Pierre Nys - Société Francophone de Tabacologie

Suggérer une phase de
réduction initiale
DR PIERRE NYS
SOCIÉTÉ SCIENTIFIQUE DE MÉDECINE GÉNÉRALE
COMMISSION TABAC
Conflits d’intérêt

Pfizer : exposés 2006-2016 – inscriptions et frais de déplacement congrès –
membre de l’advisory board de la varenicline

Un Exposé financé par GSK 2007
Plan de l’exposé

Objectifs

Qui cela concerne

Modalité

TSN

Bupropion

Varenicline

Association

E cigarette

En pratique quotidienne
Objectifs

Suggérer une réduction initiale… chez les gros fumeurs.

Pour rappel les dangers du tabac sont liés à la combustion de ce dernier

Même si la réduction de consommation n’est pas un but en soi, elle peut être une étape intermédiaire qui
même à l’arrêt.

Bon sens du fumeur: celui qui réduit un moment sa consommation car il sait que fumer est toxique. Même si
ces stratégies ne sont pas efficientes (fume compensatoire)

Soit par réduction de la consommation

Soit par passage aux légères .

Soit passage E-cigarette avec ou sans nicotine

Réduction de 50% de la consommation réduit les FR cardiovacsculaires et respiratoires (1)

Les bénéfices de la réductions sont plus marqués chez les gros fumeurs que les petits fumeurs ( 2 – 3 – 4)

Recommandation anglaise de 2013 pour l’ excellence des soins (NICE)
1 Pisinger & Godtfredsen Nicotine Tob Res 2007 Jun ;9(6):631-46
2 Gerber Y Am J Epidemiol 2012 May 15 ;175(10):1006-12
3 Hart &Col AM J Epidemiol 2013 Sept ; 178(5):770-9
4 Song YM & al J Clin Oncol 2008 Nov 1;26 (31):5101-6
Pour Qui

70% des fumeurs ont arrêté au moins une semaine*

60% des fumeurs actuels déclarent souhaiter arrêter de fumer *

Inégalités sociales rendent l’arrêt plus complexes chez les ouvriers par rapport aux
cadres entre 2005 & 2010

Fumeurs difficiles ¤¤


Irréductible : Fag > 7 , > 15 cpj, Prévalence 10%

Ceux qui n’y arrivent pas. Prévalence 20%
Mais en pratique quotidienne, les fumeurs s’y intéressent à un moment soit seul
soit dans le cadre de démarche de santé
• Cancer 2014 2019 Programme national de réduction du tabagisme
• ¤¤Periot sevrage tabagique de fumeurs dificilles. Revue des Maladies Respiratoires (2012) 29, 448—461s
NRT

Concerne les Patchs – inhaler, tablettes sublinguales, & spray nasal ( Uk)

Les risques et ES (*)

Généralement bien toléré

Fréquent mais généralement modérés et rarement sévère .

Fonction de la voie d’ administration : Irritation de gorge, toux, nausée ( OR 1,69 ), vertiges,
vomissement, palpitations

Pas d’évidence de majoration des risques cardiaques chez les patients cardiaques traités au long
court (Durée de traitement de 1 – 18 mois )

Pas de majoration des marqueurs biologiques ( Lipide- CRP- Fibrinogéne )

Pas de différence de mortalité entre placébo et NRT utilisé entre 6 – 18 mois
L’utilisation à long terme des NRT tout en fumant n’est pas associée à une
majoration des risques vasculaires et de cancer (*)
* NICE 2013 ( Bollinger 2000, Carpenter 2004, Etter 2002, Rennard 2006 Battra 2005 Carpenter 2003; Haustein 2004
, Joseph 2008, Kealikova 2009 Wennike 2003 )
NRT

Les taux de nicotine dans le sang sont de l’ordre de 22 à 30 ng/ml chez le
fumeur.
L’usage de tabac et de NRT peut majorer le taux de nicotine dans le sang .
Les valeurs maximales observées sont de 63,4ng/ml avec une fume ad libitum et
des patchs à 44 mg
Ces majorations de nicotinémie ne majorent pas les ES, la FC ni de la TA
NRT

Fume compensatoire sous NRT

Hugues met en évidence un lien entre la réduction du taux de
CO expiré avec la réduction du nombre de cigarette fumée.
Même s’il y a une fume compensatoire relative dans ce cadre
il y a une réduction du CO

Pour les formes orales la réduction de CO est accompagnée
d’un petit changement de la nicotinémie
( Huhes and Carpenter 2005 – Hughes 2000)
NRT

Meta analyse de Moore ( 2009) La nicotine est
efficiente chez des patients qui ne sont pas prêts à
l’arrêt, ou qui ne se sentent pas capable d’arrêter de
fumer en un temps.

6,75 % de taux d’arrêt soit 2 X plus que le groupe placébo.

NNT 29

Pas de différences au niveau des ES
NRT

Réduire la consommation de tabac avec NRT avant la date d’arrêt ou arrêter
brutalement le jour de la date d’arrêt , ne change pas en soi les chances
d’efficacité. *

Les patients peuvent réduire par eux même / avec une aide TCC/ peuvent
utiliser les TSN

Les fumeurs qui ne désirent pas arrêter de fumer peuvent s’aider des NRT pour
réduire leur consommation et cesser de fumer … ce à long terme.

Même si nous manquons de preuve. Ceci pourrait être du au manque d’
étude de qualité en la matière **
*Cochrane 14 11 2012 Lindson Hawley:
comparing reducing smoking to quit with abrupt quitting
** Cochrane 13 10 2016 Lindson Hawley : Intervention to reduce harm from continued tobacco use
Bupropion

Le bupropion est efficient pour aider les patients
schizophrènes à arrêter de fumer ou à réduire leur
consommation *


•
•
Pas de SAE. Maintient de l’équilibre psychiatrique durant le traitement.
Le bupropion est efficace chez les fumeurs ayant souffert de
dépression mais pas chez ceux souffrant de dépression **
*Cochrane 28 Fev 2013 Are ther any effective interventions to help individuals with schizophrenia to quit or to reduce smoking)
** Cochrane 21 08 2013 Van der Meer Smoking cessation interventions for smokers with current or pas depression
Varenicline

Ebbert ( 2015) essais randomisé ; multicentrique, double aveugle et contrôlé
contre placébo ;avec comme objectif la réduction en vue d’un arrêt

Critére d’ inclusion très stricts ( sont exclus :TS,

Objectifs
comportement suicidaire, episode
psychotique, attaque de panique, Stress post traumatique, dépression grave, schizophrénie,
épisode vasculaire ou cérébrovasculaire dans les 2 mois , usage de THC ou TSN ou E-cigarette ,
femme enceinte )

Réduction de consommation de cigarette de 50% au cours des 4 premières semaines

Réduction de 75 % au cours des 4 semaines suivantes

Essais d’arrêt à la 12 semaine
Ebbert Jo & al Jama 2015 Feb 17; 313(7):687-94
Varenicline

Dans le groupe Varenicline le taux d’abstinence continue des semaines 15
-24 est significativement plus élevé par rapport au placébo 32,1% vs 6,9%
( RR 4,6 IC 3,5=6,1)

Lors des semaines 21 à 52 le taux d’abstinence est de 27% vs 9,9% (RR 2,7
IC 2.1,3.5)

SAE 3,7% groupe varenicline et 2,2 groupe Placébo
Association Bupropion et TSN

L’ association bupropion et forme orale peut avoir du sens

Après 6 mois de traitement,





le pourcentage d’arrêt de tabac est de 16,8% sous bupropion seul,
19,9% sous nicotine comprimé seule,
17,7% sous patch nicotine,
26,9% sous nicotine patch + comprimés,
29,9% sous bupropion + nicotine comprimés à sucer
Une analyse comparative montre une plus-value significative de l’association
bupropion + nicotine comprimés à sucer versus les 3 monothérapies.
Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ, et al. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in
primary care clinics. Arch Intern Med 2009;169:2148-55.
Association : varenicline & bupropion

Rose a comparé l’association de varénicline et de bupropion à la
varénicline seule.

221 personnes qui n’ont pas réduit de plus de 50% leur consommation
après 1 semaine de patch adapté au CO ( Si CO > 30 ppm >> 2X 21 mg).
Ils sont randomisés soit en Varenicline & bupropion soit Varenicline &
placébo.
Objectif primaire : abstinence entre les semaines 8=11
Rose JE, Behm FM. Combination treatment with varenicline and bupropion in
an adaptive smoking cessation paradigm. Am J Psychiatry 2014. DOI: 10.1176/appi.ajp.2014.13050595.
Association : varenicline & bupropione

Chez ces sujets, la probabilité d’abstinence complète du tabac après 12
semaines était plus élevée avec l’association (40% versus 29% avec la
varénicline seule). odds ratio=1.89; 95% CI=1.07, 3.35

Dans quelques analyses non planifiées de sous-groupes (et pour lesquelles
les résultats sont dès lors moins fiables)

l'association s'est avérée plus efficace chez les hommes, odds ratio=4.26; 95%
CI=1.73, 10.49 que chez les femmes odds ratio=0.94; 95% CI=0.43, 2.05).

les personnes fortement dépendantes de la nicotine (odds ratio=3.51, 95%
CI=1.64, 7.51) par rapport aux faiblement dépendant (odds ratio=0.71, 95%
CI=0.28, 1.80)
Rose JE, Behm FM. Combination treatment with varenicline and bupropion in
an adaptive smoking cessation paradigm. Am J Psychiatry 2014. DOI 10.1176/appi.ajp.2014.13050595
.
Association varenicline & TSN

Koegelenberg publie une étude dans laquelle sont randomisé 435
fumeurs.

Ils reçoivent au départ soit un patch Nicotine ou un patch Placebo 2
semaines avant la date d’arrêt. La varenicline débute1 semaine avant
cette date.

L’association se poursuit sur 12 semaines après la date d’ arrêt.
Efficacy of Varenicline Combined With Nicotine Replacement Therapy vs Varenicline Alone
for Smoking Cessation: A Randomized Clinical Trial
C.F. Koegelenberg, F. Noor, E.D. Bateman
JAMA 2014;312:155-61
Association varenicline & TSN

A 12 semaines, l’association à un plus haut taux d’arrêt (55.4% vs 40.9%;
odds ratio [OR], 1.85; 95% confidence interval [CI], 1.19-2.89; P = .007)

A 24 semaines les taux d’arrêt sont plus élévés dans le groupe association
(49.0% vs 32.6%; OR, 1.98; 95% CI, 1.25-3.14; P = .004)

Idem à 6 mois (65.1% vs 46.7%; OR, 2.13; 95% CI, 1.32-3.43; P = .002).

Mais taux d’abandon élevé

Tolérance

Le groupe association à plus d’ ES nausée , T sommeil, reactions cutanées
constipation et depression .

Le groupe varenicline à plus de réves étranges et de céphalée T
Efficacy of Varenicline Combined With Nicotine Replacement Therapy vs Varenicline Alone for Smoking Cessation: A Randomized Clinical Trial
C.F. Koegelenberg, F. Noor, E.D. Bateman JAMA 2014;312:155-61
E-cigarette

Très nombreux sont les « duals users » que nous voyons en consultation et qui
s’ interrogent sur les risques et bénéfices de ce type de consommation.

Les E-cigarettes peuvent contenir de la nicotine, des nitrosamines et du diéthylène glycol; du propylène glycol Toxicité +

Pas de combustion donc pas de CO

Très peu d’information disponible sur le long terme mais …
E - Cigarette
Vapoteur

Les fumeurs vapoteurs sont plus
motivés que les fumeurs non
vapoteurs a arrêter de fumer *

88% des vapoteurs fumeurs estiment
qu’ils réduisent le nombre de
cigarettes fumées

82% estiment qu’ils ont réduit de 8 à 9
cpj
* Baromètre INPES 2014
Avis d’expert

Au premier sommet de la vapotte en
France le Dr Lemaître dit « C’est la
cigarette qui tue et rend malade, ce
n’est en aucun cas la cigarette
électronique : ce que tout médecin
doit avoir en tête , face à des patients
fumeurs est de les aider à abandonner
totalement le tabac »
E - Cigarette

L'utilisation de l'e -cigarette à la nicotine donne une probabilité accrue de
sevrage tabagique après 6 mois par comparaison à une cigarette
électronique placebo sans nicotine (9% contre 4%, 2 RCT avec 662
patients).

L’utilisation de l'e-cigarette avec de la nicotine permet à 36% des
participants de diminuer d’au moins de moitié leur consommation de
cigarettes normales après 6 mois, par rapport à 27% avec l'e-cigarette
placebo.
WWW : CPBP: Fiche de transparence mise à jour 2015
E - Cigarette

Le Conseil Supérieur de la Santé en Belgique écrit en 2013 :

«A ce jour, l’efficacité de l’e - cigarette pour arrêter de fumer n’a
été examinée que dans un nombre très limité d’études
randomisées mais elle semble être un nouveau moyen possible
d’arrêter de fumer.”
KCE : Fiche de transparence mise à jour 2015
En Pratique de tous les jours:
quelques pistes

Ne pas fixer de date d’arrêt

Faire une mesure du CO expiré et interagir

1 ppm équivalent à 1 cigarette au-delà de 5 ppm ( Soit 25 ppm pour 10 cigarettes fumées
cela correspond à la fume d’un gros paquet de cigarette )

Fume compensatoire

Comparer patient – expert…  Faire interagir

Laisser le choix d’une option de traitement (TSN- Bupropion – Varenicline- E-cigarette si
duals user) en expliquant les avantages des uns et des autres , les ES et les CI

Revoir les gens à 15 J et recontôler le CO pour s’assurer que le nombre éventuellement
mais surtout le taux de CO ce dernier diminue.

Majorer progressivement le traitement en augmentant le titrage des NRT selon CO, ou
en associant NRT & Varénicline , NRT & Bupropion,
En Pratique de tous les jours:
quelques pistes

Si le patient est sous SSRI pour une dépression, s’il a fait jadis une
dépression peut être préférer bupropion en association ou non avec SSRI .
Vapotte et réduction

Pour les patients usant de la E cigarette et ou duals users

Mesure du CO

S’assurer des concentrations de nicotine utilisées, du volume de E liquide dans
le réservoir et calculer le volume de E- liquide consommé par jour.

Réduire progressivement la fume de tabac au profit soitde la concentration de
nicotine, ou du nombre d’inhalation. A l’arrêt de la fume, réduire la
concentration de nicotine dans le E –liquide pour in finé arriver à l’arrêt

Pour y arriver il faudra éventuellement faire des mélanges de E liquide avec et
sans nicotine pour arriver in fine à un arrêt de la nicotine puis voir.
Associations possibles
On peut tout associer
TSN entre eux ,
TSN - Buporopion
TSN - varenicline
TSN – bupropion – varenicline
TSN
Chez le vapoteur fumeur
Il n’ y a pas de raison objective de ne pas
recourir aux possibilités thérapeutiques
classiques, tout en « jouant » avec le taux
de nicotine du E-liquide. La finalité étant l’arrêt.
Avec prudence et bon sens
Importance du suivi rapporoché
et de la mesure du CO, TA ,FC
& tolérance des traitements mis en place
Varenicline
Bupropion
“
Merci pour votre attention
”
Dr Pierre Nys
SSMG