weight loss diet patch

Traitements substitutifs nicotiniques
pendant la grossesse: évaluation des
bénéfices/risques
6ième Congrès de la SFT
9 nov. 2012
Ivan Berlin
Département de Pharmacologie, Hôpital PitiéSalpêtrière-Faculté de médicine, Université P.&
M. Curie - INSERM U894, Paris, France
Déclaration de conflit d’intérêt
• Je déclare de ne pas avoir aucun conflit
d’intérêt concernant cette présentation.
Constats
Femmes enceintes fumeuses
a) Grande population
b) Retentissement potentiel sur la génération
suivante
- Retentissement périnatal
- Retentissement post-natal: enfant,
adolescent, adulte
Lumey et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001055
Méta-analyse: 72 études, 56 randomisées
Interventions d’intensité très différente: conseil < brochures <stratégies d’arrêt <
visite à la maison < argent < TSN (2 (1/2) études)
Globalement
Abstinence
1. Arrêt tabagique de fin de grossesse: 6 % (RR= 0.94, 95% IC 0.92-0.96).
2. Prévention des rechutes: pas d’effet (8 études)
3. Réduction de la consommation: pas d’efficacité (RR 1.27, 95% IC 0.84 -1.91)
MAIS
Critères périnataux (21 études)
1. Poids de naissance bas: moins fréquent (RR= 0.83, 95% IC 0.73-0.95)
2. Acc. prématuré: moins fréquent (RR= 0.86, 95% IC 0.74-0.98)
3. Poids de naissance: augmentation de 39.26 g (95% IC 15.77-62.74 g)
Traitements non-substitutifs
Varénicline (Champix®)
• « ne doit pas être utilisé pendant la
grossesse »(RCP) - absence de données
Bupropion (Zyban®)
• « déconseillé chez la femme enceinte » (RCP)
Traitements substitutifs nicotiniques
AMM pour
• Timbre 16 h et 24 h
• Gomme 2 et 4 mg
• Cp à sucer 2 et 4 mg
• Cp sublingual 2 mg
• Inhaleur 10 mg
• Pastille à sucer 1.5 mg
AMM
• La nicotine apportée par les traitements de substitution n’est
pas dépourvue d’effets délétères sur le fœtus (A), comme en
témoigne le retentissement hémodynamique observé. On ne
dispose cependant d’aucune étude épidémiologique précisant
l‘impact réel (B) de la nicotine apportée par les traitements de
substitution sur le fœtus ou le nouveau-né. »
• « …le risque encouru par le fœtus, en cas de poursuite du
tabagisme durant la grossesse est vraisemblablement (C)
supérieur à celui attendu lors d’un traitement de substitution
nicotinique, puisque se surajoute (D) avec le tabac l’exposition
aux hydrocarbures polycyciques et à l’oxyde de carbone et
puisque l’exposition à la nicotine apportée par le traitement
de substitution est inférieure ou n’est pas supérieure à celle
liée à la consommation tabagique. (E) »
AMM non-basée sur les preuves
• A. (effets délétères) Études chez l’animal
• B. (impact réel) Pas d’étude d’effet réel sur fœtus/NN
• C. (tabac: risque supérieur) « vraisemblablement »:
Spéculatif
• D. (substances toxiques se surajoutent) certainement vrai mais si
TSN+cigarette?
• E. (apport nic. par TSN inférieur) Comment savoir? Traitements
substitutifs donc substitution nécessaire. Si
substitution inférieure→ efficacité moindre.
D’importance majeure de répondre aux questions
suivantes - TSN versus pas de TSN:
Bénéfices (réduction de risque) en terme de
1. Caractéristiques de naissance
1.1. poids, taille, périmètre crânien, etc
1.2. évènements périnataux (mère, enfant)
2. Abstinence maternelle pendant la grossesse
3. Relation entre 1 et 2
4. Doses optimales
5. Voie d’administration optimale
• Timbre 16 h –
fenêtre d’exposition du fœtus de 16 h (Wisborg 2000, Coleman 2012,
SNIPP)
• Timbre 24 h –
pas de fenêtre de 8 h, exposition du fœtus 24h/24 (aucune
étude)
• Formes buccales – (Oncken 2008)
augmentation et décroissance rapide des taux plasmatiques
nicotiniques, l’exposition globale du fœtus est fonction de
nombre de pièces utilisées
L’efficacité (caractéristiques de naissance/abstinence
maternelle) ou toxicité fœtale (si elle existe) pic ou temps
dépendant?
Les connaissances actuelles
Accelerated metabolism of nicotine and cotinine in pregnant
smokers. Dempsey et al. JPET 2002; 301: 594
10 femmes enceintes fumeuses; perfusion de nicotine et cotinine entre
16 - 40 SA puis au moins 12 sem. après l’accouchement.
Nicotine
Cotinine
Grossesse Post-partum Grossesse Postpartum
Clairance tot. 27*
16.9
1.46*
0.62
(ml/min/kg)
Cl.non-ren. 26.6*
Cl.ren.
0.3
t1/2 (min)
97
Cl.nic.via cot. 20.1*
16.2
0.7
111
1.2*
0.3
527*
0.5
0.2
998
13.1
Concentration plasmatique de nicotine pendant tabagisme ad lib.
Grossesse: 119 ng/ml
Post-partum: 202 ng/ml*
à consommation tabagique égale
*p<0.05
Conclusion: métabolisme accéléré de la nicotine
chez la femme enceinte.
Maternal use of nicotine replacement therapy during pregnancy and offspring
birthweight: a study within the Danish National Birth Cohort Lassen et al. Paed
Perinat Epidemiol 2010; 24:272
•
•
•
•
•
•
Étude cas-témoins (1996-2002)
2 interviews téléphoniques 2ième et 3ième trimestre
Méthodologiquement correcte
1828 utilisatrices de TSN/ 72 761 grossesses
Durée médiane d’utilisation: 2 semaines
56.3 % gommes; 30.4 % patchs; 27.3 % inhaleur; 10
% plus qu’un TSN
Table 3. The association between NRT used within the first 27
completed weeks of gestation and mean birthweight (n = 68 156)
Poids de naissance/nonfumeuse (g)
[95% CI]
Total NRT useb
0.25
[−2.31, 2.81] NS
Nicotine patch
−4.37
[−13.34, 4.60] NS
Nicotine gum
0.48
[−2.51, 3.48] NS
Nicotine inhaler
6.19
[−0.40, 12.79] NS
Simultaneous use of more than one product
−10.73
[−26.51, 5.05] NS
Adjusted for gestational age, smoking status (pack-weeks), smoking status of partner, parity, prepregnancy body mass index, maternal height, alcohol consumption, coffee intake, physical exercise, infant
sex, socio-economic status, weight loss, eating disorder, fertility problems, vaginal bleeding, nausea,
hypertension.
b
modification de poids de naissance pour une
semaine de TSN < 27 SA
N=1828
Lassen et al. Paed Perinat Epidemiol 2010; 24:272.
Méta-analyse 2011
Abstinence
Efficacy and safety of nicotine replacement therapy for smoking cessation in
pregnancy: systematic review and meta-analysis.
Coleman T, Chamberlain C, Cooper S, Leonardi-Bee J.
Addiction. 2011 Jan;106(1):52-61
Résultats des études principales
Plan exp.
Durée
d’exp.
(sem.)
N de
femmes
N
Observance (%)
N
P
Abstinence (%)
N
P
Poids de naiss. (g)
N
P
P
Wisborg
2000
Randomisée,
double
aveugle
11
Patch 15
puis 10
mg/16h
124
126
18
9
21*
19*
3457
3271
Pollack
2007#
Randomisée, en
ouvert
Variable
Patch/
gomme/
cp à sucer
122
59
(pas
de P)
11
3
18*
7*
3132
3061
Oncken
2008##
Randomisée,
double
aveugle
6
Gomme
94
100
90
71
18*
14.9*
3287
2950
(30j/42j)
(38j/42j)
Coleman
2012
Randomisée,
double
aveugle
4+4$
Patch
15
mg/16h
521
7.2
2.8
9.4**
7.6**
3180
3200
529
*abst. 1 sem.; **abst. jusqu’à l’accouchement $seulement si abst.
# arrêtée: EIG; ## arrêtée: inefficacité ;
différence significative
A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancy
Tim Coleman, M.D., Sue Cooper, Ph.D., James G. Thornton, M.D., Matthew J.
Grainge, Ph.D., Kim Watts, Ph.D., John Britton, M.D., and Sarah Lewis, Ph.D. for
the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team
N Engl J Med 2012; 366:808-818March 1, 2012
Together with the prior results and pending data that show the efficacy of a higher
dose of nicotine-replacement therapy in pregnant women, the present findings
suggest that guidelines for smoking cessation in pregnancy should be revised to
encourage the use of only those interventions that have a secure evidence base —
specifically, behavioral support.
Vu les résultats, sauf si des doses plus fortes de SNs montrent une efficacité, les
recommandations doivent être revisées et seulement le soutien comportemental
doit être proposé.
Méta-analyse 2012
Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during
pregnancy.
Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD010078.
1.
“In a pooled analysis of all six included studies and 1745 participants,
there was no statistically significant evidence that NRT was effective as
compared to placebo/control when used for smoking cessation in pregnancy
(risk ratio (RR) 1.33, 95% confidence interval (CI) 0.93 to 1.91...”
6 études, avec 1745 participants: pas de preuve que les SNs, comparés au
placebo/control situation, sont supérieurs dans le sevrage tabagique de la
femme enceinte fumeuse.
2. There were no statistically significant differences in rates of miscarriage,
stillbirth, premature birth, birthweight, low birthweight, admissions to
neonatal intensive care or neonatal death between NRT or control groups.
Pas de différence: fausse couche, mort in utero, prématurité, poids de
naissance/poids bas, admission aux soins intensifs néonat., décès néonatal.
Conclusions
• Les résultats de SNIPP peuvent faire basculer les
connaissances sur les SN chez la femme enceinte fumeuse.
1.Si poids de naissance: SN>Placebo – AMM maintenue,
utilisation des SN renforcée, promue
2.Si abstinence: SN>Placebo – AMM maintenue, utilisation des
SN renforcée, promue
3.Si EIG: SN>Placebo, abstinence =; poids de naissance = →AMM
peut être compromise/retirée?
4.Si EIG, poids de naissance et abstinence: SN=Placebo → AMM
à discuter
Table 4. The association between smoking status (pack-weeks)
measured within the first 27 completed weeks of gestation
and mean birthweight (n = 68 156)
Poids de naissance par rapport
aux non-fumeuses (g)
État tabagique (20c/j x
semaine=paquet-semaine)
Moy
[95% CI]
0
0.00
Reference
0 à <3
8.38
[−4.59, 21.36]
3 à <6
−36.07
[−52.71, −19.43]
6 à <10
−136.50
[−152.92, −120.09]
10 à <15
−202.64
[−218.51, −186.76]
15 à <20
−215.98
[−239.60, −192.37]
20+
−266.18
[−289.02, −243.34]
Lassen et al. Paed Perinat Epidemiol 2010; 24:272