Dr Bertrand Michy Département de Pneumologie CHU de Nancy 25

Dr Bertrand Michy
Département de Pneumologie
CHU de Nancy
25 octobre 2013
Conflits d’intérêts
 Aucun
Introduction
 Constat :
 CB = Moins de motivation des pneumologues à obtenir le sevrage tabagique (versus BPCO)



Moins de ttt proposés
Moins de recours à la consultation spécialisée d’aide à l’arrêt du tabac
…
 Enquête auprès de 255 pneumologues
 163 réponses (64%)
 Motivation différente BPCO/CB (55%)
Michy et al. « Prise en charge du tabagisme des patients malades de BPCO ou de cancer bronchique: enquête de pratiques auprès de pneumologues français. », thèse de pneumologie; septembre 2013
Introduction
 Question :  Arrêter de fumer après le diagnostic de cancer bronchique est‐ce utile?
Survie
 Cancer bronchique localisé
CBNPC
localisés
CBPC
localisés
Parsons et al. « Influence of smoking cessation after diagnosis of early
stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies
with meta-analysis ». BMJ 340 (2010)
Survie
CBPC stades
localisés
Si arrêt au diagnostic (284 patients) : HR = 0.55, IC 95% : 0.38 à 0.79
Chen et al. « Prognostic factors for limited‐stage small cell lung cancer: a study of 284 patients ». Lung Cancer 67, no. 2 (février 2010): 221‐226.
Survie  tous stades confondus: études discordantes
Pas de différence (1, 2, 3)
 Meilleure survie si arrêt (4)



(1)
(2)
(3)
(4)
929 patients, tous stades et toutes histologies (stades III: 27%, IV: 39%)
HR = 1,29 (1,12–1,78; p<0,001) Baser et al. « Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated
with a beneficial effect on performance status ». Chest 130, no. 6 (décembre 2006): 1784‐1790.
Tsao et al. « Smoking affects treatment outcome in patients with advanced
nonsmall cell lung cancer ». Cancer 106, no. 11 (juin 1, 2006): 2428‐2436.
Fox et al. « The effect of smoking status on survival following radiation therapy
for non‐small cell lung cancer ». Lung Cancer 44, no. 3 (juin 2004): 287‐293.
Kovács et al. Smoking: a prognostic factor of lung cancer survival. Magyar onkologia 56, no 3 (septembre 2012): 187‐191.
Hypothèses explicatives
 Diminution de la mortalité spécifique liée au cancer du poumon
Diminution des récidives
 La diminution des récidives et des seconds cancers fait baisser la mortalité
 Récidives chez les fumeurs persistants (1)
 CBNPC, HR = 1,86
 CBPC, HR = 1,26
 Seconds cancers pour les CBPC (HR = 4,31) (1)
 Récidives/progression pronostiques d’un risque de décès multiplié par 3 (HR = 2.72) (2)
(1) Parsons, A. « Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung
cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta‐
analysis ». BMJ (Clinical Research Ed.) 340 (2010): b5569.
(2) Chen. « Prognostic factors for limited‐stage small cell lung cancer: a study of 284 patients ». Lung Cancer (Amsterdam, Netherlands) 67, no. 2 (février 2010): 221‐226.
Fumée du tabac et promotion tumorale

Le tabac promeut la croissance tumorale

(1)
(2)
La nicotine favoriserait la croissance tumorale et stimulerait l’angiogenèse (1, 2)
Dasgupta et al. « Nicotine induces cell proliferation, invasion and epithelial‐
mesenchymal transition in a variety of human cancer cell lines ». International journal of cancer. Journal international du cancer 124, no. 1 (janvier 1, 2009): 36‐45.
Wang et al. « Nicotine induces resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor by α1 nicotinic acetylcholine receptor‐
mediated activation in PC9 cells ». Journal of thoracic oncology: official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer 8, no 6 (juin 2013): 719‐725.
État nutritionnel, état général


Le tabac dégrade l’état nutritionnel (1)
Le tabac dégrade l’état général (2)


Les fumeurs sont moins traités (3)

(1)
(2)
(3)
PS stable ou amélioré à 12 mois (OR = 7)
OR=0,73
Garces et al. « The relationship between cigarette smoking and quality of life after lung cancer diagnosis ». Chest 126, no 6 (décembre 2004): 1733‐1741.
Baser et al. « Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated
with a beneficial effect on performance status ». Chest 130, no 6 (décembre 2006): 1784‐1790.
Tammemagi et al. « Smoking and lung cancer survival: the role of comorbidity and treatment ». Chest 125, no 1 (janvier 2004): 27‐37.
Interactions tabac et traitements


Chirurgie (1)
Chimiothérapie



Radiothérapie


(3)
(4)
Tabac, hypoxie et baisse de la radiosensibilité tumorale
Thérapies ciblées (erlotinib)


(1)
(2)
In vitro +++ (2x moins de tumeurs chimiosensibles chez fumeurs, soit 24%) (2)
In vivo: Irinotecan
Réponse au traitement et survie altérées (3)
Doubler la dose? (4)
Conférence d'experts ‐ Tabagisme périopératoire ‐ Octobre 2005. http://www.sfar.org Volm et al. « Relationship between chemoresistance of lung tumours and cigarette smoking ». British journal of cancer 62, no 2 (août 1990): 255‐256.
Bria et al. « Outcome of advanced NSCLC patients harboring sensitizing EGFR mutations randomized to EGFR tyrosine kinase inhibitors or chemotherapy as first‐
line treatment: a meta‐analysis ». Annals of oncology; 22, no 10 (octobre 2011): 2277‐2285.
Hughes et al. « Overcoming CYP1A1/1A2 mediated induction of metabolism by escalating erlotinib dose in current smokers ». Journal of Clinical Oncology; 27, no 8 (10 mars 2009): 1220‐1226.
Diminution des risques autres liés au tabac ?
 Risque cardio‐respiratoire (BPCO…) (1)
 estimations de survie à 5 ans d’une pop. âgée de 65 ans
 Pas de CB + sevrage: 93%>>>95%
 CB + sevrage: 29‐33%>>>63‐70%
(1) Parsons et al. « Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta‐analysis ». BMJ (Clinical Research Ed.) 340 (2010): b5569.
Influence des comorbidités ???
 Pronostiques d’une survie moindre (1)
 Plus de comorbidités chez fumeurs
 Analyses multivariées:
 Résultats discordants (2, 3)
(1) Tammemagi et al. « Impact of comorbidity on lung cancer survival ». International journal of cancer. Journal international du cancer 103, no. 6 (mars 1, 2003): 792‐802.
(2) Tammemagi et al. « Smoking and lung cancer survival: the role of comorbidity
and treatment ». Chest 125, no. 1 (janvier 2004): 27‐37
(3) Meguid et al. « Long‐term survival outcomes by smoking status in surgical and nonsurgical patients with non‐small cell lung cancer: comparing never
smokers and current smokers ». Chest 138, no. 3 (septembre 2010): 500‐509.
Le tabac altère la qualité de vie
 Qualité de vie meilleure chez les patients arrêtant de fumer
 CBNPC (1)
 Appétit, fatigue, toux, dyspnée, diminution des activités, symptômes du cancer, score global
 Lung cancer symptom scale (22 contre 29)
 CBPC (2)
(1) Garces et al. « The relationship between cigarette smoking and quality of life after lung cancer diagnosis ». Chest 126, no. 6 (décembre 2004): 1733‐1741.
(2) Chen et al. « Effect of cigarette smoking on quality of life in small cell lung cancer patients ». European journal of cancer (Oxford, England: 1990) 48, no. 11 (juillet 2012): 1593‐1601.
Interactions tabac et douleurs
 60% de douleurs modérées à sévères en plus chez les fumeurs persistant (OR = 1.6 ; IC 95% : 1.1 ‐
2.4) (1)
 Hypothèses explicatives (2)
‐ Propriétés analgésiques de la nicotine à court terme et automédication
‐ Majoration de la perception des douleurs chroniques
‐ Douleurs >>> stress, anxiété >>> s’opposent au sevrage
(1) Daniel et al. « Persistent smoking after a diagnosis of lung cancer is
associated with higher reported pain levels ». The Journal of Pain: Official Journal of the American Pain Society 10, no. 3 (mars 2009): 323‐
328.
(2) Ditre et al. « Pain as a motivator of smoking: effects of pain induction on smoking urge and behavior ». Journal of abnormal psychology 117, no. 2 (mai 2008): 467‐472.
Enquête auprès des pneumologues ‐
Craintes
 Majorer l’anxiété et la dépression ?
>90% des répondants
Michy et al. « Prise en charge du tabagisme des patients malades de BPCO ou de cancer bronchique: enquête de pratiques auprès de pneumologues français. », thèse de pneumologie; septembre 2013; non publiée
Tabac et dépression
 Population générale
 Amélioration de l’humeur chez les patients qui maintiennent l’abstinence  dès les premiers jours et durant plusieurs années
 I. Berlin. Est‐ce que l’humeur s’améliore après l’arrêt du tabagisme? CSFT 2013
Dans le CB, le sevrage tabagique est psychologiquement important 
CB: Stigmatisation et crainte de l’abandon (1)



>>> honte, culpabilité
>>> dépression, baisse de la qualité de vie (2)
Traiter le tabagisme car


Les affects négatifs en lien avec la culpabilité sont déjà présents et altère la qualité de vie
L’entretien motivationnel « revalorise » et traite ainsi le tabagisme et les affects négatifs
 Impliquer le patient dans son traitement
LoConte et al. « Assessment of guilt and shame in patients with non‐small‐
cell lung cancer compared with patients with breast and prostate cancer ». Clinical lung cancer 9, no 3 (mai 2008): 171‐178.
(2) Cataldo et al. « Lung cancer stigma, depression, and quality of life among
ever and never smokers ». European Journal of Oncology Nursing. 2012 Jul;16(3):264‐9 .
(1)
Enquête auprès des pneumologues ‐
Craintes
 Manque de motivation des patients >90% des répondants
Des patients motivés
 Période favorable au changement
 Plus de motivation et plus d’arrêt
 22% d’arrêt 6 mois après le diagnostic de cancer, contre 14% des patients contrôles (OR = 1,89) (1)
(1) Sanderson Cox et al. « Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence ». Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology
20, no. 16 (août 15, 2002): 3461‐3469.
Des patients motivés
 Fréquemment
 Diminution spontanée de la consommation
Traitement
 Consultation de tabacologie
 Évaluer la consommation et la dépendance
 « Conseil minimal »??
 Traitement  TCC, entretien motivationnel
 Pharmacologiques (substituts nicotiniques++)
 Efficace, RR = 1.42 (IC 95% : 1.05 – 1.94) (1)
(1) Nayan et al. « Evaluating smoking cessation interventions and cessation rates in cancer patients: a systematic review and meta‐
analysis ». ISRN Oncology 2011 (2011): 849023.
Traitement
 Réduction des risques
 Réduction de 50% des cigarettes fumées, associée à la prise de substituts nicotiniques, validée par une baisse du CO expiré
 Réduire la toxicité des cigarettes ?
 Maturation de la décision d’arrêt ++
Conclusion
 Bénéfices:
 Survie
 Qualité de vie
 Psychologiques
 Le sevrage tabagique doit faire partie intégrante du traitement du cancer bronchique