3ème espace intercostal
antérieur, aux ganglions des stations 5 et 6.
La thoracoscopie
C’est au début des années 90’, avec les avancées technologiques et la volonté de proposer
aux patients des approches moins agressives, que la thoracoscopie a repris un nouvel
essor.
Actuellement, cette dernière représente une
option valide dans de nombreuses situations
oncologiques, dans le cadre de la stadification
et du traitement. La thoracoscopie consiste à
explorer la cavité thoracique au moyen d’une
caméra optique digitalisée et d’un moniteur,
et d’y réaliser des manoeuvres diagnostiques
ou thérapeutiques par d’autres courtes incisions additionnelles.
Dans le cadre de la stadification du cancer
pulmonaire, on lui reconnaît trois indications:
• Le diagnostic d’un nodule de nature indéterminée, qui ne fait pas l’objet de ce chapitre,
mais dont le rôle est remis à l’ordre du jour
avec l’avènement des CT-scan à hautes résolutions (9).
•La stadification ganglionnaire médiastinale
des stations paraoesophagiennes (station 8),
du ligament pulmonaire (station 9), ainsi que
les stations para- et préaortiques (station 5 et
6, respectivement). Une partie de ces stations
sont difficilement accessibles par les modalités peu invasives décrites ci-dessus.
Bien que la combinaison d’une médiastinos-
copie et d’une médiastinotomie antérieure
autorise l’accès à l’ensemble des stations
ganglionnaires de 1 à 7, les adénopathies des
stations 8 et 9 restent inexplorée par ces deux
voies combinées. La thoracoscopie vidéoassistée autorise en un seul geste l’exploration
de l’ensemble des stations 5 à 9 (10).
Figure 7
CT or PET or PET-CT
Negative (NO) (a) (b)
a: dans les tumeurs centrales, les tumeurs
avec grosses adénopathies et/ou PET N1+,
la stadification reste nécessaire.
b: si la technologie PET n’est pas disponible,
la stadification est indiquée sauf s’il s’agit
d’un carcinome épidermoïde T1N0.
c: les techniques endoscopiques peu invasives
peuvent être le premier choix.
Positive (N2-N3)
Tissue confirmation
c
Mediastinoscopy
Negative
Surgical treatment
EBUS/EEUS (FNA)
d
Negative
Positive
Positive
Multimodality treatment
d: en raison de haute valeur prédictive
négative, la médiastinoscopie reste nécessaire.
Références
• La recherche d’épanchement pleural tumoral. Sachant que 40% des épanchements
pleuraux synchrones à une lésion suspecte
ou prouvée de cancer bronchique sont métastatiques. L’utilisation de la chirurgie vidéoassistée permet incontestablement d’obtenir
d’excellents résultats en terme de sensibilité , cette dernière approchant 95% dans des
études anciennes et qui se compare favorablement aux techniques moins invasives,
mais également moins sensibles, telles la
ponction/cytologie (sensibilité de 60%) ou la
biopsie à l’aiguille (11).
1. Vilmann P, Larsen SS. Endoscopic
ultrasound-guided biopsy in the chest: little
to lose, much to gain. Eur Respir J 2005; 25:
400-401.
2. Silvestri G et al. Noninvasive staging of
non-small cell lung cancer. Chest 2007; 132:
178S-201S.
3. Skov BG et al. Cytopathologic diagnoses
of fine-needle aspirations from endoscopic
ultrasound of the mediastinum:
reproductibility of the diagnosis and
representativeness of aspirates from lymph
nodes. Cancer 2007; 111: 234-41.
4. Detterbeck C et al. Invasive mediastinal
staging of lung cancer. Chest 2007; 132:
202S-220S.
5. Rintoul R et al. EBUS-TBNA for the
clarification of PET positive intra-thoracic
lymph nodes: an international multicentre
experience. J Thorac Oncol 2009; 4: 44-48.
6. Detterbeck F. et al. Invasive staging of
non-small cell lung cancer. Chest 2007; 132:
202S-220S
7. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE,
Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, Waller
DA, Lerut T, Weder W. ESTS guidelines for
preoperative lymph node staging for nonsmall cell lung cancer. Eur J Cardiothorac
Surg. 2007 Jul;32(1):1-8
8. A.J. Poncelet, M. Lonneux, E. Coche, B.
Weynand, and Ph. Noirhomme PET-FDG scan
enhances but does not replace preoperative
surgical staging in non-small cell lung
carcinoma. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Sep
2001; 20: 468 – 475.
9. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary
nodule. Radiology 2006;239:34–49
10. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack
MJ et al. Thoracoscopic mediastinal lymph
node sampling: Useful for mediastinal
lymph node stations inaccessible by cervical
mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg
1993;106:554–558
11. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P et al.
Thoracoscopy in malignant pleural effusions.
Am Rev Respir Dis 1981;124:588–592
Conclusions
Comme on a pu le lire, la stadification du cancer bronchique est capitale car elle va déterminer le choix thérapeutique initial. Plusieurs
méthodes sont envisageables, les unes moins
invasives et aussi moins coûteuses que les
autres. Il va sans dire que le choix de l’une
ou l’autre technique se base sur l’expérience
des prestataires de soins et du choix offert.
L’importance d’une approche multidisciplinaire est une nouvelle fois implicitement
soulignée.
15
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DR PHILIPPE COLLARD
Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie.
Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]
La médecine basée sur l’évidence continue à
se développer, ce qui est illustré par la révision
récente de deux grands classiques en oncologie, la classification TNM des tumeurs bronchiques et les critères de réponse au traitement
antitumoral.
Descriptors, Proposed t and M Categories,
and Proposed stage Groupings
du cancer bronchique
Le cancer non à petites cellules (CNPC) représente environ 85% de tous les cas de cancers
pulmonaires. Le stade de la maladie détermine de façon essentielle son traitement et
son pronostic. La chirurgie est le traitement
de choix de la maladie localisée, parfois suivie
de chimiothérapie adjuvante. Un traitement
multimodal s’applique à la maladie localement
avancée, ce qui implique la chimiothérapie et
la radiothérapie thoracique. Enfin, la chimiothérapie est le traitement de la maladie métastatique.
La classification TNM est utilisée pour déterminer le stade de la maladie. A chaque stade
correspondent une stratégie thérapeutique et
un pronostic vital.
La 7e édition du TNM devrait être approuvée
définitivement par les organismes régulateurs
(l’Union Internationale Contre le Cancer et
l’American Joint Committee on Cancer) en mai
2009.
Par rapport à la 6e version établie par une
équipe de chirurgiens sous l’égide de Clifton
Mountain et basée sur les données déjà anciennes (> 20 ans) d’environ 5.000 patients d’un seul
hôpital, la version révisée a fait l’objet d’une
approche multicentrique avec une vaste validation à l’aide d’une base de données internationale regroupant plus de 80.000 cas de cancers
bronchiques pris en charge de façon moderne,
sous la houlette d’un groupe multidisciplinaire
animé par Peter Goldstraw du Royal Brompton
Hospital (IASLC Staging Project).
Cette base de données a permis de dégager de
nouvelles valeurs pronostiques en fonction de la
taille de la tumeur primitive; la signification de
la présence d’autres nodules pulmonaires a été
précisée selon leur localisation. En présence
d’un épanchement pleural malin, le traitement
était déjà identique à celui de la maladie métastatique alors que la classification était celle
Figure 1
Descriptifs TNM
d’un stade localement avancé (IIIB);
cette anomalie est
corrigée.
Proposed stage Groupings
Modifications du
descriptif t
(t pour tumour)
La tumeur primitive est classifiée
selon sa taille.
La présence d’un
autre nodule dans
le même lobe est désormais classifiée T3
(au lieu de T4 auparavant). La présence de
nodule(s) dans un autre lobe ipsilatéral est
désormais classifiée T4 (au lieu de M1).
Figure 2
Stades TNM
Descriptif n (n pour node)
La validité de la classification actuelle (N0 à
N3) est confirmée. Aucune modification n’est
introduite.
Modifications du descriptif M
(M pour Metastasis)
La présence de nodule(s) dans le poumon
controlatéral est désormais classifiée M1a.
La présence d’un épanchement pleural malin
est également classifiée M1a (au lieu de T4
auparavant). La présence de métastases à
distance est dénommée M1b.
Les descriptifs TNM (Figure 1) ont été combinés en sous-groupes (stades TNM: Figure 2)
en fonction de leur pronostic (Figure 3) et pour
guider le choix thérapeutique.
17
chimiothérapie seule). La classification TNM
peut être appliquée également aux tumeurs
carcinoïdes broncho-pulmonaires. Une nouvelle cartographie des adénopathies médiastinales a fait l’objet d’un consensus (Figure 4).
D’autres facteurs à valeur pronostique ont été
confirmés: niveau d’activité métabolique au
FDG-PET scan initial, indice de performance
ECOG, âge, sexe, paramètres sanguins (calcémie, albuminémie, leucocytose…), marqueurs
biologiques.
Figure 3
Données de survie pour les différents stades
cTNM (survie médiane, survie à 5 ans)
La distinction entre classifications cTNM et
pTNM persiste, selon qu’elles sont basées
sur un bilan d’extension clinique (y compris le
FDG-PET scan) ou pathologique (chirurgical).
D’autres recommandations ont été faites à
l’occasion de cette révision. Le rôle de la classification TNM a été confirmé pour le cancer à
petites cellules qui est classiquement scindé
en maladie limitée (traitée par chimioradiothérapie) ou maladie étendue (traitée par
Figure 4
Cartographie des adénopathies
médiastinales
Le travail collaboratif se poursuit désormais
avec la mise en place d’une base de données
alimentée sur le WEB, avec comme objectifs
de préciser les éléments descriptifs «non
prouvés» et de parvenir à une 8e édition simplifiée.
Les publications en rapport avec la nouvelle
classification sont accessibles sans souscription sur le site du Journal of Thoracic
Oncology (www.jto.org).
Nouveaux critères RECIST
Dans de nombreux cas, le CNPC est métastatique au moment du diagnostic de sorte
qu’un traitement à effet systémique est prescrit, classiquement la chimiothérapie, avec
comme objectifs principaux de prolonger la
survie et d’améliorer la qualité de vie.
étant donné les effets secondaires et le coût
de la chimiothérapie et/ou d’autres traitements dits «biologiques ou ciblés», il est
essentiel de déterminer précocement et précisément si ce traitement est efficace. La
simple évaluation subjective n’est pas assez
fiable. Classiquement, la réponse tumorale
est établie en comparant la taille des lésions
avant et après 2 cycles de chimiothérapie. En
cas de réponse ou de maladie stable, il est
usuel d’administrer au total 4 à 6 cycles d’un
doublet associant un sel de platine à un autre
agent de chimiothérapie.
Cette évaluation de la réponse tumorale repose sur les critères RECIST (un acronyme
pour Response Evaluation Criteria In Solid
Tumours) qui ont été révisés en janvier 2009.
En 2000, la première édition de RECIST faisant appel à une mesure unidirectionnelle
(grand diamètre) avait remplacé les anciens
18
critères de l’OMS/WHO datant de 1981 qui
étaient basés sur une mesure bidimensionnelle de la tumeur (2 diamètres perpendiculaires) (Figure 5).
La nouvelle version de RECIST résulte de
l’analyse des données de plus de 6.500
patients inclus dans des études de recherche
clinique.
Les changements apportés lors de la présente révision sont relativement mineurs de sorte
que l’intitulé RECIST version 1.1 a été retenu.
Désormais le nombre de lésions cibles est
limité à 5 (au lieu de 10 ) et 2 par organe au
maximum, à choisir parmi les lésions mesurables. A l’exception des adénopathies, leur
plus grand diamètre doit être de minimum 10
mm au CT scan. La mesure des adénopathies
a été modifiée, en se conformant à l’usage en
radiologie, à savoir la mesure de leur petit
axe. Une adénopathie dont le petit axe est
≥15 mm peut constituer une lésion cible. Si
sa taille régresse sous 10 mm, le ganglion
est considéré comme normal et il ne doit plus
être pris en compte dans la somme des diamètres des lésions cibles.
Les autres lésions néoplasiques identifiées
sont répertoriées comme «non-cibles». Elles
ne sont pas mesurées, mais leur situation doit
être précisée: présente, absente ou de signification équivoque.
La réponse reste classifiée en 4 catégories:
réponse totale (à savoir la disparition de toutes les lésions cibles), réponse partielle (une
réduction d’au moins 30% de la somme des
diamètres des lésions cibles mesurées par
rapport au diagnostic), maladie progressive
(une augmentation d’au moins 5 mm et de
20% de la somme des diamètres des lésions
cibles mesurés en prenant comme référence
la somme minimale enregistrée jusqu’alors
ou l’apparition d’une nouvelle lésion néoplasique) et enfin maladie stable si les autres
critères ne sont pas remplis.
de l’EGFR Erlotinib (Tarceva®) qui ne s’accompagne d’une réponse objective que dans
une dizaine de% des cas, mais qui améliore
les symptômes chez la moitié des patients.
Tarceva® allonge la survie en l’absence de
réponse objective et dans la même proportion
que la chimiothérapie.
L’évaluation de la réponse selon RECIST doit
être très rigoureuse dans le cadre des études
de recherche clinique qui mènent à l’enregistrement d’une nouvelle thérapeutique ou
à l’élargissement de l’indication d’un traitement déjà reconnu. Il est utile que le clinicien
l’applique en routine, tout en reconnaissant
sa liberté de pondérer la décision de la poursuite du traitement en prenant en considération d’autres facteurs comme la tolérance au
traitement, la réponse subjective et les préférences du malade notamment. La fréquence
avec laquelle une réévaluation radiologique
doit être pratiquée lors de l’administration
continue d’un agent dit biologique n’est pas
formellement codifiée, sauf pour les études
de phase II (toutes les 6-8 semaines).
Figure 5
Mesure d’une lésion cible selon RECIST
(grand diamètre A)
À l’avenir, il sera probablement utile d’aller
au-delà de la simple réponse anatomique et
d’incorporer d’autres critères pour établir le
bénéfice du traitement, en faisant appel aux
techniques modernes d’imagerie fonctionnelle comme le FDG-PET scan ou l’IRM à produit
de contraste dynamique.
L’apparition d’une nouvelle lésion hypermétabolique au FDG-PET est d’ores et déjà
considérée comme traduisant une maladie
progressive dans RECIST 1.1.
Références
Goldtsraw P et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for
the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh)
Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol
2007;2: 706–714.
Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumours:
Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009; 45: 228 247.
Certaines limitations de cette évaluation
basée sur le critère morphologique de la
taille sont reconnues puisque de nouveaux
agents thérapeutiques non cytotoxiques peuvent se révéler bénéfiques sans qu’il n’y ait de
réponse tumorale au sens de RECIST. C’est
le cas de l’inhibiteur de la tyrosine kinase
19
Quoi de neuf ?
DR FILOMENA MAZZEO, PROF. YVES HUMBLET
Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Unité d’Oncologie Médicale. Cliniques universitaires Saint-Luc.
[email protected]
Chimiothérapies adjuvante
et néo-adjuvante
Malgré une résection a visée curative, force
est de constater que les patients atteints d’un
cancer pulmonaire non à petites cellules de
stade IB, II et IIIA ont un risque non négligeable de rechute et de décès lié à leur tumeur
(de 50% à 80% voire plus selon le stade).
L’idée d’une chimiothérapie postopératoire,
dite adjuvante, pour améliorer ces résultats
se comprend aisément suite à l’observation
que les sites de rechute les plus fréquents
sont des sites métastatiques et non pas les
sites primitifs.
Le développement des chimiothérapies à base
de dérivés platine et les résultats de plusieurs
larges études ont conduit à reconnaître le
rôle de la chimiothérapie adjuvante chez les
patients dont la résection a été complète.
Les différentes études réalisées en adjuvant
ont comparé des schémas comportant un
dérivé platine associé à une molécule de
deuxième ou troisième génération à un suivi
simple. Selon les études, la radiothérapie
postopératoire était laissée à la discrétion de
l’investigateur.
Dans chaque étude, la survie médiane était
augmentée de façon significative par rapport
à la chirurgie seule pour les stades II et IIIA.
Les résultats étaient moins convaincants pour
les stades IB.
Figure 1
(A) Survie globale; (B) Survie sans maladie;
(C) Survie selon le type de décès. Le bénéfice
absolu de la chimiothérapie à 5 ans est une
diminution de 6,9% des décès par cancer
du poumon et une augmentation de 1,4%
des décès dus à une autre cause. Modifié
selon Pignon, J.-P. et coll. J Clin Oncol
2008;26:3552-3559
Les options thérapeutiques pour les patients
atteints d’un cancer bronchique non anaplasique comprenaient jusqu’il y a peu, parmi
les agents de la chimiothérapie cytotoxique,
le cisplatine et le carboplatine, la vinorelbine,
les taxanes, les campopthécines, la gemcitabine et le pemetrexed, tous employés dans le
contexte de la maladie étendue.
L’actualité dans ce domaine est dominée par
deux progrès récents: la démonstration de l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante et l’acquisition de molécules ciblées, dites intelligentes (voir la News de Novembre 2006 pp12-13).
20
Ces résultats ont été confirmés par une métaanalyse montrant une diminution du risque de
décès de 5.4% à 5 ans. Le bénéfice en survie
varie en fonction du stade. (1) Les courbes de
survie globale, de survie sans maladie et de
survie selon le type de décès sont montrées à
la Figure 1.
Les données de cette revue par contre ne permettent pas d’établir quelle est la meilleure
molécule à associer au cisplatine dans cette
indication (même si le plus grand nombre de
ces patients a été traité par une association de
cisplatine - vinorelbine).
Les toxicités les plus fréquemment rencontrées sont la neutropénie fébrile et les
toxicités hématologiques, les nausées et
vomissements, la fatigue, la constipation et
Quoi de neuf ?
la neuropathie périphérique. Ces différentes
toxicités sont tout à fait gérables.
L’impact de la chimiothérapie adjuvante sur la
qualité de vie a également été étudié. Comme
attendu, celle-ci est nettement altérée durant
les premiers mois du traitement, mais redevient comparable à celle du groupe contrôle
après 9 mois (hormis la neuropathie périphérique).
De plus, une revue rétrospective non planifiée
a montré que ce bénéfice de la chimiothérapie adjuvante n’était pas différent chez les
personnes plus âgées par rapport à de plus
jeunes et ce même si ces patients ont reçu des
doses moindres de chimiothérapie et un nombre plus petit de cures. Bien que l’on puisse
penser que les personnes plus âgées incluses
dans ces études «adjuvantes» avaient un bon
état général, cette observation confirme qu’il
ne faut pas exclure d’un traitement complémentaire une personne en se basant uniquement sur l’âge chronologique.
En pratique, la chimiothérapie adjuvante est
indiquée pour les stades IIA, IIB et IIIA après
résection complète (R0). Idéalement, elle doit
débuter endéans les 8 semaines de la chirurgie et comporter une association à base de
cisplatine et être administrée a priori pour 4
cures.
En dehors de ces règles générales basées sur
des études, une chimiothérapie adjuvante peut
encore être envisagée pour certains patients
avec un stade plus précoce en R0 (IB voire IA)
s’il existe des facteurs de mauvais pronostic
(taille, invasion vasculaire ou lymphatique) et
après discussion en concertation pluridisciplinaire et avec le patient.
Qu’en est-il de la chimiothérapie néoadjuvante ? Les données de la littérature ne permettent
pas d’opter pour cette approche thérapeutique
par rapport à une résection immédiate suivie
d’une chimiothérapie adjuvante.
Elle peut être considérée pour les patients
présentant une tumeur de stade plus avancé
comme les IIIA – N2 en espérant une diminution du volume tumoral.
Concrètement, nous réalisons dans ces cas 2
cures de cisplatine - gemcitabine suivies d’une
réévaluation par PET-CT. En cas de disparition
des adénopathies médiastinales (ycN0-1) ou
en cas de persistance d’une seule localisation
ganglionnaire médiastinale (ycN2 monostation) au PET-CT, une médiastinoscopie est
réalisée suivie d’une résection chirurgicale si
les ganglions sont négatifs ou localisés au sein
d’une seule station.
S’il persiste plusieurs sites ganglionnaires
positifs à la médiastinoscopie ou s’il n’y a pas
de réponse significative au PET-CT, une radiochimiothérapie concomitante à visée radicale
est alors proposée.
L’ère des molécules intelligente
L’arsenal thérapeutique s’est élargi dernièrement grâce aux progrès de nos connaissances
fondamentales concernant la biologie du cancer. Deux voies moléculaires ont particulièrement été exploitées, à savoir celle médiée
par le récepteur au facteur de croissance
épidermique (Epidermal growth factor receptor – EGFR) et celle médiée par le facteur de
croissance endothélial vasculaire (Vascular
Endothelial Growth factor – VEGF) lui-même.
Des anticorps monoclonaux que l’on peut
administrer par voie intraveineuse ont été
produits contre ces deux molécules et commercialisés d’une part et de petites molécules
inhibant l’activité tyrosine kinase de l’EGFR ou
du VEGFR ont été testées et commercialisées
notamment dans le cancer bronchique d’autre
part. Ces dernières sont administrées quant à
elles par voie orale.
EGFR
Ce récepteur est fortement lié à la prolifération des cellules cancéreuses de nombreuses
tumeurs parmi lesquelles le cancer bronchique non à petites cellules. Il stimule la division
cellulaire, facilite l’invasion des tissus, bloque
les mécanismes d’apoptose, rend les cellules
résistantes à la chimio - et à la radiothérapie.
Ce récepteur est muté chez approximativement 10% des patients en Occident et 30-50%
des Asiatiques. Plus de 50% des carcinomes
bronchioloalvéolaires acquis par des patients
non-fumeurs ont une mutation de l’EGFR.
Ces mutations accroissent l’activité kinase du
récepteur qui hyperstimule en conséquence
les voies métaboliques en aval conférant les
21
Quoi de neuf ?
propriétés oncogéniques mentionnées plus
haut. La présence de ces mutations est importante, car on sait qu’elle prédit le plus souvent une excellente réponse aux inhibiteurs
de l’EGFR, particulièrement les inhibiteurs
de la tyrosine kinase, alors que la simple
amplification du récepteur que l’on trouve
fréquemment chez les fumeurs n’entraîne
pas les mêmes caractéristiques ni la même
réponse à ces inhibiteurs (plus ou moins 10%
seulement).
Indépendamment de ces mutations, peu de
facteurs cliniques permettent de prédire une
réponse à ce type de traitement même si l’on
sait que les personnes n’ayant jamais fumé,
mais aussi, et dans une moindre mesure,
les femmes, les Asiatiques et les patients
atteints d’un cancer non épidermoïde y sont
plus sensibles.
Références
1 Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation: A
Pooled Analysis by the LACE Collaborative
Group. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti
GV, Douillard JY, Shepherd FA, Stephens
RJ, Dunant A, Torri V, Rosell R, Seymour
L, Spiro SG, Rolland E, Fossati R, Aubert
D, Ding K, Waller D, Le Chevalier T. J Clin
Oncol. 2008;26(21):3552-9.
2 Erlotinib in previously treated nonsmall-cell lung cancer. Shepherd FA,
Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, Tan
EH, Hirsh V, Thongprasert S, Campos D,
Maoleekoonpiroj S, Smylie M, Martins
R, van Kooten M, Dediu M, Findlay B,
Tu D, Johnston D, Bezjak A, Clark G,
Santabárbara P, Seymour L; National
Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group. N Engl J Med. 2005;353(2):123-32
3 Gefitinib in combination with gemcitabine
and cisplatin in advanced non-small-cell
lung cancer: a phase III trial-INTACT
1. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C,
Scagliotti G, Rosell R, Miller V, Natale RB,
Schiller JH, Von Pawel J, Pluzanska A,
Gatzemeier U, Grous J, Ochs JS, Averbuch
SD, Wolf MK, Rennie P, Fandi A, Johnson
DH. J Clin Oncol. 2004;22(5):777-84.
L’Erlotinib (Tarceva®) (2) est un inhibiteur tyrosine kinase de l’EGFR. Il a été comparé au
cours d’une étude randomisée au meilleur
traitement palliatif chez les patients ayant déjà
reçu une ou deux lignes de chimiothérapie
classique. Dans ces conditions, il augmente la
survie médiane de l’ordre de 2 mois, la survie
à 1 an de 10% et la qualité de vie des patients.
Il est commercialisé dans cette indication
à la dose journalière de 150 mg. Cette dose
est réduite à 100 mg par jour en cas de toxicité excessive comme de la diarrhée ou une
cytopénie hématologique. Cet inhibiteur de
l’EGFR entraîne fréquemment un rash acnéiforme à traiter de manière symptomatique.
Ce rash est considéré généralement comme
un facteur prédictif de meilleure réponse par
rapport à celle observée chez les patients qui
n’en développent pas. Ceci n’est cependant
pas une règle générale.
4 FLEX: A randomized, multicenter, phase
III study of cetuximab in combination with
cisplatine/vinorelbine (CV) versus CV alone
in the first-line treatment of patients with
advanced non-small cell lung cancer
(NSCLC) . Pirker R, Szczesna A, von Pawel
J, Krzaakowski M, Ramlau R, Park K,
Gatzmeier U, Bajeta E, Emig M, Pereira JR.
J Clin Oncol. 2008 ASCO annual meeting
Proceedings 2008;26(15S):6s (abstract 3).
5 Paclitaxel-carboplatin alone or with
bevacizumab for non-small-cell lung
cancer. Sandler A, Gray R, Perry MC,
Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A,
Lilenbaum R, Johnson DH. N Engl J Med.
2006;355(24):2542-50. Erratum in: N Engl J
Med. 2007;356(3):318.
6 Phase III Trial of Cisplatin Plus
Gemcitabine With Either Placebo or
Bevacizumab As First-Line Therapy for
Nonsquamous Non–Small-Cell Lung
Cancer: AVAiL. Reck M, von Pawel J,
Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh
V, Leighl N, Mezger J, Archer V, Moore N,
Manegold C. J Clin Oncol 2009;27:12271234.
7 Phase II Study of Efficacy and Safety
of Bevacizumab in Combination With
Chemotherapy or Erlotinib Compared
With Chemotherapy Alone for Treatment
of Recurrent or Refractory Non–SmallCell Lung Cancer. Herbst RS, O’Neill VJ,
Fehrenbacher L, Belani CP, Bonomi PD,
Hart L, Melnyk O, Ramies D, Lin M, Sandler
A. J Clin Oncol 2007;25:4743-4750.
Le Gefitinib (Iressa®) (3) est un autre inhibiteur
tyrosine kinase de l’EGFR. Il n’a quant à lui
pas montré de réel bénéfice sauf dans les
régions asiatiques où il est commercialisé.
Les résultats d’une étude randomisée où l’on
comparait l’Iressa® au Taxotère® en deuxième
ou en troisième ligne viennent d’être rendus
publics. L’Iressa® s’est révélé aussi actif que
le Taxotère® avec moins de toxicité et une
meilleure qualité de vie, raisons pour lesquelles il pourrait malgré tout être remboursé à
l’avenir dans cette indication.
22
Le Cetuximab (Erbitux®) (4) est un anticorps
monoclonal chimérique dirigé contre l’EGFR. Il a été étudié dans une étude randomisée en association avec le Cisplatine et la
Gemcitabine. Dans cette étude, les patients
traités par la combinaison chimiothérapie +
anticorps avaient un taux de réponse et une
survie significativement améliorés par rapport
à ceux qui recevaient la chimiothérapie seule.
Les effets secondaires étaient très proches
de ceux observés avec les inhibiteurs tyrosine
kinase de l’EGFR en dehors du risque d’allergie lié à l’aspect non humanisé de l’anticorps.
Ce médicament est en voie d’enregistrement
dans cette indication.
VEGF
Le Bevacizumab (5, 6) est un anticorps anti-VEGF
recombinant humanisé. En association à la
chimiothérapie (Carboplatine-Taxol aux USA;
Cisplatine-Gemcitabine en Europe), il améliore
de manière significative la survie des patients
traités en première ligne, et ce, dans deux études randomisées de grande taille. Dans l’étude
américaine par exemple, la survie médiane
passe de 10,3 mois à 12,3 mois. Cet usage est
contre-indiqué chez les patients atteints de
tumeurs métastatiques épidermoïdes à cause
du risque excessif d’hémorragie pulmonaire.
Les effets secondaires comprennent outre
ce risque hémorragique, l’hypertension, les
thromboses artérielles, la protéinurie.
Les associations
Le potentiel synergique de ces deux voies
métaboliques, un inhibiteur de l’EGFR et un
inhibiteur du VEGF, est très vite devenu intéressant aux yeux de divers investigateurs. La
combinaison du Bevacizumab avec le Tarceva®
a dès lors été étudiée en seconde ligne après
échec de la chimiothérapie classique et des
résultats très positifs ont été publiés (7).
Retenons par exemple des taux de contrôle de
maladie entre 50 et 75% en seconde ligne et
des survies médianes dépassant 1 an. Même
si les populations de patients étudiés dans
ces phases II sont de meilleur pronostic que
celui de la population générale, ces résultats
dépassent de loin ce qu’on est en droit d’attendre d’une chimiothérapie classique à ce stade
de la maladie.
Quoi de neuf ?
Molécules en développement
D’autres molécules sont évidemment en
cours de développement, ciblant les voies
métaboliques décrites ci-dessus (Sorafenib,
Sutent®, ZD6474) ou d’autres voies comme les
inhibiteurs de l’IGFR (Insulin Growth Factor
Receptor) et les inhibiteurs mTOR entre
autres.
Conclusions
Le développement de ces nouveaux produits
est passionnant à plusieurs points de vue:
il donne un espoir thérapeutique même si,
reconnaissons-le, il reste petit et n’offre pas
de possibilité de guérison pour les maladies
métastasées; il nous oblige aussi à revoir
nos connaissances et à distinguer maintenant
trois sous-groupes de cancer bronchiques sur
base des observations nouvelles: les cancers
à petites cellules, les cancers épidermoïdes
et les autres, tous susceptibles de recevoir
des traitements différents, avec sans doute
en corollaire la nécessité de mieux asseoir le
diagnostic histologique de nos patients; enfin,
l’association de thérapies ciblées apparemment de même classe avec une chimiothérapie
entraîne des effets différents selon la chimiothérapie qui leur est associée ce qui pourrait
signifier que nos chimiothérapies classiques
ont des effets variables sur les voies moléculaires actuellement étudiées. Devons-nous
revoir notre copie dans ce domaine aussi ?
soigner le corps et l’esprit…
Cette maxime trouve son sens aux Cliniques universitaires saint-luc
où, depuis quelques années déjà, les patients souffrant d’un cancer
bénéficient des soins et des conseils d’une esthéticienne
qui se rend à leur chevet.
Restaurer l’image de soi parfois écornée par la
maladie, tel est l’objectif du projet soumis à la
Fondation Saint-Luc par Christiane BerghmansWaucquez. Car si le traitement médical constitue
la priorité lorsqu’un cancer est diagnostiqué, il
ne faut pas négliger l’esthétique du corps et du
visage. C’est pourquoi, Madame BerghmansWaucquez a offert les fonds nécessaires pour
aménager un véritable coin esthétique au sein
de l’hôpital et engager une esthéticienne professionnelle. Dans cet espace cosy aux tons chauds
et aux lumières tamisées, l’esthéticienne prodigue des soins classiques (visage, manucure et pédicure); mais surtout, elle apprend au patient
comment mettre son visage en valeur et se sentir bien dans son corps malgré la maladie.
Elle propose également une gamme de chapeaux et de foulards pour pallier la perte de cheveux.
Et dans la salle d’attente jouxtant cet espace détente, le patient peut parcourir des ouvrages et
des brochures sur la vie autour de la maladie.
La Fondation Saint-Luc, le Centre du Cancer et Christiane Berghmans-Waucquez espèrent de tout
cœur que l’Espace Bien-être apportera un petit plus pour aider les patients à se sentir bien dans
leur tête et dans leur corps.
Pour en savoir plus: Yvette Vermeersch, [email protected]; 02/764.13.65
l’AVis Du MÉDeCin
D’un point de vue médical,
pouvez-vous nous confirmer
l’importance d’une approche
multidisciplinaire tant au
niveau médical bien entendu,
mais aussi esthétique,
diététique et psychologique ?
Pr Marc Hamoir, Directeur
du Centre du Cancer:
Si l’essentiel de la prise
en charge de la maladie
cancéreuse reste la qualité
du traitement, il est tout
aussi important que les
patients, pendant leur
maladie, puissent se sentir
bien dans leur corps et
dans leur esprit. Dans ce
contexte, l’ouverture de
l’Espace Bien-être constitue
un plus indéniable pour le
bien-être de nos patients.
à petites cellules (CNPC)
DR PHILIPPE COLLARD
Centre du Cancer. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie.
Cliniques universitaires Saint-Luc. [email protected]
Biomarqueurs, facteurs pronostiques
et prédictifs
Un biomarqueur est une caractéristique mesurable objectivement et évaluable comme indicateur
d’un processus biologique normal, pathologique
ou d’une réponse pharmacologique à une intervention thérapeutique. Un facteur pronostique
donne une information sur l’évolution quel que
soit le traitement. Un facteur prédictif donne une
information sur l’évolution en fonction du traitement reçu. Les facteurs prédictifs sont donc
utiles pour nous aider à choisir le traitement le
plus approprié pour un patient particulier.
Biomarqueurs de l’efficacité des
agents inhibant l’EGFR (Epithelial
Growth Factor Receptor)
Il existe 2 grandes familles d’agents inhibant
l’EGFR, les anticorps monoclonaux qui se fixent
sur la portion extracellulaire du récepteur (type
Cetuximab ou Erbitux®) et des petites molécules
actives par voie orale (type Erlotinib ou Tarceva®)
qui inhibent le site tyrosine kinase du récepteur,
présent dans sa portion intracellulaire et qui est
responsable de ses effets biologiques qui favorisent le phénotype cancéreux (Figure 1).
L’Erlotinib est remboursé en Belgique pour le
traitement du CNPC en 2e ou 3e ligne, c’est
à dire après échec d’au moins une ligne de
chimiothérapie administrée au préalable. Des
taux de réponse tumorale plus élevés ont été
constatés chez la femme, chez les non-fumeurs,
dans l’adénocarcinome et chez les patients originaires d’Asie du sud-est. Il s’agit cependant
de facteurs essentiellement pronostiques plutôt
que prédictifs, car des améliorations de survie
du même ordre de grandeur ont été constatées
chez l’homme caucasien fumeur porteur d’un
carcinome épidermoïde notamment.
Le facteur clinique le plus puissant pour prédire
positivement la réponse au Tarceva® est la sévérité du rash cutané, son effet secondaire le plus
fréquent. Voilà donc un encouragement tout trouvé (et de bon aloi) pour les patients qui présentent
une forte réaction cutanée. Le médecin leur indiquera également que cette réaction précoce tend
à s’estomper au fil des semaines. Comme pour
les diarrhées, il faut laisser passer l’orage avec
l’aide de traitements symptomatiques.
24
Des taux de réponse et des améliorations de
survie supérieurs ont été constatés chez les
patients qui ont un plus grand nombre de copies
de gènes de l’EGFR (technique FISH) et surtout
lorsque le gène de l’EGFR est porteur d’une
mutation (séquençage du gène). En présence
d’une mutation activatrice de l’EGFR au niveau
des exons 19 ou 21, le taux de réponse (80% vs
30-40%) et la survie médiane (30 mois vs 10-12
mois) sont supérieurs à ce que l’on observe
avec la chimiothérapie classique de sorte que
l’Erlotinib pourrait se révéler être le traitement
de choix en première ligne dans cette situation qui constitue cependant l’exception dans
nos régions (présence d’une telle mutation
dans 10-15% des cas de CPNC, principalement
dans les adénocarcinomes chez la femme nonfumeuse).
En association avec une chimiothérapie de
1re ligne Cisplatine-Navelbine, le Cetuximab
(Erbitux®) améliore la survie du CNPC. Des
données préliminaires suggèrent que l’expression génique de l’EGFR quantifiée à l’aide de
la technique FISH serait prédictive du bénéfice
clinique. Les mutations de l’EGFR ne semblent
pas avoir d’influence sur l’activité des anticorps
monoclonaux anti-EGFR.
Certains facteurs biologiques de résistance aux
inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR ont
été bien identifiés comme la présence d’une
mutation de l’oncogène K-RAS, l’apparition
d’une mutation secondaire du gène de l’EGFR
(le plus souvent T790M) empêchant le Tarceva®
de s’insérer dans le site tyrosine kinase, l’activation de la voie de l’IGF (Insulin Growth Factor),
l’amplification du proto-oncogène cMET.
Biomarqueurs de l’efficacité des
agents anti-angiogeniques
À ce jour, aucun facteur biologique ne permet
de prédire de façon fiable la réponse aux agents
anti-angiogéniques, que ce soit l’Avastin® (un
anticorps monoclonal humanisé fixant le VEGF
– Vascular Endothelial Growth Factor) ou les
inhibiteurs multikinases (type Sorafenib ou
Nexavar®) qui sont des petites molécules combinant une action antitumorale directe (analogue
à celle du Tarceva®) et une action anti-angiogénique via l’inhibition des récepteurs au VEGF au
niveau de leur site tyrosine kinase (Figure 1).
Cependant, il a été établi que les agents antiangiogéniques sont contre-indiqués dans les
carcinomes épidermoïdes bronchiques, notamment en raison d’un excès de mortalité lié à la
nécrose de ces tumeurs centrales associées au
risque d’hémoptysie massive. Il s’agit d’un effet
de classe qui vaut tant pour les petites molécules actives par voie orale (comme le Nexavar®)
que pour les anticorps monoclonaux (comme
l’Avastin®).
Gènes prédictifs de l’efficacité de la
chimiothérapie cytotoxique
Les niveaux d’expression en ARNm ou en protéine de plusieurs gènes sont aujourd’hui identifiés comme facteurs prédictifs de l’efficacité de
la chimiothérapie.
La radiothérapie et beaucoup d’agents cytotoxiques (dont le Cisplatine) agissent en endommageant l’ADN, notamment en formant des adduits
à son niveau. La plupart des anomalies ainsi
induites sont susceptibles d’être réparées par
un arsenal enzymatique spécialisé provenant de
plus d’une centaine de gènes, dont la protéine
ERRC1. Par ailleurs, RRM1 est un composant de
l’enzyme ribonucléotide réductase dont la fonction est de convertir les nucléotides en désoxyribonucléotides, unités essentielles de l’ADN.
Des taux élevés de ces 2 enzymes ont une valeur
pronostique positive, ce qui se traduit par une
survie plus élevée chez les patients opérés d’un
cancer localisé lorsque le tissu tumoral est riche
en ERRC1 et RRM1, une caractéristique qui est
donc associée à un phénotype moins agressif.
Par contre, la richesse en ces enzymes a une
valeur prédictive négative, à savoir que ces
patients ne bénéficient pas d’une chimiothérapie.
Pour ERRC1, ceci est dans la logique qui veut
que les effets antitumoraux du Cisplatine soient
contrecarrés par la haute capacité de réparation du DNA. Dans l’étude IALT-bio, le bénéfice
de la chimiothérapie adjuvante est confiné aux
tumeurs ERRC1 négatives, ce qui se traduit par
une réduction du risque de décès de 35%. Dans
la maladie métastatique également, plusieurs
études ont confirmé que le taux de réponse à la
chimiothérapie à base de Cisplatine et la survie
sont meilleurs lorsque la tumeur renferme une
quantité faible d’ERRC1.
Figure 1
BIOMARQUEURS
Voies moléculaires clés du processus
de carcinogenèse et cibles de quelques
thérapies biologiques (en rouge)
RRM1 est très probablement la cible intracellulaire de l’analogue de la cytidine, la Gemcitabine
(Gemzar®), un antimétabolite. L’expression
élevée de cette enzyme est un déterminant
majeur de la résistance à la chimiothérapie par
Gemcitabine.
La détermination semi-quantitative du contenu
en RRM1 et ERRC1 à l’aide de la technique d’immunohistochimie est à la portée de n’importe
quel laboratoire d’anatomopathologie. A l’heure
actuelle cependant, ce facteur prédictif n’est pas
encore utilisé en routine clinique. Il est aussi
possible de faire appel à la biologie moléculaire
pour préciser l’activité du gène se traduisant par
le niveau d’expression de mRNA des enzymes,
à l’aide de la RT-PCR quantitative. Certains
polymorphismes génétiques peuvent également
prédire le pronostic et la réponse à la chimiothérapie (comme le génotype XRCC1399 variant Gln/
Gln par exemple).
Pour les tumeurs riches en enzyme de correction ERRC1, il serait logique de faire le choix
d’une chimiothérapie agissant par un autre
mécanisme que le Cisplatine, par exemple le
Docetaxel (Taxotère®) qui est un agent dont
l’effet antitumoral est notamment lié à sa capacité de stabiliser les microtubules. Des études
prospectives sont en cours pour valider cette
stratégie thérapeutique.
Rôle de l’histologie dans le choix
de la chimiothérapie
Plusieurs études récentes ont confirmé une efficacité différente de certaines chimiothérapies
selon le type histologique de la tumeur. La chimio25
Conclusion
thérapie Cisplatine-Pemetrexed (ALIMTA ) est
plus active que Cisplatine-Gemcitabine (Gemzar®)
dans les CNPC à prédominance non épidermoïde.
L’inverse est vrai pour les autres types histologiques. L’explication biologique se trouve dans le
contenu élevé en thymidylate synthase (TS) des
carcinomes épidermoïdes. La TS est une enzyme
importante pour la synthèse du DNA et son inhibition est un mécanisme d’action majeur de l’ALIMTA®. Dans beaucoup de cancers, un taux élevé
de TS revêt une valeur pronostique défavorable.
Les agents inhibant la voie de l’IGF (Insulin Growth
Factor) sont particulièrement prometteurs pour
le traitement du carcinome épidermoïde bronchique, avec des taux de réponse atteignant près
de 80% en association avec la chimiothérapie (à
comparer à 30-40% de réponse avec la chimiothérapie seule).
®
Le temps est révolu où tous les CNPC métastatiques étaient traités de la même façon, par une
seule et même chimiothérapie standard. Les
possibilités thérapeutiques se sont multipliées
et le traitement doit être taillé sur mesure, en
exploitant les facteurs prédictifs de réponse.
Le traitement ciblé n’est plus un rêve, il devient
une réalité. Dans le domaine de l’oncologie thoracique, nous sommes entrés dans l’ère de la
«médecine personnalisée». Des progrès importants ont été accomplis dans le traitement du
CNPC au cours des 10 dernières années. Il faut
poursuivre dans cette voie en encourageant nos
patients à la participation à des protocoles de
recherche clinique indispensables aux avancées
qui seront d’application en routine, pour le bénéfice de tous, dans quelques années.
PUB
DENOMINATION DU MEDICAMENT: TAMIZAM 10 mg et 20 mg Comprimés COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Le
principe actif de Tamizam est le citrate de tamoxifène. Chaque comprimé de Tamizam 10 mg contient 15,2 mg de citrate de tamoxifène, soit
l’équivalent de 10 mg de base tamoxifène. Chaque comprimé de Tamizam 20 mg contient 30,4 mg de citrate de tamoxifène, soit l’équivalent de
20 mg de base tamoxifène. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement hormonal du cancer du sein, en particulier :
Traitement palliatif du carcinome métastasé du sein. Traitement adjuvant après un traitement chirurgical des patientes postménopausées, avec
atteinte métastatique des ganglions lymphatiques. Les patientes chez qui la tumeur contient des récepteurs hormonaux sont plus susceptibles
de réagir favorablement au traitement. Carcinome de l’endomètre, dans certains cas exceptionnels, lorsque d’autres médicaments ne peuvent pas
être utilisés. Posologie et mode d’administration : Adultes (y compris les personnes âgées) : La dose recommandée est de 20 mg par jour,
en une seule ou en 2 prises quotidiennes. Enfants: L’utilisatio n de tamoxifène n’est pas recommandée chez les enfants. Voie d’administration :
voie orale.
CONTRE-INDICATIONS : Tamizam ne peut pas être administré aux patientes ayant déjà présenté une hypersensibilité au médicament ou à l’un
de ses composants. Le tamoxifène ne peut pas être administré aux femmes enceintes. Quelques cas d’avortements spontanés, de complications
lors de l’accouchement et de mortalité fœtale ont été signalés chez des femmes traitées par tamoxifène, bien qu’aucun lien causal n’ait été mis en
évidence. Des études toxicologiques de reproduction chez des rats, des lapins et des singes n’ont pas montré de potentiel tératogène. Seul un petit
nombre de femmes enceintes a été traité par tamoxifène. Aucun cas d’adénose vaginale ni de carcinome à cellules claires au niveau du vagin ou
du col de l’utérus n’a été signalé chez des jeunes femmes à la suite d’une exposition au tamoxifène in utero. Il est conseillé aux femmes de ne pas
entamer une grossesse pendant le traitement par tamoxifène et, si elles sont actives sexuellement, d’utiliser un contraceptif non-hormonal. Les
patientes préménopausées doivent être examinées attentivement avant de suivre un traitement par tamoxifène, afin d’exclure toute possibilité de
grossesse. Les femmes doivent être informées à propos des risques potentiels pour le fœtus si elles entament une grossesse durant le traitement
ou dans les deux mois suivant l’arrêt du traitement par tamoxifène. L’excrétion de tamoxifène dans le lait n’a pas été déterminée. L’utilisation de
tamoxifène est contre-indiquée pendant la période de lactation. Lors de la décision d’arrêter soit le traitement, soit l’allaitement, il convient de tenir
compte de la nécessité de la prise du médicament.
EFFTES INDESIRABLES: Très fréquent (>1/10), des bouffées de chaleur ont été observées (10 -20 %). Fréquent (>1/100, <1/10) : Troubles
généraux : rétention d’eau. Affections hématologiques : thrombocytopénie. Affections endocriniennes : bouffées de chaleur. Affections gastro-intestinales : troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements. Troubles du métabolisme : chez certaines patientes atteintes de métastases
osseuses, une hypercalcémie coïncidant avec le début du traitement par tamoxifène a été constatée. Affections des organes de reproduction :
saignements vaginaux. Peu fréquent (>1/1.000, <1/100) : Troubles généraux : vertiges. Affections hématologiques : des données indiquent un
accroissement de l’incidence des complications thrombo-emboliques, notamment de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire,
pendant le traitement par tamoxifène. Lorsque le tamoxifène est utilisé en combinaison avec des cytostatiques, le risque de survenue de complications thrombo-emboliques augmente. Affections des organes de reproduction : pertes vaginales, prurit vulvaire. Autres affections : tumour
flare. Rare (>1/10.000, <1/1.000) : Troubles généraux : céphalée. Réactions d’hypersensibilité : prurit, éruption cutanée, œdème de Quincke,
urticaire, bronchospasmes (dyspnée). Affections hématologiques : leucopénie, anémie. Une neutropénie a été observée dans de rares cas, bien que
parfois graves. Une diminution du nombre des plaquettes, généralement jusqu’à 80.000-90.000/mm3 mais rarement moins, a été observée chez
certaines patientes. Dans de rares cas, l’utilisation de tamoxifène peut s’accompagner d’une augmentation des valeurs des triglycérides sériques et
dans certains cas, de pancréatite. Affections de la peau : alopécie. Affections hépatiques : des modifications du taux d’enzymes hépatiques ont été
constatées pendant le traitement par tamoxifène ; dans de rares cas, un tableau d’atteintes hépatiques plus graves telles que stéatose hépatique,
cholestase et hépatite, a été observé. Affection des organes de reproduction : des cas de fibromes de l’utérus et d’endométriose ont été signalés.
Une incidence accrue des modifications au niveau de l’endomètre (hyperplasie, polypes et cancer, notamment) ainsi qu’un sarcome de l’utérus
(tumeurs malignes mixtes de Müller surtout) ont été signalés lors du traitement par tamoxifène (cf. « Mises en garde spéciales et précautions
particulières d’emploi »). Le tamoxifène fait disparaître les règles chez certaines femmes avant la ménopause. Un gonflement cystique réversible
des ovaires a été constaté chez certaines femmes. Affections oculaires : un certain nombre de cas de troubles de la vision, notamment de rares
cas d’anomalies de la cornée et de rétinopathie, ont été décrits chez des patientes suivant un traitement par tamoxifène. Une incidence accrue
de cataracte a été signalée en association avec le tamoxifène. Si une cataracte est observée chez des femmes qui prennent du tamoxifène, le
traitement ne doit pas être arrêté, sauf s’il existe des preuves d’une autre toxicité oculaire. Il est possible que l’opacité de la capsule postérieure
chez les femmes qui prennent du tamoxifène ne disparaisse pas lors de l’arrêt du traitement. Il est également possible qu’elle progresse. Très rare
(<1/10.000) : Affections respiratoires : pneumonie interstitielle. Affections de la peau : érythème multiforme et pemphigoïde bulleuse. Réactions
d’hypersensibilité : syndrome de Stevens-Johnson. Si ces effets indésirables se révèlent graves, il est parfois possible de les atténuer en réduisant
la dose (en restant dans l’intervalle posologique recommandé) tout en préservant l’effet du médicament. Si les effets indésirables ne disparaissent
pas après la réduction de la dose, le traitement peut être suspendu.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : MITHRA PHARMACEUTICALS Rue Saint Georges, 5-7 • 4000 Liège • www.mithra.be
NUMEROS DES AUTORISATIONS DE MISE SUR LE MARCHE : Tamizam 10 mg comprimés : 67 S 594 F 3 Tamizam 20 mg comprimés : 67 S 595 F 3
STATUT LEGAL DE DELIVRANCE : sur prescription médicale.
DATE DE DERNIERE MISE A JOUR DU TEXTE : juin 2006.
DR ISABELLE TROMME, DR PAULINE RICHEZ
Centre du Cancer. Clinique du Mélanome. Service de Dermatologie. Cliniques universitaires Saint-Luc.
[email protected]
En 2008, grâce aux progrès en matière
de dépistage et à une meilleure connaissance de la maladie, la mortalité liée au
mélanome reste stable malgré que l’incidence ait continué à augmenter ces dix
dernières années. Au stade métastatique,
après exérèse chirurgicale de la tumeur,
aucun traitement adjuvant n’a prouvé sa
capacité à améliorer la survie des patients
à 5 ans. Seul le diagnostic de mélanome au
stade in situ et de faible épaisseur permet
de diminuer la mortalité. C’est pour cette
raison que, depuis plusieurs décennies en
Australie, et plus récemment en Europe
et aux Etats-Unis, la communauté médicale et en particulier dermatologique s’est
mobilisée afin de promouvoir le diagnostic
précoce de ce cancer visible à l’œil nu. Ce
but ne peut être atteint que par la double
information du grand public d’une part, des
médecins et paramédicaux d’autre part. De
plus, des techniques de dépistage précoce
telles que la dermoscopie et/ou les cartographies cutanées digitalisées se sont révélées d’une grande utilité pourvu qu’elles
soient utilisées par des praticiens formés
spécifiquement en la matière.
La Clinique du mélanome des Cliniques
universitaires Saint Luc s’est très tôt intéressée à ces techniques. En effet, la dermoscopie est utilisée couramment depuis
plus de dix ans lors des consultations de
dépistage, en particulier des patients à
haut risque. Il s’agit essentiellement (i) de
patients avec un antécédent personnel et/
ou familial de mélanome, (ii) de patients
atteints du syndrome du naevus atypique
(plus de 100 naevi avec plus de 2 naevi aty-
piques ainsi que des naevi dans des localisations habituellement protégées du soleil),
(iii) de patients ayant subi des expositions
solaires intenses surtout durant l’enfance
et/ou ayant séjourné plus d’un an en pays
tropicaux. Les patients les plus exposés
sont bien sûr ceux qui cumulent plusieurs
facteurs de risque.
A
La dermoscopie (également connue sous
le nom de microscopie par épiluminescence) est devenue depuis quelques années
l’examen non invasif de référence dans
le dépistage du mélanome et de façon
plus générale, dans le diagnostic clinique
des tumeurs pigmentées de la peau. Le
principe de la technique est d’examiner la
lésion préalablement enduite d’un liquide
(eau, huile, alcool) au travers d’une lame
de verre déposée sur la lésion. L’utilisation
d’un liquide d’immersion rend la surface cutanée transparente, réduisant ainsi
la réflexion au minimum. Les structures
cutanées plus profondes (épiderme, derme
papillaire et, dans une moindre mesure,
réticulaire) deviennent ainsi visibles. Une
nouvelle sémiologie a ainsi vu le jour. Des
corrélations très précises ont pu être établies entre l’histologie et l’image dermoscopique. L’interprétation des images est
cependant loin d’être aisée et nécessite
une formation précise et une expérience
quotidienne. Dans le cas contraire, le dermoscope est inutile et inefficace: plusieurs
études ont montré que pour les examinateurs non formés et non expérimentés,
la performance diagnostique est meilleure
sans dermoscope (examen à l’œil nu seul)
qu’avec l’aide de celui-ci. Actuellement, il
B
Exemple 1 - A. Examen clinique:
Naevus cliniquement un peu inquiétant
(grande taille, contour irrégulier, couleur foncée légèrement inhomogène).
B. Examen dermoscopique: L’image dermoscopique tout à fait bénigne permet de rassurer
le patient.
Exemple 2 - A et B:
Naevus de l’abdomen que le patient dit avoir
vu évoluer: clichés pris à 3 mois d’intervalle:
les 2 images sont relativement peu
inquiétantes, mais on voit une progression
asymétrique du réseau pigmentaire:
mélanome Breslow 0.2mm.
A
B
27
Ecran Fotofinder
Les naevi atypiques sont pointés
sur les clichés cliniques.
n’est plus contesté que pour des utilisateurs expérimentés, la dermoscopie augmente la performance diagnostique d’environ 50% par rapport à l’examen clinique
seul. Le degré d’amélioration est toujours
corrélé à l’expérience de l’examinateur.
Plusieurs programmes informatiques ont
été mis au point afin d’analyser les images
dermoscopiques.
Les performances restent inférieures à
l’œil humain entraîné, mais intéressantes
pour l’examinateur non expérimenté.
Fotofinder
La caméra posée sur la peau permet de voir
à l’écran l’image dermoscopique.
Face aux patients présentant de multiples
naevi atypiques, tant à l’examen clinique
que dermoscopique, il est difficile de se
contenter du seul examen au dermatoscope
manuel. La prise de clichés photographiques devient indispensable afin de pouvoir évaluer l’évolution des lésions dans le
temps. L’utilisation du dermoscope manuel
s’est donc rapidement révélée insuffisante
pour le suivi de nos patients « difficiles ».
La Clinique du mélanome s’est tout d’abord
dotée d’un simple programme informatique
permettant de classer les clichés cliniques
et dermoscopiques selon une cartographie
du tégument. Cette méthode, certes efficace, mais nécessitant un temps considérable
pour chaque patient, a été utilisée durant
Exemple 3 - A et B:
2 clichés pris à 6 mois d’intervalle: une lésion
pigmentée est apparue au-dessus de la
malléole interne gauche .
C:
L’image dermoscopique de cette lésion est
relativement peu inquiétante: cependant,
vu les antécédents de mélanome de cette
patiente, la localisation sur la jambe et
l’apparition de novo, cette lésion est excisée
précocement: mélanome Breslow 0.3mm.
28
environ 3 ans. Depuis 2006, le groupe a
fait l’acquisition d’un «Fotofinder», appareil
dédié aux cartographies digitalisées.
Les lésions atypiques sont repérées sur des
clichés cliniques d’ensemble.
Elles sont ensuite enregistrées grâce à une
caméra dotée d’une tête spéciale pour clichés dermoscopiques. Les clichés successifs dans le temps peuvent être aisément
comparés par l’examinateur. Grâce à cette
méthode de comparaison dans le temps,
toute modification de naevus, aussi minime
soit-elle, ainsi que toute apparition de nouvelle lésion pourront être dépistées (70%
des mélanomes apparaissent de novo). Elle
permet en outre d’éviter des excisions itératives souvent inutiles, coûteuses en termes
d’esthétique et de dépenses pour l’INAMI.
Elle rassure les patients et les fidélise, au
contraire des interventions répétées qui les
font souvent fuir. Les examens sont répétés
tous les 3, 6 ou 12 mois selon les patients.
En outre, ce type d’appareil permet de
prendre les clichés d’une lésion unique
légèrement suspecte afin de la contrôler
3 mois plus tard. Pour autant que la lésion
soit plane et le reste durant les 3 mois qui
suivent (autosurveillance par le patient),
cette méthode est validée par les experts
dans le sens où d’une part elle ne met pas
en jeu le pronostic vital du patient en cas
de mélanome avéré et où d’autre part la
durée de 3 mois est suffisante pour évaluer
l’évolution de la lésion. Cette méthode est
souvent suggérée aux patients afin d’éviter
une intervention chirurgicale précipitée et
probablement inutile. Elle est particuliè-
rement utile en cas de risques associés
(angoisse du patient, risque cicatriciel
important, médicaments anticoagulants,
jeunes enfants, difficulté opératoire).
Grâce à la dermoscopie et à la dermoscopie
digitalisée, notre ratio mélanome/naevus
parmi les lésions excisées est actuellement
de l’ordre de 6. Ce chiffre est de l’ordre
de 20 sans l’aide de ces techniques. Nous
réalisons donc une économie certaine d’excisions, même si ces chiffres doivent encore
être précisés (étude en cours).
La dermoscopie digitalisée par un appareil
de type Fotofinder permet la détection de
mélanomes débutants avant l’apparition de
signes dermoscopiques caractéristiques et
de modifications cliniques, en se fondant
sur l’observation des modifications dermoscopiques de ces lésions dans le temps.
Les lésions repérées (par dermoscopie
digitalisée comparative) sont toujours des
lésions très débutantes (mélanomes in situ
ou d’indice de Breslow inférieur à 0,5 mm),
donc d’excellent pronostic.
Références
- Bowling J et al. Dermoscopy key points: recommendations from the
international dermoscopy society. Dermatology 2007;214:3-5
- Kittler H, et al. Diagnosis accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol. 2002
Mar.3:159-65
- Bafounta ML et al. Is dermoscopy useful for the diagnosis of melanoma?
Results of a meat-analysis using techniques adapted to the evaluation of
diagnosis tests. Arch Dermatol. 2001 Oct; 137 (10):1343-50
- Kittler H et al. Identification of clinically featureless incipient melanoma
using dermoscopy imaging
PUB
TIME IS A GIFT
In KIT+ GIST, the Promise Continues
Glivec® (imatinib) is indicated for the treatment of adult patients with
KIT (CD 117)-positive unresectable and/or metastatic malignant
gastrointestinal stromal tumours (GIST).
Dénomination : GLIVEC 100 mg gélules. GLIVEC 400 mg comprimés pellicullés. Composition : Chaque gélule contient 100 mg d'imatinib (sous forme de mésilate) Chaque comprimé contient 400 mg d'imatinib (sous forme de mésilate). Indications : Glivec est indiqué dans le traitement : • des patients adultes et enfants atteints de leucémie myéloïde chronique (LMC) chromosome Philadelphie (bcr-abl) positive (Ph+) nouvellement diagnostiquée lorsque la greffe de
moelle osseuse ne peut être envisagée comme un traitement de première intention. • des patients adultes et enfants atteints de LMC Ph+ en phase chronique après échec du traitement par l'interféron alpha, ou en phase accélérée ou
en crise blastique. • des patients adultes atteints de leucémie aiguë lymphoïde chromosome Philadelphie positive (LAL Ph+) nouvellement diagnostiquée en association avec la chimiothérapie. • des patients adultes atteints de LAL Ph+
réfractaire ou en rechute en monothérapie. • des patients adultes atteints de syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs (SMD/SMP) associés à des réarrangements du gène du PDGFR (platelet-derived growth factor receptor). •
des patients adultes atteints d'un syndrome hyperéosinophilique (SHE) à un stade avancé et/ou d'une leucémie chronique à éosinophiles (LCE) associés à un réarrangement du FIP1L1-PDGFRα. L'effet de Glivec sur l'issue d'une greffe de moelle osseuse n'a pas été évalué. Glivec est également indiqué dans le traitement o des patients adultes atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST - gastrointestinal stromal tumours) malignes Kit (CD 117) positives
non résécables et/ou métastatiques. • des patients adultes atteints de dermatofibrosarcome protuberans (DFSP ou maladie de Darier-Ferrand) non résécable et patients adultes atteints de DFSP en rechute et/ou métastatique ne relevant pas d'un traitement chirurgical. Chez l'adulte et les patients pédiatriques, l'efficacité de Glivec est basée sur les taux de réponses hématologiques et cytogénétiques globales et la survie sans progression dans la LMC, sur les taux
de réponses hématologique et cytogénétique des LAL Ph+, des SMD/SMP, sur les taux de réponses hématologiques des SHE/LCE et sur les taux de réponses objectives des patients adultes dans les GIST et les DFSP. L'expérience
avec Glivec chez les patients atteints de SMD/SMP associés à des réarrangements du gène du PDGFR est très limitée. A l'exception de la LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée, il n'existe pas d'étude clinique contrôlée
démontrant un bénéfice clinique ou une prolongation de la durée de vie, pour ces maladies. Posologie : Le traitement doit être instauré par un médecin ayant l'expérience du traitement des hémopathies malignes ou des sarcomes. La
dose prescrite doit être administrée par voie orale, avec un grand verre d'eau, au cours d'un repas pour réduire le risque d'irritations gastrointestinales. Les doses de 400 mg ou 600 mg devront être administrées en une prise par jour,
tandis que la dose journalière de 800 mg devra être répartie en deux prises de 400 mg par jour, matin et soir. Pour les patients (enfants) incapables d'avaler les gélules, leur contenu peut être dilué dans un verre d'eau plate ou de jus de
pomme. Dans la mesure où les études menées chez l'animal ont montré des effets toxiques sur la reproduction et que le risque potentiel chez le fœtus humain est inconnu, il est recommandé aux femmes en âge de procréer qui ouvrent
les gélules d'en manipuler le contenu avec précaution et d'éviter tout contact avec la peau ou les yeux, ainsi que toute inhalation. Il convient de se laver les mains immédiatement après avoir manipulé les gélules ouvertes. Posologie
dans la LMC chez l'adulte. Patients en phase chronique de LMC : La posologie recommandée est de 400 mg/j. La phase chronique est définie par l'ensemble des critères suivants : blastes < 15 % dans le sang et la moelle osseuse,
basophiles dans le sang < 20 %, plaquettes > 100 x 109/l. Patients en phase accélérée : La posologie recommandée est de 600 mg/j chez. La phase accélérée est définie par la présence d'un des critères suivants : blastes ≥ 15 % mais
< 30 % dans le sang ou la moelle osseuse, blastes plus promyélocytes ≥ 30 % dans le sang ou la moelle osseuse (à condition que blastes < 30 %), basophiles dans le sang ≥ 20 %, plaquettes < 100 x 109/l indépendamment du traitement. Patients en crise blastique : La posologie recommandée est de 600 mg/j. La crise blastique est définie par la présence de blastes ≥ 30 % dans le sang ou la moelle osseuse ou un envahissement extramédullaire autre qu'une hépatosplénomégalie. Durée du traitement : dans les études cliniques, le traitement est poursuivi jusqu'à progression de la maladie. L'effet de l'arrêt du traitement après l'obtention d'une réponse cytogénétique complète n'a pas été étudié. En
l'absence d'effets indésirables sévères et de neutropénie ou de thrombopénie sévères non imputables à la leucémie, une augmentation de la dose peut être envisagée, de 400 mg à 600 mg ou 800 mg, chez les patients en phase chronique, ou de 600 mg à un maximum de 800 mg (en deux prises de 400 mg par jour) chez les patients en phase accélérée ou en crise blastique, dans les circonstances suivantes : évolution de la maladie (à tout moment), absence de
réponse hématologique satisfaisante après un minimum de 3 mois de traitement, absence de réponse cytogénétique après 12 mois de traitement, ou perte de la réponse hématologique et/ou cytogénétique obtenue auparavant. Les
patients devront être surveillés étroitement après augmentation de la dose étant donnée la possibilité d'une incidence accrue des effets indésirables à plus fortes doses. Posologie dans la LMC chez l'enfant. Chez l'enfant, la posologie
devra être établie en fonction de la surface corporelle (mg/m2). La dose journalière recommandée chez l'enfant est de 340 mg/m2 dans la LMC en phase chronique et dans la LMC en phase avancée (ne doit pas dépasser une dose totale de 800 mg). Le traitement peut être administré en une prise quotidienne ou bien être divisé en deux prises (une le matin et une le soir). Ces recommandations posologiques reposent actuellement sur un faible nombre d'enfants. On
ne dispose d'aucune donnée chez l'enfant de moins de 2 ans. L'augmentation de doses de 340 mg/m2 jusqu'à 570 mg/m2 par jour (sans dépasser la dose totale de 800 mg) peut être envisagée chez l'enfant en l'absence d'effets indésirables graves et de neutropénie ou thrombopénie sévères non liées à la leucémie dans les circonstances suivantes : progression de la maladie (à n'importe quel moment) ; absence de réponse hématologique satisfaisante après au
moins 3 mois de traitement ; absence de réponse cytogénétique après 12 mois de traitement; ou perte d'une réponse hématologique et/ou cytogénétique antérieure. Les patients devront être surveillés attentivement au cours des escalades de doses compte tenu du risque accru d'effets indésirables à des doses plus élevées. Posologie dans les LAL Ph+. La posologie recommandée de Glivec est de 600 mg/jour chez les patients atteints de LAL Ph+. Le traitement
devrait être supervisé par des hématologues experts dans la prise en charge de cette maladie pour toutes les phases de traitement. Schéma thérapeutique : Sur la base des données existantes, Glivec s'est montré efficace et sûre lorsqu'il est administré à 600 mg/j en association à une chimiothérapie d'induction, de consolidation et d'entretien utilisée des LAL Ph+ nouvellement diagnostiquées de l'adulte. La durée de traitement par Glivec peut varier en fonction du
traitement appliqué, mais généralement les traitements prolongés de Glivec ont fourni de meilleurs résultats. Chez les patients adultes atteints de LAL Ph+ en rechute ou réfractaire, une montérapie par Glivec à la dose de 600 mg/j est
sure, efficace et peut être poursuivie jusqu'à la progression de la maladie. Posologie dans les SMD/SMP. La posologie recommandée de Glivec est de 400 mg/jour chez les patients atteints de SMD/SMP. La durée de traitement : dans
l'unique étude clinique menée à ce jour, le traitement par Glivec a été poursuivi jusqu'à la progression de la maladie. A la date de l'analyse, la durée médiane de traitement était de 47 mois (24 jours à 60 mois). Posologie dans les
SHE/LCE. La dose recommandée de Glivec est de 100 mg/jour chez les patients atteints de SHE/LCE. Une augmentation de dose de 100 mg à 400 mg chez ces patients peut être envisagée si la réponse au traitement est insuffisante
et en l'absence d'effets indésirables. Posologie dans les GIST. Patients atteints de GIST malignes non résécables et/ou métastatiques : la posologie recommandée est de 400 mg/j. Les données concernant l'effet de l'augmentation des
doses de 400 mg à 600 mg ou 800 mg chez des patients en progression lorsqu'ils sont traités à la plus faible dose sont limitées. Il n'y a pas actuellement de données disponibles permettant de recommander une dose spécifique en fonction de la résection gastro-intestinale antérieure chez des patients atteints de GIST. La majorité des patients (98%) inclus dans l'étude clinique avaient eu une résection auparavant. Pour tous les patients de l'étude, la première administration de Glivec a eu lieu au moins deux semaines après la résection ; toutefois on ne peut pas faire d'autre recommandation supplémentaire sur la base de cette étude. Durée du traitement : dans les études cliniques menées chez des
patients atteints de GIST, le traitement par Glivec a été poursuivi jusqu'à la progression de la maladie. A la date de l'analyse, la durée médiane de traitement était de 7 mois (7 jours à 13 mois). L'effet de l'arrêt du traitement après l'obtention d'une réponse n'a pas été étudié. Posologie dans le DSFP. La posologie recommandée de Glivec est de 800 mg/jour chez les patients atteints de DFSP. Ajustement de la posologie en cas d'effets indésirables. Effets indésirables extra-hématologiques : En cas de survenue d'un effet indésirable extra-hématologique sévère, le traitement par Glivec doit être interrompu jusqu'à résolution de l'événement. Le traitement peut ensuite être repris de manière
appropriée en fonction de la sévérité initiale de l'événement. En cas d'élévation de la bilirubine > 3 x la limite supérieure de la normale (LSN) fournie par le laboratoire d'analyses ou des transaminases > 5 x la LSN, Glivec doit être interrompu jusqu'à un retour de la bilirubine à un taux < 1.5 x la LSN et des transaminases à un taux < 2.5 x la LSN. Le traitement peut alors être repris à dose réduite chez l'adulte, la dose sera diminuée de 400 à 300 mg ou de 600 à 400
mg ou de 800 à 600 mg, et chez l'enfant la dose sera diminuée de 340 à 260 mg/m2/jour. Effets indésirables hématologiques : En cas de neutropénie ou thrombopénie sévères, il est recommandé de diminuer la dose ou d'interrompre le
traitement conformément aux instructions reprises dans la notice complète. Enfant : Il n'y a pas d'expérience chez l'enfant de moins de 2 ans. L'utilisation chez l'enfant atteint de LAL Ph+ est limitée, et l'utilisation chez l'enfant atteint de
SMD/SMP et de DFSP est très limitée. Il n'y a pas d'expérience chez l'enfant et l'adolescent atteints de GIST et de SHE/LCE.. Insuffisance hépatique : L'imatinib est principalement métabolisé par le foie. Les patients présentant une
altération de la fonction hépatique, légère, modérée ou importante devraient être traités à la dose mimimale recommandée de 400 mg. La dose peut être réduite si elle est mal tolérée. Insuffisance rénale : L'imatinib n'étant pas excrété par le rein de façon significative, une diminution de la clairance de l'imatinib libre n'est pas attendue chez les patients ayant une insuffisance rénale. Chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère à modérée
(clairance de la créatinine = 20 59 ml/min) la dose initiale de traitement de 400 mg par jour est recommandée. Bien que l'information disponible soit très limitée chez les patients présentant une altération de la fonction rénale sévère (clairance de la créatinine = < 20 ml/min) et chez les patients dialysés, le traitement pourra aussi être initié à la même dose de 400 mg. Toutefois, la prudence est recommandée chez ces patients. La dose peut être réduite si elle est mal tolérée ou augmentée en l'absence d'efficacité. Patients âgés : la pharmacocinétique de l'imatinib n'a pas été spécifiquement étudiée chez le sujet âgé. Aucune différence significative de pharmacocinétique n'a été observée en fonction de
l'âge chez les patients adultes inclus dans les études cliniques dont plus de 20 % étaient âgés de 65 ans et plus. Par conséquent, aucune recommandation particulière sur la posologie n'est requise pour ces patients. Contre-indications
: Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Effets indésirables : Les patients atteints de pathologies malignes à un stade avancé peuvent présenter des affections intercurrentes. Ces affections peuvent rendre difficile l'évaluation du lien entre l'administration de Glivec et la survenue d'événements indésirables en raison de la variété des symptômes liés à la maladie sous-jacente, à sa progression ou à la co-administration de nombreux médicaments. Au cours des études cliniques menées dans la LMC, un arrêt du traitement motivé par des effets indésirables imputables au médicament a été observé chez 2,4% des patients nouvellement diagnostiqués, 4% des patients en
phase chronique tardive après échec du traitement par l'interféron, 4% des patients en phase accélérée après échec du traitement par l'interféron et 5% des patients en crise blastique après échec du traitement par l'interféron. Dans les
GIST, le produit étudié a été arrêté en raison d'effets indésirables imputables au médicament chez 4% des patients. Les effets indésirables ont été comparables dans toutes les indications, à deux exceptions près. Il y a eu plus de myélosuppressions observées chez les patients atteints de LMC que chez ceux atteints de GIST, ce qui est probablement dû à la maladie sous-jacente. Dans l'étude clinique GIST, 7 (5%) patients ont présenté des saignements de grade 3/4
selon la classification CTC (Common Toxicity Criteria) : saignements gastrointestinaux (3 patients), saignements intra-tumoraux (3 patients), les deux types (1 patient). La localisation de la tumeur gastrointestinale peut avoir été à l'origine des saignements gastro-intestinaux. Les saignements gastro-intestinaux et intra-tumoraux peuvent être sérieux et dans certains cas fatals. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (≥ 10 %) pouvant être imputables au
traitement par Glivec dans les deux indications ont été des nausées modérées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale, fatigue, myalgies, crampes musculaires et rash. Des œdèmes superficiels ont été très fréquemment observés
dans toutes les études cliniques et décrits principalement comme des œdèmes périorbitaux ou des membres inférieurs. Toutefois, ces œdèmes ont été rarement sévères et ont pu être contrôlés par des diurétiques, d'autres mesures
symptomatiques ou en réduisant la dose de Glivec. Lorsque l'imatinib était associé à des doses élevées de chimiothérapie chez des patients atteints de LAL Ph+, une toxicité hépatique transitoire se traduisant par une élévation des transaminases et une hyperbilirubinémie a été observée. Divers effets indésirables tels qu'épanchement pleural, ascite, œdème pulmonaire, prise de poids rapide avec ou sans œdème superficiel ont été décrits dans le cadre de rétention
hydrique. Ces effets peuvent habituellement être contrôlés par l'interruption temporaire du Glivec et par l'utilisation de diurétiques et d'autres traitements symptomatiques appropriés. Cependant, certains de ces effets peuvent être graves
voire mettre en jeu le pronostic vital : plusieurs patients en crise blastique sont décédés, avec un tableau clinique complexe associant un épanchement pleural, une insuffisance cardiaque congestive et une insuffisance rénale. Les études
cliniques menées chez l'enfant n'ont pas révélé de données de tolérance particulière à cette population. Les effets indésirables, en dehors des cas isolés, sont repris ci-dessous : ils sont classés par organe et par ordre de fréquence en
utilisant la convention suivante : très fréquent (> 1/10), fréquent (> 1/100, ≤ 1/10), peu fréquent (> 1/1000, ≤ 1/100), rare ≤ 1/1000, fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque
fréquence de groupe, les effets indésirables doivent être présentés suivant un ordre décroissant de fréquence, le plus fréquent en premier. Les effets indésirables et leurs fréquences présentés ci-après sont issus des principales études
d'enregistrement. Investigations : Très fréquent : Prise de poids. Fréquent : Perte de poids. Peu fréquent : Augmentation de la créatininémie, augmentation de la créatine phosphokinase, augmentation de la lacticodeshydrogénase, augmentation des phosphatases alcalines. Rare : Augmentation de l'amylasémie. Affections cardiaques : Peu fréquent : Palpitations, tachycardie, insuffisance cardiaque congestive, oedème. Rare: Arythmie, fibrillation auriculaire, arrêt cardiaque, infarctus du myocarde, angine de poitrine, épanchement péricardique. Affections hématologiques et du système lymphatique : Très fréquent : neutropénie, thrombopénie, anémie. Fréquent : Pancytopénie, neutropénie fébrile. Peu
fréquent : Thrombocythémie, lymphopénie, aplasie médullaire, eosinophilie, lymphadénopathie. Rare : Anémie hémolytique. Affections du système nerveux : Très fréquent : Céphalées. Fréquent : Sensations vertigineuses, paresthésies, troubles du goût, hypoesthésie. Peu fréquent : Migraine, somnolence, syncope, neuropathie périphérique, troubles de la mémoire, sciatique, syndrome des jambes sans repos, tremblement, hémorragie cérébrale. Rare : Hypertension
intracrânienne, convulsions, névrite optique. Affections oculaires : Fréquent : Oedème des paupières, secretions lacrymales augmentées, hémorrhagie conjonctivale, conjonctivite, yeux secs, vision trouble. Peu fréquent : Irritation oculaire, douleur oculaire, œdème orbitaire, hémorrhagie sclérale, hémorrhagie rétinienne, blépharite, œdème maculaire. Rare : Cataracte, glaucome, œdème papillaire. Affections de l'oreille et du labyrinthe: Peu fréquent : Vertiges, acouphènes, perte auditive. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : Dyspnée, epistaxis, toux. Peu fréquent : Epanchement pleural, douleur pharyngolaryngée. Rare: Douleur pleurale, fibrose pulmonaire, hypertension pulmonaire, hémorrhagie pulmonaire. Affections gastro-intestinales : Très fréquent : Nausées, diarrhée, vomissements, dyspepsie, douleur abdominale. Fréquent : Flatulences, ballonnements, reflux gastro-oesophagien, constipation, sécheresse de la bouche, gastrite. Peu fréquent : Stomatite, mucite, hémorrhagie gastro-intestinale, eructation, méléna, oesophagite, ascite, ulcère gastrique, hématémèse, chéilite, dysphagie, pancréatite. Rare : Colite, ileus, affection abdominale inflammatoire. Affections du rein et des voies urinaires : Peu fréquent : Douleur rénale, hématurie, insuffisance rénale aiguë, pollakurie. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Très fréquent : Œdème périorbitaire, dermatite/eczéma/rash. Fréquent : Prurit, œdème de la face, peau sèche, erythème, alopécie, sueurs nocturnes, réaction de photosensibilité. Peu fréquent : Rash pustuleux, contusion, hypersudation, urticaire, ecchymose, tendance augmentée aux ecchymoses, hypotrichose, hypopigmentation cutanée, dermatite exfoliative, ongles cassants, folliculite, pétéchies, psoriasis, purpura, hyperpigmentation cutanée, eruption bulleuse. Rare : Dermatose aiguë fébrile
neutrophilique (syndrome de Sweet), décoloration des ongles, œdème de Quincke, rash vésiculaire, érythème polymorphe, vascularite leucocyclasique, syndrome de Stevens-Johnson. Affections musculo-squelettiques et systémiques
: Très fréquent : Crampes et spasmes musculaires, douleurs musculosquelettiques incluant les myalgies, arthralgies, douleurs osseuses. Fréquent : Gonflement des articulations. Peu fréquent : Raideur articulaire et musculaire. Rare:
Faiblesse musculaire, arthrite. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Anorexie. Peu fréquent : Hypokaliémie, augmentation de l'appétit, hypophosphatémie, diminution de l'appétit, déshydratation, goutte, hyperuricémie, hypercalcémie, hyperglycémie, hyponatrémie. Rare : Hyperkaliémie, hypomagnésémie. Infections et infestations : Peu fréquent : Zona, herpès simplex, inflammation nasopharyngée, pneumonie, sinusite, cellulites, infection des
voies respiratoires hautes, influenza, infection des voies urinaires, gastroenterite, septicémie. Rare : Infection fongique. Affections vasculaires : Fréquent : Bouffées vasomotrices, hémorragie. Peu fréquent : Hypertension, hématome,
extrémités froides, hypotension, syndrome de Raynaud. Troubles généraux et anomalies au site d'administration : Très fréquent : Rétention hydrique et œdème, fatigue. Fréquent : Faiblesse, pyrexie, anasarque, frissons, rigidité. Peu
fréquent : Douleur thoracique, malaise. Affections hépatobiliaires : Fréquent : Elévation des enzymes hépatiques. Peu fréquent : Hyperbilirubinémie, hepatite, ictère. Rare : Insuffisance hépatique, nécrose hépatique. Affections des
organes de reproduction et du sein : Peu fréquent : Gynécomastie, dysfonctionnement érectile, ménorragie, menstruation irregulière, troubles sexuels, douleur des mammelons, gonflement des seins, œdème du scrotum. Affections
psychiatriques : Peu fréquent : Insomnie. Peu fréquent : Dépression, diminution de libido, anxiété. Rare: Confusion. Les types de réactions suivantes ont principalement été observées au cours de la commercialisation de Glivec. Cela
comprend les rapports spontanés de cas individuels ainsi que les effets indésirables graves des études cliniques en cours, des programmes d'accès élargi et des études de pharmacologie clinique et des études exploratoires menées
dans le cadre d'indications thérapeutiques non enregistrées. Comme ces effets sont issus d'une population dont la taille n'est pas déterminée, il n'est pas toujours possible d'estimer de manière fiable leur fréquence ou d'établir la relation
de causalité avec l'exposition à l'imatinib. Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (comprenant kystes et polypes) : Indéterminée: Hémorragie tumorale, nécrose tumorale. Affections du système immunitaire : Indéterminée:
Choc anaphylactique. Affections cardiaques : Indéterminée: Péricardite, tamponnade. Affections du système nerveux : Indéterminée: Oedème cérébral. Affections oculaires : Indéterminée: Hémorragie du corps vitré. Affections
respiratoires, thoraciques, et médiastinales : Indéterminée: Insuffisance respiratoire aiguë, maladie pulmonaire interstitielle. Affections gastro-intestinales : Indéterminée: Ileus/obstruction intestinale, perforation gastro-intestinale,
diverticulite. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Indéterminée: Kératose lichenoïde, lichen plan. Nécrolyse épidermique toxique. Affections musculosqelettiques et systémiques : Indéterminée: Nécrose avasculaire/nécrose de la hanche. Affections vasculaires : Indéterminée: Thrombose/embolie. Anomalies biologiques : voir notice complète. Titulaire et numéro de l'autorisation de miser sur le marché : Novartis Europharm Limited - Wimblehurst
Road - Horsham - West Sussex, RH12 5AB - Royaume Uni - EU/1/01/198/005 et EU/1/01/198/010. Délivrance : sur prescription médicale. Date de la dernière mise à jour du texte 20.11.07
news
news
suzanne winston et thang trinh ont
été nommées coordinateurs de soin
en oncologie (CSO) respectivement
au sein de la Clinique du Sein et de
la Clinique de Cancérologie CervicoMaxillo-Faciale du Centre du Cancer.
“MonCoach”, un programme original et interactif, destiné à aider les patients atteints d’un cancer de la prostate
traité par hormonothérapie.
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent
chez l’homme et l’hormonothérapie est le traitement
médical de référence. Ce traitement à malheureusement
des effets indésirables tels que prise de poids, fonte
musculaire, perte osseuses et perturbations lipidiques.
Contacts privilégiés pour les
patients, leur rôle principal est
d’assurer la coordination de leur
prise en charge dès l’annonce du
diagnostic d’un cancer. Parmi leurs
missions figurent également la miseà -jour des informations pour le Registre
National du Cancer et le suivi de la communication
avec les interlocuteurs extérieurs.
Il très important que les patients soient informés de ces effets secondaires et
adoptent des mesures hygiéno-diététiques, incluant des exercices spécifiques.
“MonCoach” a été développé spécifiquement pour ces patients par les Prof.
Bertrand TOMBAL, Service d’Urologie, et Prof. Marc FRANCAUX, Institut
d’Education Physique. Le programme comprend un guide «Comprendre et
agir» publié aux éditions Vivio et un DVD interactif comprenant des programmes d’exercices.
news
Le programme est soutenu par la firme Astra Zeneca et disponible
auprès de tous les urologues. Un guide spécifiquement destiné aux
médecins généralistes est en préparation.
Le service de Radiothérapie Oncologique
vous invite à la réunion scientifique qu’il donnera
le 22 juin 2009 sur le thème:
Pour en savoir plus: Bertrand Tombal,
[email protected]; 02/764.14.11
news
Lung cancer, parenchymal-sparing resection or VATS:
Should we tailor the surgical procedure to the patient?
Dr A. Poncelet, Département de Chirurgie Cardio-vasculaire, Cliniques
universitaires Saint-Luc, Bruxelles
18.00 à 19.00h
Salle de réunion du 3ème étage des Cliniques universitaires St-Luc,
10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles
news
Le Centre du Cancer organise, en collaboration avec Euromut et
la SSMG, une session d’information sur le diagnostic du cancer
et son annonce, le 24 octobre 2009 matin.
Pour plus d’information, consultez notre site:
http://www.centreducancer.be
news
Licenciée en psychologie et forte d’une expérience dans
le domaine de l’hémato-oncologie et de la revalidation
neurologique, Maud Colmant a rejoint l’équipe d’oncopsychologie du Centre du Cancer en mai dernier. Elle
s’occupera principalement du suivi des patients de la
Clinique du Mélanome et du groupe multidisciplinaire
«Tumeurs du système nerveux central».
L’hôpital de jour d’onco-hématologie pédiatrique a inauguré
le 20 mai dernier son nouvel espace extérieur. Pourquoi ?
Tout simplement pour laisser l’école s’épanouir en dehors
des murs de la classe.
Dans cet espace, les saisons
s’inscriront: station météo pour
regarder où le vent nous mène,
sapin de Noël pour illuminer nos
regards, les bulbes de printemps
et les couleurs, jeux d’eau au
soleil, ...
emilien Morel est psychologue clinicien, diplômé de l’école
des psychologues praticiens de Paris. Il a une expérience
dans le milieu associatif auprès des personnes en
situation de précarité. Il a rejoint le Centre du Cancer
en mai 2009. Il va travailler plus particulièrement auprès
des patients pris en charge par le Groupe d’Oncologie
Thoracique et le groupe «Tumeurs de l’appareil urinaire».
Pour en savoir plus: Hilde Waterloos,
[email protected] - 02/764.23.76
Agenda des staffs multidisciplinaires*
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
08h45-11h15
12h00-14h00
08h00-09h00
08h00-09h00
Staff neuro-onco
Staff mélanome
et mélanome oculaire
Staff uro-onco
Staff hémato et
tumeurs pédiatriques
Vendredi
17h00-18h00
16h30-17h00
16h00-17h00
13h00-14h30
14h00-15h30
Staff thyroïde
Staff oeso-gastro
Clinique du sein
Staff hémato adulte
Staff pneumo
17h00-18h00
17h00-17h30
17h00-20h00
17h00-19h30
Staff hépatobiliaire
Tumeurs
gynécologiques
pelviennes
Staff sarcome
Staff cervicomaxillo-facial
18h00-19h00
Staff colorectal
Lieu: salle de réunion d’Anatomopathologie, niveau –1, Tour Rosalind Franklin, entrée F av. Mounier - 1200 Bruxelles.
Lieu Pédiatrie: salle de réunion de radiologie pédiatrique, niveau -2 Q1, 10 avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles.
30
*Renseignements sur la fréquence de ces réunions auprès de Madame Goosse - [email protected], 02/764.54.31
Because we care
SUTE08E008803
Fighting
cancer
together

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