Discussion de Robert West:Controversies and evidence in smoking

Discussion de
Robert West:Controversies and
evidence in smoking cessation
Ivan Berlin
Département de pharmacologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière – Université P. & M. Curie,
Faculté de médecine - INSERM 1178, Paris, France
1
Liens d’intérêt
•  Consultant et présentations pour les laboratoires Pfizer et Novartis
pendant les 3 dernières années. Aucun lien d’intérêt avec l’industrie
du tabac, de cigarettes électroniques, de l’alcool ou du jeu.
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« Uncertainty nurtures bias »
•  Il faut voir dans un contexte plus large les deux
exemples controversés
•  Le contexte définie la qualité méthodologique des
publications et donc la certitude ou l’incertitude des
connaissances:
Le contexte « varénicline » et différent du contexte
« cigarettes électroniques »
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Controverse: varénicline
•  C’est un médicament soumis aux règles comme tel
•  Effets indésirables graves (EIG) neuropsychiatriques
(NP)
Sources des signalisations: médiatiques → rapports
individuels – repris par les agences du médicament (FDA:
USA, AEM:UE, ANSM:F) – attitude défensive
•  Pour écarter l’association varénicline-EIG NP, il fallait un
grand nombre de publications et un essai randomisé
contrôlé de puissance exceptionnelle appelé EAGLES
(n=8144, 2x4 bras)– à la demande de la FDA
•  UN fabricant et il est riche
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La controverse d’effets indésirables graves sous varénicline
Publications dans les journaux à comité de lecture
Neuropsychiatriques
Non:12/14
• 
Oui
Moore TJ et al.*.Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments.
Plos one. 2011;6(11):e27016.
Moore TJ et al.* Prescription drugs associated with reports of violence towards
others. Plos one. 2010;5(12):e15337.
• 
Non
Tonstad et al. Psychiatric adverse events in randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trials of varenicline: a pooled analysis. Drug Saf. 2010 Apr
1;33(4):289-301.
Gunnell et al. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from
the General Practice Research Database. BMJ. 2009;339:b3805.
Garza et al. A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Pilot Study of
Neuropsychiatric Adverse Events in Abstinent Smokers Treated with
Varenicline or Placebo. Biol Psychiatry. 2011 Feb 2;69(11):1075-82.
Williams et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating the
safety and efficacy of varenicline for smoking cessation in patients with
schizophrenia or schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry. 2012 May;73(5):
654-60
Meyer et al. Neuropsychiatric events in varenicline and nicotine replacement patch
users in the Military Health System. Addiction. 2013 Jan;108(1):203-10.
Pasternak et al. Use of varenicline versus bupropion and risk of psychiatric adverse
events. Addiction. 2013 ;108(7):1336-43.
Gibbons & Mann Varenicline, smoking cessation, and neuropsychiatric adverse
events. Am J Psychiatry. 2013 Dec 1;170(12):1460-7
Anthenelli et al. Effects of Varenicline on Smoking Cessation in Adults With Stably
Treated Current or Past Major Depression: A Randomized Trial. Ann Intern
Med. 2013;159(6):390-400
Cinciripini et al. Effects of varenicline and bupropion sustained-release use plus
intensive smoking cessation counseling on prolonged abstinence from
smoking and on
depression, negative affect, and other symptoms of nicotine withdrawal. JAMA
Psychiatry 2013;70:522-33.
Thomas et al. Smoking cessation treatment and risk of depression, suicide, and self
harm in the Clinical Practice Research Datalink: prospective cohort study BMJ
2013;347:f5704
Evins et al. Treatment With Varenicline for Smoking Cessation in Patients With
Schizophrenia and Bipolar Disorder: A Randomized Clinical Trial . JAMA.
2014;311(2):145-154
Molero et al. Varenicline and risk of psychiatric conditions, suicidal behaviour,
criminal offending, and transport accidents and offences: population based
cohort study. BMJ 2015;351:h2388
CV
• 
Oui
Singh et al.* Risk of serious adverse cardiovascular
events associated with varenicline: a systematic
review and meta-analysis. CMAJ. 2011 Jul 4;183
(12):1359-66.
• 
Non
Prochaska & Hilton Risk of cardiovascular serious
adverse events associated with varenicline use for
tobacco cessation: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2012;344:e2856.
Svanström et al. Use of varenicline for smoking
cessation and risk of serious cardiovascular events:
nationwide cohort study. BMJ. 2012 Nov
8;345:e7176. doi: 10.1136/bmj.e7176
Mills et al. Cardiovascular Events Associated With
Smoking Cessation Pharmacotherapies: A Network
Meta-Analysis. Circula)on. 2014; 129(1):28-­‐41, January 7 Publication totalement indépendante
*Financement inconnu ou partiellement connu
Financement entier ou partiel par le fabricant
Kotz D, Viechtbauer W, Simpson C, van Schayck OC, West R, Sheikh A.
Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline: a retrospective cohort study.
Lancet Respir Med. 2015 Sep 4. pii: S2213-2600(15)00320-3.
EAGLES: Primary composite neuropsychiatric endpoint (adverse
events) (%)
Non-psychiatric cohort
(n=3984)
•  Varenicline
1.3
•  Bupropion
2.2
•  Nicotine patch
2.5
•  Placebo
2.4
<
<
<
<
V<Pl, B; V=NP
B=Pl, NP
Psychiatric cohort
(n=4074)
•  Varenicline
6.5
•  Bupropion
6.7
•  Nicotine patch
5.2
•  Placebo
4.9
V= B = NP = Pl
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Anthenelli et al. Lancet, April 22, 2016
Controverse: cigarette électronique (CE)
•  Produit de consommation, très grand nombre de
fabricants (beaucoup de petites sociétés) et variétés de
produits
•  Délivre la nicotine avec une bonne biodisponibilité (3ième
génération de CE) → pourrait être considéré comme un
médicament (substitut nicotinique) ►diapo suivante
7
Time course of plasma nicotine concentration as a function of electronic cigarette (ECIG)
nicotine concentration.
moy. approx.
avec les
cigarettes
Alexa A. Lopez et al. Nicotine Tob Res 2016;18:720-723
© The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the Society for Research
on Nicotine and Tobacco. All rights reserved. For permissions, please e-mail:
[email protected].
Controverse: cigarette électronique (CE) suite
•  Ce n’est pas un médicament – règlementation dans ses
débuts JORF n°0116 du 20 mai 2016 → Pas
d’obligation d’évaluation rigoureuse de bénéfice/risque
•  Etudes - de financement essentiellement public
•  « evidence in support of e-cigarettes’ effectiveness in
helping smokers quit… as very low to low and …
smoking reduction as very low to moderate»* parce que:
grande variété d’études avec toutes sortes de biais.
*Malas et al. N & TR, Electronic cigarettes for smoking cessation: a
systematic review. May 18, 2016
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JORF n°0116 du 20 mai 2016
Ordonnance n° 2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition de la directive
2014/40/UE sur la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac
et des produits connexes
Chapitre III, Produits du vapotage
Art. L. 3513-4.-La propagande ou la publicité, directe ou indirecte, en faveur des produits
du vapotage est interdite
Art. L. 3513-6.-Il est interdit de vapoter dans :
1° Les établissements scolaires et les établissements destinés à l'accueil, à la formation
et à l'hébergement des mineurs ;
2° Les moyens de transport collectif fermés ;
3° Les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif.
….
Art. L. 3513-13.-Les fabricants, les importateurs et les distributeurs de produits du
vapotage contenant de la nicotine mettent en place et tiennent à jour un système de
collecte d'informations sur tous les effets indésirables présumés de ces produits sur la
santé humaine.
Art. L. 3513-14.-Lorsque l'établissement public mentionné à l'article L. 3513-10 constate
ou a des motifs raisonnables de croire qu'un produit du vapotage contenant de la nicotine
ou qu'un type de produits donnés pourrait présenter un risque grave pour la santé
humaine, il en informe immédiatement le ministère chargé de la santé, en lui proposant
les mesures provisoires appropriées.
Aucune mention sur l’évaluation de l’efficacité comme aide à l’arrêt
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•  Pour réduire les biais d’évaluation sur le
bénéfice/risque des CE («Uncertainty
nurtures bias») – il faut se donner des
moyens, règlementaires et financiers, pour
réaliser des études convaincantes, peu
discutables, à niveau de biais faible.
•  Uncertainty of knowledge nurtures debates
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