Mme Valérie CHEDRU, Pharmacien, CHU de Caen

Prise en charge des effets
secondaires des traitements
oncologiques
Valérie CHEDRU, pharmacien, CHU de Caen
Elodie COQUAN, oncologue médicale, Centre F. Baclesse, Caen
Généralités
• Les effets secondaires dépendent du mécanisme
d’action du médicament
• Nécessitent un traitement à visée symptomatique
classiquement indépendamment du médicament initial
mais attention aux interactions médicamenteuses
• Important à prendre rapidement en charge pour
maintenir l’observance du traitement
• Rôle majeur du médecin généraliste et du pharmacien
Cas clinique n°1
• Votre patient, Mr A… , que vous suivez pour un carcinome bronchique,
revient vous voir en consultation 1 mois après le début de son traitement
par erlotinib.
• Il se plaint d’une éruption cutanée « qui lui rappelle son adolescence ! »
et de fissures douloureuses des doigts.
Cas clinique n°1
• Que proposez-vous concernant la
folliculite ?
– Une crème hydratante ?
– Une crème solaire ?
– Une antibiothérapie par voie orale ?
– L’arrêt de l’erlotinib ?
– Ne rien faire : finalement, c’est bien de
rajeunir !
Cas clinique n°1 : la folliculite
• Médicaments concernés : anti-EGFR
Anticorps :
- Cetuximab (Erbitux®)
- Panitumumab (Vectibix®)
TKI :
- Erlotinib (Tarceva®)
- Gefitinib (Iressa®)
- Lapatinib (Tyverb®)
- Afatinib (Giotrif®)
Cas clinique n°1 : la folliculite
Intérêt d’une prise en charge préventive par DOXYCYCLINE 100 mg/jour
• Prise en charge selon le grade de sévérité :
– Dans tous les cas :
•
•
Toilette à l’eau claire ou avec pain surgras dermatologique sans savon (ex :
Dove®, Atoderm®, Lipikar®, …)
Photoprotection
Éruption de faible intensité
• Visage : préparation magistrale à base d’érythromycine
Erythromycine base ................... 2 g
Glycérine .................................... 5 g
Excipial Hydrocrème .................. qsp 50g
• Atteinte du dos : idem ou érythromycine lotion (ex : Eryfluid® ou Stimycine®, …)
ou dermocorticoïde classe III (ex : locapred)
Cas clinique n°1 : la folliculite
Éruption d’intensité modérée
• Même traitement local + traitement systémique : une cycline orale
(ex : Tétralysal®, …) ou Rubozinc®
Et en cas de prurit
• Antihistaminique de 2ème génération (ex : Aerius® ou Xyzall ®)
Éruption d’intensité sévère :
• Report ou arrêt du traitement par inhibiteur de l’EGFR puis
modification de la posologie. Consultation dermatologique.
• DermocorticoÏdes de classe II (ex : Betneval, diprosone)
• Augmentation de la dose de cycline orale
Cas clinique n°1
• Quel est votre conduite à tenir concernant
les fissures des doigts ?
– Une désinfection bétadinée ?
– Une crème grasse ?
Cas clinique n°1 : Les fissures
• Douleurs non proportionnelles à la taille
• Prévention
• Pain ou gel douche sans savon, surgras
• Si facteurs de risque : crème hydratante
• Traitement
• Crème hydratante pluriquotidienne
• Dans la fissure, vaseline officinale, le soir sous pansement
ou crème cicatrisante (ex : Cicaplast®, Cicalfate ®, …),
Pansement occlusif (hydrocolloïde) – pansement liquide
protecteur filmogène (ex : Urgo repair)
Cas clinique n°2
• Patiente de 74 ans, atteinte d’un cancer
colorectal métastatique, traitée par Xelox J1J21
– Oxaliplatine : 130 mg/m² J1
– Capecitabine : 1000 mg/m² x 2/jour de J1 à J14
• Clairance : 50ml/mn
• Capecitabine : Précurseur du 5-fluoro-uracile
• Cancer estomac, colon, sein
Cas clinique n°2
• Au 2ème mois de traitement :
– 2 selles/jour
– Douleurs dans la bouche : a du mal à parler
et à manger depuis 2 jours
Lésions douloureuses de forme arrondie :
énanthème, certaines plages ulcérées
http://www.dermis.net/dermisroot/fr/1196286/image.htm
Cas clinique n°2
• Que prescrivez-vous pour la stopper la
diarrhée ?
– Lopéramide ?
– Une adaptation posologique du Xeloda ?
– Un arrêt immédiat du Xeloda ?
• Quels conseils lui donnez-vous ?
Cas clinique n°2 : Diarrhée
• Chez 50% des malades traités
• Mesures hygiéno-diététiques adéquates et traitement
symptomatique (lopéramide)
• Formes sévères, ≥4 selles/j et/ou selles nocturnes :
arrêt immédiat jusqu’à normalisation du transit
• Hospitalisation pour réhydratation et correction des
troubles hydro-électrolytiques. Oncologue : posologie
• Prudence : fièvre, neutropénie, nausées,
vomissements, sujets âgés
Cas clinique n°2 : Diarrhée
Mesures hygiéno-diététiques
• Se laver souvent les mains avec du savon ou désinfection
hydro alcoolique
• Désinfecter les toilettes et zones contaminées par des
selles avec de l’Eau de Javel
• Fractionner les repas : petites quantités, plus souvent
• Boire abondamment (environ 2 litres pour un adulte) : Eau,
bouillons salés, tisanes sucrées
• Riz, pâtes, carottes cuites
• Laitages : Fromages à pâte cuite, yaourts de préférence à
base de bactéries lactées
• Desserts : Banane, compote pomme-coing
Cas clinique n°2 : Mucite
• Mucites : Un patient sur 2 sous chimiothérapie
et/ou radiothérapie
• Plus fréquentes lors du traitement des
conditionnements de greffe de moelle et cancers
de la sphère ORL
MÉDICAMENTS EN CAUSE...
Docétaxel (Taxotère), cyclophophamide
(Endoxan), Fluoro-uracile, Xeloda ,
méthotrexate, Caelyx , amsacrine (Amsalyo )
Physiopathologie de la mucite
GTS Digestif AFSOS, 29 septembre 2011
Cas clinique n°2 : Mucite
• Que prescrivez-vous pour traiter la mucite ?
–
–
–
–
–
Bain de bouche Bicarbonate + Fungizone + Xylocaïne ?
Bain de bouche à base de chlorhexidine
Gel de Xylocaïne
Adaptation posologique du Xeloda ?
Traitement local par application de Jelonet ?
• Quels conseils donnez-vous ?
Cas clinique n°2 : Mucite
• Evaluation de l’état de la muqueuse buccale une
fois par jour selon les cotations OMS
GTS Digestif AFSOS, 29 septembre 2011
Cas clinique n°2 : Mucite
• A partir du début du ttt : Bain de bouche bicarbonaté 1,4%
- au moins 8-10 fois par jour (500ml dans les 8h après ouverture)
- gargarisme : 30 à 60 secondes dans la bouche (montre) avant de recracher)
- à distance des repas (ex : rinçage après chaque brossage des dents)
• Bain de bouche chlorhexidine : déconseillé
• Bicarbonate + Fungizone + Xylocaïne : contre-indiqué
• Adaptation posologique du Xeloda : non si 1er épisode, interruption jusqu’à
retour à grade 0-1
• Jelonet (même si lunette O², pas si masque) : paraffine sur les lésions et les
dents en regard
• Douleur (gel de xylocaïne) : tenir compte des risques (fausses route,
allergie, retard à cicatrisation)
• Remise en état de la dentition
• Hors aplasie : pas de recours à ATB empirique systématique :
privilégier les soins locaux en dehors d’une documentation de germe pathogène
Cas clinique n°2 : Mucite
Mesures hygiéno-diététiques
• Éviter les irritants
– pas de bains de bouche à base d'alcool
– fil dentaire, brosse à dents médium ou dure
– aliments épicés, acides, astringents : (gruyère, noix,
vinaigre, moutarde, ananas )
• Maintien de la salivation : hydratation, bonbons
acidulés ou mentholées
Cas clinique n°2
• Effets secondaires sévères (grades 3 et 4) plus
fréquents en cas d’insuffisance rénale modérée
• L’évaluation de la fonction rénale : nécessaire
avant le début du traitement puis
périodiquement
– Insuffisance rénale modérée : réduction de la
posologie
– Insuffisance rénale sévère (cl < 30 ml/mn) : contre
indication au traitement
Cas clinique n°3
• Patient de 65 ans, sans antécédents
particuliers
• Diagnostic de carcinome rénal à cellules
claires avec métastases pulmonaires
d’emblée.
• Proposition d’un traitement par SUNITINIB
(Sutent®)
Cas clinique n°3
• A J15 du traitement, le patient présente
des douleurs au niveau de la plante des
pieds :
Cas clinique n°3
• Syndrome main-pied de forme hyperkératosique
• Que prescrivez-vous ?
– Une hydratation ?
– Une corticothérapie locale ?
– Une crème émolliente et kératolytique ?
– Une adaptation posologique du sunitinib ?
• Quels conseils de prévention lui donnezvous ?
Cas clinique n°3 : Syndrome main-pied
• Médicaments concernés :
– le 5 FU par voie orale (XELODA®)
– les TKI ciblant l’angiogénèse
• Physiopathologie encore peu connue.
Angiogénèse
Anticorps :
Bevacizumab (Avastin®)
TKI :
Sunitinib (Sutent®)
Sorafenib (Nexavar®)
Axitinib (Inlyta®)
Pazopanib (Votrient®)
Cas clinique n°3 : Syndrome main-pied
• Le traitement est préventif :
 Recherche d’une hyperkératose plantaire préexistante.
Si nécessaire, pédicure
 Conseils de chaussage : large, confortable
• Traitement curatif :
 Formes hyperkératosiques
- Modérées : émollients quotidiens kératolytiques à l’urée (Xerial, Akérat S)
- Sévères : Vaseline salicylée 30%
 Formes inflammatoires : Dermocorticoïdes classe I (éventuellement
sous occlusif) une fois par jour, en pommade si sec, en crème si humide
 Formes associées → Alterner les traitements 1j/2.
 Formes bulleuses → Perçage aseptique si douleur. Respect du toit de la
bulle
 Adaptation posologique du traitement en fonction de la sévérité.
Cas clinique n°3
• Au cours de son traitement, il présente un
déséquilibre de sa tension artérielle.
• Quelle classe thérapeutique prescrivez-vous en
1ère intention ?
–
–
–
–
Un diurétique
Un inhibiteur de l’enzyme de conversion
Un sartan
Un béta-bloquant
Cas clinique n°3 : HTA
• Définition de l’HTA
HTA définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140
mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg
La tension artérielle doit être prise chez un patient au repos
depuis plusieurs minutes avec un brassard adapté.
• S’assurer de l’absence de protéinurie et
d’insuffisance rénale associée
risque de microangiopathie thrombotique (complication
rare)
• Traitement de 1ère intention : IEC ou sartan
Cas clinique n°3 : HTA
Précautions d’emploi
• Prudence avec les diurétiques, surtout si rein unique,
insuffisance rénale ou association avec autre
chimiothérapie néphrotoxique (cisplatine)
• Prudence avec les Béta-bloquants : risque de QT long
• Risque d’interaction avec le CYP 450 3A4 avec la
plupart des inhibiteurs calciques
• Attention au risque de chute tensionnelle pendant les
pauses thérapeutiques
Cas clinique n°4
• Patiente de 54 ans traitée par docétaxel
pour cancer du sein
• 15 jours après le début de la chimiothérapie :
Alopécie modérée en plaque
Cas clinique n°4 : Alopécie
• Pour le patient et son entourage = maladie
• Effet maximal après 2 mois
• Toujours réversible à l’arrêt (après plusieurs
semaines ou mois)
• Modification de la couleur et texture
• Très alopéciants : doxo-, dauno-, épirubicine,
docé-, paclitaxel
• Moyennement alopéciants : cytarabine,
cyclophosphamide, platines…
Cas clinique n°4 : Alopécie
• Que conseillez-vous :
– Un shampoing pour bébé ?
– Un casque réfrigérant pendant les séances ?
– Un casque réfrigérant après les séances
– Un lavage des cheveux tous les 3 jours ?
Conseils pratiques
pour ménager ses cheveux
• Pas d'études scientifiques, stratégies qui se sont révélées efficaces pour
certains patients et non dangereuses
• Casque réfrigérant : 5mn avant à 2h après la chimiothérapie, efficacité
imprévisible; CI si lésions cérébrales, leucémies, métastases cérébrales
• Couper les cheveux courts
• Se laver les cheveux la veille de la séance de chimiothérapie, puis ne
plus les laver pendant trois à huit jours après la séance. Ne pas se laver
les cheveux trop fréquemment, utiliser peu de shampoing; shampoing
doux, éviter les shampoings pour bébés qui graissent les cheveux
• Brosse douce ; éviter la chaleur du séchoir à cheveux, bigoudis
chauffants, fers chauds
• Eviter teintures, balayages et permanentes, nattages et défrisages
• Prothèse capillaire
Cas clinique n°5
• Patient de 62 ans, en cours de ttt pour un cancer
du plancher buccal localement évolué
• Paroxétine pour syndrome dépressif et diltiazem pour
HTA
• Chimiothérapie d’induction : Taxotère- Cisplatine-5FU
J1J21 avant radiothérapie
• Quelques heures après sa 1ère chimio : vomissements
incoercibles
• Anxieux, pâle, très fatigué
Cas clinique n°5
• Lors de son hospitalisation :
Protocole antiémétique :
EMEND gélule 125mg
puis Zophren et Solumedrol en perfusion
avant la chimiothérapie
• Il est sorti à 15h à J1 et a déjà pris 2 cp Zophren
Lyoc
Cas clinique n°5 :
Nausées, vomissements
• Devant cet échec du sétron, quelle classe
thérapeutique prescrivez-vous ?
– Ajout d’un neuroleptique (Plitican 240 mg
toutes les 4 heures)
– Ajout d’un anxiolytique (Tranxène 50mg)
– Les deux
– Sétron pendant 3 à 5 jours + Corticoïde per
os équivalent à 8 mg Dexamethasone 20mg
Chimiothérapies
hautement émétisantes
• Phase aiguë, avant l’administration de la
chimiothérapie : association d’un anti-5HT3, d’un corticoïde et d’aprépitant ou
fosaprépitant
• Phase retardée : association d’un
corticoïde de j2 à j4 et d’aprépitant à j2 et
j3
Cas clinique n°5 :
Nausées, vomissements
• Devant l’échec du sétron, classe thérapeutique :
– Ajout d’un neuroleptique (ex : Plitican 240 mg
toutes les 4 heures)
+ anxiolytique (ex : Tranxène 50mg)
– Zophren : Pas d’efficacité dans NV retardé >
24ème heure
Nausées, vomissements
à la phase retardée
• Pour la cure suivante: Reconsidérer le protocole
antiémétique en s’assurant niveau émétisant et
traitement antiémétique prophylactique étaient en
adéquation + correctement observés
• Si oui :
– en cas de chimiothérapie hautement émétisante,
ajouter une benzodiazépine, matin et soir, de j1 à j4
– en cas de chimiothérapie moyennement émétisante :
ajouter une prise de corticoïdes à j2 et j3
Onco 92 Sud
Interactions avec aprépitant : Prudence !
• Substrat inhibiteur du CYP3A4
– peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques
de médicaments inhibiteurs puissants co- administrés (kétoconazole,
itraconazole, néfazodone, troléandomycine, clarithromycine,
érythromycine, ritonavir, nelfinavir
– puissants inducteurs de l’activité du CYP3A4 (ex : rifampine,
carbamazépine, phénytoïne) peuvent entraîner une réduction des
concentrations plasmatiques de l’aprépitant/efficacité
– inhibiteurs du CYP3A4 peuvent entraîner une augmentation des
concentrations plasmatiques de l’aprépitant : ketoconazole,
fluoxétine, diltiazem
• Substrat inducteur du CYP2C9
• peut provoquer une diminution des concentrations plasmatiques de
médicaments co-administrés : warfarine, tolbutamide
• Substrat inducteur du CYP2D6 (fluoxétine, paroxétine)
Cas clinique n°5
• 4 jours après son retour à la maison,
le patient se plaint de hoquets permanents,
qui l’empêchent de manger (il a peur de faire
des fausses-routes)
• Que décidez-vous ?
Cas clinique n°5 : Hoquet
• Hoquet : effet indésirable de l’aprépitant
• Eviter de manger trop rapidement, les excès de
tabac, d'alcool ou boissons gazeuses
• Eviter les situations de stress et les
changements brusques de température.
POUR EN SAVOIR PLUS…
Le site internet du réseau
OncoBasse Normandie
www.oncobassenormandie.fr
Le site internet du réseau
OncoBasse Normandie
Fiches Médicaments et effets indésirables
www.oncobassenormandie.fr
www.oncobassenormandie.fr
Dossier de liaison en Cancérologie
Garantir à chaque patient un
parcours de soins personnalisé et
efficace
mesure 18: personnaliser la prise en
charge des malades et renforcer le
rôle du médecin traitant.
Prise en charge des patients sous
chimiothérapie orale – Dossier de
Prise en charge des patients sous
chimiothérapie orale – Dossier de
Prise en charge des patients sous
chimiothérapie orale – Dossier de
Thécitox : Groupe de travail Bas-Normand
Dr Elodie Coquan, Dr Corinne Delcambre, Dr Sabine Noal,
Dr Emmanuel Sevin : Oncologues médicaux- Centre François Baclesse, Caen
Dr Karine Bouhier-Leporrier : Gastro-entérologue - CHU - Caen
Dr Radj Gervais : Pneumologue - Centre François Baclesse, Caen
Dr Patrick Henri : Néphrologue - CHU Caen
Dr Eric Lamy : Cardiologue - Clinique St Martin, Caen
Dr Barbara Lireux : Endocrinologue - Centre François Baclesse, Caen
Pr Mouriaux Frédéric : Ophtalmologue – CHU Caen
Dr Sixtine de Raucourt : Dermatologue - Centre François Baclesse, Caen
Dr Mélusine Turck : Gynéco-obstétricien – CHU Caen
Mme Marion Sassier : pharmacienne - Centre François Baclesse, Caen
Sous la coordination du Pr Florence Joly : Oncologue médical - CHU – Centre
François Baclesse, Caen
Thérapies ciblées : 3 voies
principales
Synthèse des principales toxicités
en fonction des molécules
Classes médicamenteuses
Principales toxicités
Traitement anti-EGFR
Dermatologiques, gastro-entérologiques
Traitement ciblant HER 2
Cardio-vasculaires, dermatologiques, gastroentérologiques
Traitement antiangiogénique
Cardio-vasculaires (y compris protéinurie,
thrombo-embolie), asthénie, hématologiques,
dysthyroidies, gastro-entérologiques,
complications chirurgicales
Traitement ciblant mTOR
Métaboliques (hyperglycémie, dyslipidémie),
pulmonaires, hématologiques , gastroentérologiques (mucites), pneumopathies
intersticielles
Conclusions
• Voie d’administration orale :
ne doit pas conduire à «banaliser » ce traitement
• Effets secondaires :
- Doivent être pris en compte rapidement et traités
de façon adéquate
- Colligés dans le classeur de suivi, qui sera
examiné par l’équipe soignante avant le début de
chaque nouveau cycle de traitement
MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !