La lettre - Société Française de Médecine Vasculaire

Transcription

N° 30
La lettre
du médecin vasculaire
SFMV : où en sommes-nous après un an ?
Congrès de l’European
Society of Hematology
Congrès de Berlin
Sécurité et environnement
en médecine vasculaire (III)
Un nouvel anticoagulant :
le nucléotide antisens du Facteur XI
Une page d’histoire : l’AOMI
Société Française
de Médecine Vasculaire
La lettre du médecin vasculaire
La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information
de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres,
et complète le vecteur web de la SFMV (www.portailvasculaire.fr).
La revue contient 4 parties
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
organisation
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON
(Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne),
Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble),
Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock
charte de la revue
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et qcm dans les rubriques fmc et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°30 - Mars 2015
Éditorial
NUMÉRO 30
?
« La LMV peut-elle être Charlie ? »
ou « Comment la liberté d’expression
peut-elle s’exercer dans le domaine
médical ? »
Christophe BONNIN ([email protected])
Il ne s’agit pas là bien sûr d’une opportunité pour la
Lettre du Médecin Vasculaire de commenter l’actualité
dramatique qui a endeuillé notre pays en ce début
d’année et provoqué l’émoi du monde entier. Il s’agit
plutôt de poser la question de la liberté d’expression
quand les questions médicales sont évoquées dans les
médias, voire même dans les publications scientifiques,
et de savoir si l’on peut tout dire en médecine.
La liberté d’expression est une liberté fondamentale,
un des piliers de la démocratie. A ce titre, elle est
garantie par la Convention européenne des droits de
l’homme (article 10), mais également par l’Article 11
de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen
de 1789 :
« La libre communication des pensées et des opinions
est un des droits les plus précieux de l’homme. Tout
citoyen peut donc parler, écrire, imprimer librement,
sauf à répondre de l’abus de cette liberté dans les cas
déterminés par la loi. ».
Mais être libre de s’exprimer ne signifie pas que l’on
peut dire tout et n’importe quoi. Dans le domaine
médical, la liberté d’expression peut être exercée par les
professionnels de santé, par les journalistes, certains,
rares, étant également des professionnels de santé.
Concernant les médecins, l’article 13 du code de
déontologie médicale dit que « Lorsque le médecin
participe à une action d’information du public de
caractère éducatif et sanitaire, quel qu’en soit le
moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données
confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci
des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit
se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire,
soit personnelle, soit en faveur des organismes où il
exerce ou auxquels il prête son concours, soit en faveur
d’une cause qui ne soit pas d’intérêt général».
Ainsi, pour ne pas avoir respecté ces précautions,
certains de nos représentants les plus éminents ont
été condamnés par le Conseil de l’Ordre dans le
contexte d’une actualité pas si lointaine, pour avoir
fait preuve d’un manque de prudence, caractérisé
par des « propos catégoriques et péremptoires »
02 - 03
concernant une classe de molécules utilisées dans
les pathologies cardiovasculaires, ayant pu favoriser
des arrêts intempestifs de traitements. Le conseil de
l’ordre nous dit que les données diffusées au public
par le médecin doivent également être confirmées c’est-à-dire reposer sur les données acquises de la
science. Si une contradiction leur est apportée, il
semble dès lors légitime qu’elle doive également
reposer sur un argumentaire scientifique. Le
problème est qu’il dit difficile, voire impossible, de
développer une argumentation scientifique face au
grand public. Cette problématique doit être prise en
compte par les médecins lorsqu’ils communiquent.
Elle doit l’être également par les journalistes, qui,
s’ils ont un devoir d’information, ont aussi un devoir
d’information vérifiée, comme le précise la Charte
d’éthique professionnelle des journalistes, rédigée
en 1938 et actualisée en 2011 : « Le journalisme
consiste à rechercher, vérifier, situer dans son contexte,
hiérarchiser, mettre en forme, commenter et publier une
information de qualité ; il ne peut se confondre avec la
communication ». Il n’est pas scandaleux de souligner
que les médias préfèrent bien souvent l’audience
et le spectaculaire, aux dépens parfois d’autorités
scientifiques et techniques qui paraissent austères mais
sont une garantie de sérieux. Ainsi, dans « l’affaire »
du risque thromboembolique des pilules contraceptives
combinées de 3ème génération, l’expression de
l’actualité a consisté en des statistiques brutes, des
griefs de patients, d’associations de patients et de
leurs avocats, mais très peu dans l’avis d’experts d’une
problématique complexe.
Faut-il dès lors restreindre la liberté d’expression
lorsque les sujets médicaux sont évoqués par les
médias, télévisuels ou de la presse écrite (ou tout
autre sujet scientifique ou requérant des connaissances
approfondies d’ailleurs) ? Non bien sûr ! La censure
de la liberté d’expression, même si cette liberté est
source d’informations partielles voire approximatives,
inintelligibles sorties de leur contexte, amènerait à la
dictature de la pensée. Néanmoins, comme le souligne
Jean-Paul Escande dans son antimanuel de médecine,
« il faudrait tout de même réfléchir à un code de bonne
conduite médiatique pour éviter les affirmations trop
précipitées en provenance de sources hasardeuses… »
Antimanuel de médecine : IRM du monde médical.
Jean-Paul ESCANDE. 2006. Eds Bréal.
“ La libre communication des pensées
et des opinions est un des droits les plus
précieux de l’homme.
Tout citoyen peut donc parler, écrire, imprimer
librement, sauf à répondre
de l’abus de cette liberté
dans les cas déterminés par la loi ”
04 - 05
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Sommaire
NUMÉRO 30
Les Actualités
P.09
P. Giordana, G. Pernod, C. Jurus, M. Dadon
P.11
CONGRES 2014 DE L’AMERICAN SOCIETY
OF HEMATOLOGY
G. Pernod
P.20
Master Class – congrès NSFA 2015
G. Pernod
P.24
Congrès de Berlin
P. Carpentier
P.26
Congrès SFMV Nancy
D. Bravetti, D. Wahl
Bibliographie
P.43
Le diagnostic moléculaire
dans le syndrome d’Ehlers-Danlos
vasculaire est prédictif
du type d’atteinte artérielle
et du devenir des patients
C. Seinturier
P.46
Intérêt des D-Dimères
pour sélectionner les patients
chez lesquels arrêter
les anticoagulants après un premier
évènement thrombo-embolique veineux
A. Elias
P.49
Anti-FXI (FXI-ASO) :
un nouvel anticoagulant en prévention
de la maladie thrombo-embolique
veineuse post-chirurgicale
PE. Morange
Médecin
Vasculaire
P.28
VESALE 2014/2015 : le point
JP. Laroche
P.52
Facteur XI et anti-facteur XI :
pour mieux appréhender le futur
PE. Morange
Formation
médicale continue
P.56
DPC : GEP et clubs Vasculaires
F. Minvielle
P.31
Recommandations de la SFMV
concernant la sécurité
et l’environnement en médecine
vasculaire (partie III).
Traitement endoveineux thermiques
P. Giordana, P. Carpentier, P. Desnos,
JL Gerard, C Hamel-Desnos, B. Marabelle
G. Miserey, P. Quehe
P.60
PAGE D’HISTOIRE : L’AOMI (I)
F. Becker
P.64
CHARADE
R. Jacquet
P.65
Quizz
M. Dadon
P.70
Enquête du CNPMV
JP. Laroche
06 - 07
Les Actualités
NUMÉRO 29
P.09
P. Giordana, G. Pernod, C. Jurus, M. Dadon
P.11
Congrès de l’European Society
of Hematology
G. Pernod
P.20
Master Class – congrès NSFA 2015
G. Pernod
P.24
Congrès de Berlin
P. Carpentier
P.26
Congrès SFMV Nancy
D. Bravetti, D. Wahl
P.28
VESALE 2014/2015 : le point
JP. Laroche
SFMV : où en sommes-nous
un an après ?
Pascal GIORDANA ([email protected]), Gilles PERNOD ([email protected]),
Christine JURUS ([email protected]), Michel DADON ([email protected]).
Il y a un an, le nouveau Conseil d’Administration de la
SFMV prenait ses fonctions autour d’un binôme dont
les objectifs affichés étaient de faire grandir la SFMV
et toute la Médecine Vasculaire Française à travers les
rencontres avec d’autres sociétés savantes. Partager les
connaissances, apporter son expertise et s’enrichir du
savoir des autres, tels étaient nos souhaits. Qu’en est-il
alors après un an ?
Ces échanges existaient déjà avec la SFP par
l’intermédiaire du groupe de travail VEINES qui organise
depuis quelques années une session commune lors du
congrès annuel de la SFMV et une autre lors du congrès
annuel de la SFP. Ils sont encore plus forts depuis des
années avec le Collège Français de Pathologie Vasculaire,
au sein duquel la SFMV organise depuis des années
une session plénière, mais aussi la totalité des ateliers
à destinée des médecins vasculaires. Des rencontres
épisodiques avaient eu lieu avec la Société Française
Neuro-Vasculaire, la Société Française de Chirurgie
Vasculaire ou d’autres encore lors de nos congrès.
Enfin, le comité des relations internationales sous le
dynamisme de M. Dadon et P. Carpentier avait noué des
liens avec des sociétés étrangères, francophones, telles la
Société Roumaine d’Angiologie et de Chirurgie Vasculaire
(SRACV), la Société Algérienne de Médecine Vasculaire
(SAMEV), la Société Tunisienne de Médecine Vasculaire
(STMV), la Société Marocaine de Médecine Vasculaire
(SMMV) et la Société Libanaise de Chirurgie Vasculaire
(LSVS). Leurs membres assistent régulièrement à notre
congrès et nous participons activement aux leurs à
travers des communications et des ateliers. Ces liens
se sont renforcés depuis un an, avec encore plus
d’échanges, puisqu’à Montpellier les représentants de
ces sociétés nationales ont modéré certaines sessions.
Ce rapprochement est fort, à tel point que nous élaborons
en collaboration avec ces sociétés mais aussi avec les
sociétés Belge et Suisse de médecine vasculaire un projet
de session francophone pérenne dans une maquette de
congrès modifiée.
En effet, il nous est apparu essentiel, afin de répondre
aux demandes des membres de la SFMV, de modifier
l’organisation du congrès national afin d’y insuffler
un nouvel élan. Il y aura des sessions communes
avec d’autres sociétés, plus de sessions pratiques et
d’ateliers, ce qui devrait entrainer un allongement du
congrès d’une demi-journée. Il est à noter aussi que
ces ateliers, tout en restant de qualité, auront une
organisation plus souple, sans les contraintes du DPC.
Les thèmes pourront donc être plus vastes et donc ne
plus être concurrents d’ateliers organisés en région.
Enfin certaines sessions seront initiées directement
sous l’impulsion de différents groupes de travail de la
SFMV, reprenant des thématiques précises qui font le
métier de médecin vasculaire tel qu’il a été défendu
auprès des instances médicales, la participation des
membres à la vie de ces groupes de travail restant
souhaitable et nécessaire. Ces modifications devraient
survenir lors du congrès qui se déroulera à Lyon en
2016 et qui sera un moment fort de la médecine
vasculaire en France, puisqu’aura lieu en même temps
que le nouveau congrès de la SFMV avec sa session
francophone, le congrès de l’Union Internationale
d’Angiologie (IUA), ce qui fera de Lyon la capitale
mondiale de la médecine vasculaire.
08 - 09
Il y eu à Montpellier la première session internationale
de la nouvelle Société Européenne de Médecine
Vasculaire (ESVM), créée à partir des sociétés
nationales de plusieurs pays, société européenne dont
tous les membres de la SFMV sont statutairement
membres à part entière. La session a été beaucoup
appréciée. Le premier congrès de l’ESVM aura lieu
à Berlin les 10 et 11 mai 2015. Nous y animerons
des ateliers et des communications. Nous espérons
que les médecins vasculaires français participeront
en nombre à cet évènement et souhaitons un grand
avenir à cette société.
En 2015, au-delà des rendez-vous habituels cités plus
haut, la SFMV a été approchée, après une rencontre
enrichissante lors du premier congrès de l’Association
Tunisienne d’Etude et de Recherche sur l’Athérosclérose
(ATERA) à Tunis, par la Nouvelle Société Française
d’Athérosclérose (NSFA) qui a proposé une session
commune lors de son congrès annuel à Biarritz du 25
au 27 Juin. Cette société travaille autour de l’athérome
avec une approche physiopathologique. Notre
collaboration devrait permettre de corréler les avancées
de la recherche à l’application clinique dont nous avons
l’expertise. La session aura pour thème « Facteurs de
risque artères/veines : similitudes et différences ». Un
master class sera organisé en satellite de ce congrès sur
le thème des facteurs de risque cardio-vasculaire avec
notamment des échanges multidisciplinaires autour de
cas cliniques. Nous serons encore présents au congrès
de la LSVS (27 au 29 mars à Beyrouth) pour échanger
nos expériences. Ce sera aussi l’occasion de participer
aux premières tables rondes régionales d’échange entre
toutes les sociétés méditerranéennes francophones de
médecine vasculaire. Echanges, rencontres, projets
communs… En effet nous avançons avec ces sociétés
sur le principe de rencontres francophones régulières
permettant d’échanger nos expériences et nos
particularités d’approche de la médecine vasculaire,
parce que la médecine vasculaire peut aussi avoir
quelques spécificités d’une région à l’autre, concernant
la fréquence de telle ou telle pathologie, son expression
clinique ou encore les contraintes socio-économiques
associées. Nous avons de ce fait été sollicités pour
organiser, de manière encore plus officielle et donc
avec encore plus de complicité, une session commune
lors du congrès de la SAMEV qui aura lieu du 23 au
25 avril à Alger. Nous serons présents aussi pour une
session commune lors du deuxième congrès de l’ATERA
à Tunis du 7 au 9 mai, ou nous communiquerons sur le
thème « Athérome et carotides ». La SFMV est membre
créatrice de la Fédération Française des Ultrasons
(FFU) au sein de laquelle elle travaille avec le Collège
Français d’Echographie Fœtale (CFEF), la Société
Française de Radiologie et la Société Francophone
pour l’Application des Ultrasons en Médecine et en
Biologie (SFAUMB) sur les problématiques communes
des ultrasons. La FFU est devenue une interlocutrice
privilégiée de la HAS et du SNITEM (Syndicat National
de l’Industrie des Technologies Médicales) et est
membre de l’EFSUMB où elle apporte l’expertise des
médecins vasculaires dans le domaine de l’exploration
vasculaire ultrasonographique. Notre société est donc,
comme vous le voyez, très active sur ce projet où
elle trouve une place centrale dans les thématiques
qui tournent autour des vaisseaux. Elle est aussi
sollicitée de manière régulière par d’autres pour avis
et participation à des projets de recherche clinique. On
ne peut que se féliciter de cette situation qui ne fait
que refléter l’engagement et la qualité des médecins
vasculaires français.
En pratique, vous êtes évidemment bienvenus pour participer à toutes ces prochaines rencontres multi-sociétés,
résumées ci-dessous :
•
•
•
•
•
•
Beyrouth (LSVS) : 27-29 Mars 2015
Alger (SAMEV) : 23-25 avril 2015
Tunis (ATERA) : 7-9 Mai 2015
Berlin (ESVM) : 10-11 mai 2015
Biarritz (NSFA et master class) : 25-27 Juin 2015
Lyon (congrès national SFMV,
premières journées francophones de la SFMV et congrès mondial de l’IUA) : Octobre 2016
CONGRES 2014
De l’American Society
of Hematology
Gilles PERNOD ([email protected])
Le 56ème congrès de la Société Américaine
d’Hématologie s’est tenu à San Francisco du 5 au 8
Décembre 2014. Comme chaque année, il offre un
panorama complet de l’hématologie, des découvertes
de la recherche fondamentale aux nouvelles thérapies
pour les patients, avec deux programmes “phares”,
l’éducationnel et le scientifique. Voici les résumés des
principales interventions.
UN NOUVEAU CHALLENGE : LE DEVELOPPEMENT
DES ANTICOAGULANTS DE 3EME GENERATION !
Future prospects for contact factors as therapeutic
targets. D.Gailani (Nashville, États-Unis, Session
éducationnelle)
À peine les anticoagulants directs sont-ils arrivés en
thérapeutique qu’une nouvelle classe de molécules est
en plein développement, certaines de ces dernières
étant déjà en essai préliminaire chez l’homme.
L’objectif est, à efficacité identique, de contraindre
encore plus le risque hémorragique. Le concept de
développement de ces nouvelles molécules tient à
l’évolution des connaissances dans le domaine des
processus d’hémostase et de thrombose, notamment
de l’implication des mécanismes cellulaires de NETose
(cf. supra) et de la réhabilitation de la phase contact.
De nombreux modèles animaux ont notamment permis
de préciser que, si les facteurs de la phase contact
- FXII, PK et KHPM - n’étaient pas impliqués dans
le processus hémostatique du caillot, ils jouaient un
rôle notable dans le développement de la thrombose
pathologique. Ainsi, ont été développées des stratégies
spécifiques ciblant ces facteurs.
Blocage du FXI
Un anticorps monoclonal anti-FXI (O1A6 ou aXIMAb)
permet, chez le babouin, de bloquer l’activité du FXI.
En réduisant ainsi la génération locale de thrombine
de plus de 90 %, il permet, entre autres, ex vivo, de
bloquer l’agrégation plaquettaire et la formation de
fibrine de plus 80 %. Les taux plasmatiques de FXII,
FXI ou PK peuvent être réduits par l’administration
sous-cutanée de nucléotides antisens spécifiques de
l’ARNm de la protéine d’intérêt. Administrés par voie
sous-cutanée, les nucléotides antisens sont rapidement
« captés » par l’hépatocyte. Ils se fixent ensuite à un
ARNm cible par séquences de bases complémentaires,
sont responsables de la dégradation sélective de cet
ARNm, et ainsi de la protéine encodée. Administrés
à la dose de 50 mg/kg deux fois par semaine pendant
trois semaines, un FXI antisens permet de réduire de
plus de 90 % le taux circulant de FXI, et confère une
protection vis-à-vis de la thrombose artérielle et veineuse
équivalente à l’héparine ou à une AVK. Administré chez
le singe, le maximum d’effet antithrombotique est
10 - 11
observé pour des taux circulants de FXI < 20 %, sans
retentissement sur un modèle de saignement. Après un
premier essai de phase 1 prometteur chez le volontaire
sain, un essai de phase 2 vient d’être publié dans la
prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse
(MTEV) en chirurgie prothétique de genou, comparé à
l’énoxaparine. Administré à la dose de 300 mg/j, des
taux d’évènements thromboemboliques veineux (ETEV)
était de 4 % versus 30 % pour l’énoxaparine, pour des
taux d’évènements hémorragiques identiques (3 % et
8 %) (H.R. Büller et al., N Engl J Med 2014 ; DOI :
10.1056/NEJMoa1405760).
Blocage du FXII
L’implication de la phase contact paraît séduisante dans
les situations « de contact » avec des circuits, CEC,
ECMO ou assistance ventriculaire. Dans un modèle
expérimental de thrombose sur cathéter chez le lapin,
des antisens anti-FXII (et anti-FXI) prolongent le temps
de formation du caillot de deux fois alors que ceux ciblant
le FVII n’ont pas d’effet. Un anticorps anti-FXIIa (3F7)
est aussi efficace que l’héparine dans la prévention de
la thrombose d’un circuit d’ECMO expérimental chez
l’animal, sans complication hémorragique.
Contrôlant a priori le risque hémorragique, ces drogues,
encore en développement, ouvrent de nouvelles
perspectives dans le traitement antithrombotique,
E-Selectin inhibitor GMI-1271 works in combination
with low-molecular weight heparin to decrease venous
thrombosis and bleeding risk in a mouse model.
D.D. Myers et al. (Ann Arbor, États-Unis)
Blocage de la E-sélectine
La E-sélectine est une molécule d’adhésion exprimée
par l’endothélium activé, qui permet le recrutement
des leucocytes. Le blocage de cette E-sélectine permet
de diminuer la formation du thrombus et de contrôler
l’inflammation associée. Dans un modèle murin de
thrombose de la veine cave inférieure (VCI), les animaux
ont reçu soit une héparine de bas poids moléculaire
(HBPM), soit un inhibiteur GMI-1271 de la E-sélectine
ou une association des deux. L’HBPM à la dose de
5-6 mg/kg seule réduit d’environ 2,5 fois la taille du
thrombus à J2. L’inhibiteur, associé à une HBPM 4
mg/kg ou 3 mg/kg, permet un résultat identique, avec
un risque hémorragique moindre que l’HBPM seule à
forte dose. Cet inhibiteur pourrait ainsi être utilisé seul,
ou en association avec de faibles doses d’HPBM, dans
le domaine de la maladie thromboembolique veineuse
(MTEV). Les études chez le gros animal sont en cours.
FIGURE 1B : TEMPS DE SAIGNEMENT DE LA VCI
300
150
200
100
Secondes
Taille (X 10 g)
FIGURE 1A : TAILLE DU THROMBUS (J2)
notamment chez des sujets à haut risque non éligibles
au traitement par AVK, en prophylaxie dans les situations
à risque hémorragique comme la neurochirurgie et dans
la prévention des thromboses de circuits.
100
50
0
0
Tx
g
k
g/
H
H
H
H
I
GM
W
W
W
W
+
+
LM LM
LM LM
H
H
g
g
20
kg /kg
k
k
W
/
/
/
W
CT 71
g
g
g
g
M
M
L
m
2
m
m
m
L
3
6
5
4
kg
I-1
kg
g/
g/
GM
m
m
4
3
o
N
R-
m
I
GM
CTR-No Tx versus 4 mg/kg + GMI 20 mg/kg, **p < 0,0055
CTR-No Tx versus 3 mg/kg + GMI 20 mg/kg, **p < 0,0047
I
I
H
H
H
H
W
W
W
W
GM +GM
M LM LM LM
+
L
H
H
20
kg
kg /kg /kg
W
W
CT
1
g/
g/
g
g
M
LM g L
27 3 m 4 m 5 m 6 m
g
k
-I 1
k
g/
g/
m
GM
m
4
3
o
N
R-
Tx
kg
g/
m
CTR-No Tx versus 5 mg/kg LMWH, *p = 0.04
5 mg/kg LMWH versus 4 mg/kg LMWH + GMI, *p = 0,034
5 mg/kg LMWH versus 3 mg/kg LMWH + GMI, *p = 0,032
Neutrophils in deep venous thrombosis.
T.W. Wakefield (Ann Arbor, États-Unis, Comité
scientifique sur l’hémostase, SCI-29)
Blocage de la P-sélectine
La P-sélectine est une glycoprotéine exprimée par
les plaquettes activées et les cellules endothéliales,
impliquée dans l’adhésion des leucocytes,
plaquettes et cellules cancéreuses. La liaison de
la P-sélectine à son récepteur est à l’origine du
relargage de microparticules procoagulantes, de
formation de fibrine et extension du thrombus.
Dans un modèle animal chez la souris, l’inhibition
de la P-sélectine permet de limiter la thrombose
veineuse. Les auteurs ont testé cette inhibition dans
un modèle de thrombose iliaque chez le babouin.
Ils ont pour cela comparé un traitement curatif par
HBPM à l’administration d’un anti-P-sélectine ou
un anti-VWF. À J21, l’anti-P-sélectine a permis
une recanalisation complète de l’axe veineux, une
diminution de la fibrose vasculaire et la préservation
de la compétence valvulaire, au contraire des deux
autres bras, sans modification des paramètres
stigmates de saignement. Ces observations suggèrent
que les mécanismes inflammatoires d’interactions
impliquant la P-sélectine et les leucocytes participent
à l’initiation de la thrombose et à sa résolution.
Hemorragies et reversion sous aod Targeted Oral
anticoagulants : skating on thin ice with blood thinners.
D.A. Garcia (Seattle, États-Unis, The targeted oral
anticoagulants : practical considerations for the
hematologist, Session éducationnnelle, p. 97)
D.A. Garcia a refait le point sur les hémorragies
majeures observées sous anticoagulants, rappelant une
incidence de 3-4 % par an sous AVK. Le risque semble
moindre sous anticoagulants oraux directs (RR [métaanalyse] = 0,72 ; IC95 = 0,6-0,8). Les principales
hémorragies majeures restent les hémorragies gastrointestinales (GI) (mortalité # 3 %) et intracérébrales
(ICH) (mortalité > 50 %). L’incidence des ICH sous
anticoagulants oraux directs (AOD) est de l’ordre de 0,5
% versus 1,1 % sous AVK (RR = 0,43 ; IC95 = 0,370,5), celui des GI de 2,5 % sous AOD versus 1,7 %
sous AVK (RR = 0,94 ; IC95 = 0,75-1,19). Au travers
d’une méta-analyse de trente-trois études, le risque de
décès après hémorragie majeure est de 13,4 % sous
AVK. D.A. Garcia a ainsi analysé ce risque dans les
différents essais dans la fibrillation auriculaire (FA) (cf.
tableau 1), qui conduit à une réduction de mortalité en
cas d’hémorragies graves sous AOD (RR = 0,52 ; IC95
= 0,43-0,64). Seul bémol, la qualité de prise en charge
même des hémorragies sous AVK, avec, dans ces essais,
très peu d’utilisation de PPSB.
Tableau 1
Nombre d’hémorragies fatales/Nombre d’hémorragies majeures.
Warfarine
AOD
ROCKET AF (rivaroxaban)
14 %
7%
RELY (dabigatran)
13 %
9,1 %
ARISTOTLE (apixaban)
12 %
10 %
ENGAGE (édoxaban)
11,3 %
7,7 %
12 - 13
Bleeding in patients with atrial fibrillation treated
with non vitamin K antagonist oral anticoagulants :
a population-based study. M.H. Ellis et al. (Kfar
Saba, Israël).
Transposés dans la « vraie vie », ces résultats semblent
se confirmer. Dans un registre de population conduit
en Israël, 18 249 patients (âge moyen 80 ans) ont
été suivis entre 2011 et 2013 après initiation d’un
traitement anticoagulant pour FA.
En analyse multivariée, et comme on pouvait s’y
attendre, l’âge et la fonction rénale constituent des
facteurs de risque d’hémorragie.
Tableau 2 :
AVK (n = 9 564)
Dabigatran
150 mg
(n = 1 806)
Dabigatran
110 mg
(n = 4 170)
RIVAROXABAN
(N = 2 709)
Hémorragies/
100 patient-an
(hospitalisation)
3,9
2,8
4,6
4,3
Mortalité
à 30 jours (n)
44
8
15
3
Hémorragie
intracérébrale/
100 patient-an
0,7
0,37
0,49
0,27
GI/100 patient-an
1,88
1,85
3,36
2,39
Idarucizumab, a specific antidote for dabigatran :
immediate, complete and sustained reversal of
dabigatran induced anticoagulation in elderly and
renally impaired subjects.
S. Glund et al. (Biberach, Allemagne)
S. Glund a présenté les résultats des essais de
l’idarucizumab, antidote spécifique du dabigatran,
dans un essai randomisé en cross-over, double aveugle
contre placebo, chez 46 volontaires sains de différentes
caractéristiques. Le dabigatran a été administré à la
dose de 220 mg 2 fois/j (ClCR 60-90 mL/min) ou 150
mg 2 fois/j (ClCR 30-60 mL/min) pendant 4 j pour
atteindre l’état d’équilibre. L’idarucizumab, à la dose
de 1 à 5 g, a été administré en perfusion IV sur 5 min,
2 h après la dernière administration de dabigatran. Les
concentrations de dabigatran ont ensuite été mesurées
et l’activité anticoagulante étudiée (dTT, ECT, aPTT).
L’idarucizumab permet une réversion de l’allongement
des tests de coagulation immédiatement à la fin
de la perfusion. À la plus faible dose (1 g), l’effet
n’est que partiel dans le temps, 2-4 h. Une seconde
administration de l’antidote, deux mois après la
première, reste efficace. Enfin, la réadministration
de dabigatran, 24 h après l’idarucizumab, permet
un effet anticoagulant.
Reversal of apixaban anticoagulation by 4-factor
prothrombin complex concentrates in healthy subjects.
C. Frost et al. (Princeton, États-Unis)
C. Frost a conduit une étude ouverte, randomisée
en cross-over, chez le volontaire sain, étudiant, sur
la base du TGT, la réversion de l’effet de l’apixaban
par le CCP 4 facteurs. Quinze sujets ont reçu 10 mg
2 fois/j d’apixaban de J1 à J4, puis 3 h après la dernière
prise, 50 U/kg de CCP ou placebo. L’ETP, 30 min après
l’infusion de CCP, est comparable à celle prédose de
J4 et devient comparable à l’absence d’apixaban en
3,5-5,5 h, et sur une période d’environ 15 heures.
GIHP-NACO prospective registry : characterization and
care of major bleeding in patients treated by direct oral
anticoagulants.
G. Pernod et al. (Grenoble, France)
Le GIHP a présenté les résultats intermédiaires du
registre GIHP-NACO, sur la période de juin 2013
à juin 2014. Deux cent dix-neuf hémorragies graves
(âge moyen 76 ans) ont été reportées. Au moment
de l’accident hémorragique, 61,6 % de ces patients
recevaient au moins un médicament interférant avec
le CYP ou la PGP, et 27 % d’entre eux recevaient un
autre antithrombotique associé. Vingt-cinq pour cent
d’hémorragies gastro-intestinales et 35 % d’hémorragies
intracérébrales ont été rapportées. Trente-huit pour cent
des patients ont reçu un agent « réversant », PCC ou
aPCC. La mortalité globale à 30 jours était de 14 % et
9,1 % des patients ont présenté un événement cardiovasculaire. C’est à ce jour le plus important registre
d’hémorragies graves rapporté.
de dix-huit mois (Fig.1). Les patients ont ensuite
tous été suivis sur une période additionnelle de deux
ans après l’arrêt de toute thérapeutique. Pendant la
phase de traitement, le taux de récidive de maladie
thromboembolique veineuse (MTEV) était de 1,7 %
sous AVK versus 13,5 % dans le groupe placebo (HR
= 0,11 ; IC95 = 0,03-0,37). Le taux d’hémorragies
majeures était de 2,2 % dans le groupe AVK versus
0,5 % dans le groupe placebo (HR = 4,07 ; IC95 =
0,45-36,38). Pendant toute la période d’observation
(incluant le suivi après l’arrêt du traitement), la
récidive de MTEV était de 17,9 % dans le groupe AVK
versus 22,1 % dans le groupe placebo (HR = 0,67 ;
IC95 = 0,41-1,08). Le taux d’hémorragies majeures
était de 3,5 % dans le groupe AVK versus 2,5 % dans
le groupe placebo (HR = 1,57 ; IC95 = 0,44-5,55).
Parmi les 67 épisodes de récidive, 77,6 % étaient des
EP, dont 86,6 % étaient non provoquées.
La poursuite du traitement de l’embolie pulmonaire
(EP) idiopathique permet de contrôler la récidive,
mais ce bénéfice disparaît à l’arrêt du traitement et
pose la question de la poursuite au long cours du
traitement de l’EP.
LES NEWS DE LA THROMBOSE
Two years versus six months of oral anticoagulation after
a first episode of unprovoked pulmonary embolism : The
PADIS PE multicenter, double-blind, randomized trial.
F. Couturaud et al. (Brest, France)
F. Couturaud a présenté les résultats de l’étude
PADIS EP qui s’intéressait à la durée optimale du
traitement d’une première embolie pulmonaire (EP)
non provoquée. Trois cent soixante et onze patients
ont été traités six mois par antivitamine K (AVK),
puis randomisés en double aveugle, poursuite des
AVK versus placebo, pour une période additionnelle
Figure 1 - Risque de l’événement composite
(récidive de MTEV et hémorragies majeures sur l’ensemble de l’étude).
Treatment
period
ESTIMATED CUMULATIVE RISK
0,3
Post-treatment
follow-up
Placebo
0,2
VKA
0,1
HR = 0,75 (0,48;1,20)
p = 0,24
0,0
0
6
12
18
24
30
36
42
Time since Randomization (months)
No. at Risk
Placebo
187
170
162
158
156
141
117
104
VKA
184
182
180
174
168
150
120
110
14 - 15
Recurrence risk after limited duration of anticoagulant
treatment for late second venous thromboembolism.
T. van der Hulle (Leyde, Pays-Bas)
événement thrombotique reste plus importante en cas
de durée limitée (9,4/100 patient-an, IC95 = 6,1-14)
que sous poursuite du traitement (1,2/100 patient-an,
IC95 = 0,33-3,1) (cf. figure 1), essentiellement pour
les patients ayant présenté une MTEV idiopathique
(HR = 2,8 ; IC95 = 1,1-7,2). A contrario, le risque
hémorragique affecté au traitement au long cours est
de 2,7/100 patient-an, largement inférieur au risque de
récidive. Cela plaide pour une période de traitement au
long cours après le deuxième épisode. Seule exception
à considérer : les patients dont le second événement
était provoqué et pour lesquels un traitement limité
doit être envisagé.
Dans la même thématique de la récidive, T. van der
Hulle a présenté les résultats d’une étude sur le risque
de récidive après un traitement de durée limitée
pour un second événement thromboembolique. Les
recommandations néerlandaises proposent une durée
de traitement limitée (# 12 mois) pour un second
événement survenu plus d’un an après l’arrêt du
traitement d’un premier événement. Dans une étude
de management, les auteurs ont donc comparé les
résultats, en termes de récidive et complications
hémorragiques, d’une durée limitée (n = 77) versus
illimitée (n = 55). L’incidence de récidive d’un troisième
Figure 2 – Incidence cumulée de 3e épisode chez des patients traités
sur une période déterminée ou au long cours.
CUMULATIVE INCIDENCE RATE OF A THIRD VTE (%)
100
Limited duration
Indefinite duration
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years of follow-up after the second VTE
Antithrombotic treatment and outcomes of splanchnic
vein thrombosis in an international prospective registry :
results of 2-year follow-up.
W. Ageno et al. (Varèse, Italie)
A randomized trial of long-term tinzaparin, a low
molecular weight heparin (LMWH), versus warfarin for
treatment of acute venous thromboembolism (VTE) in
cancer patients – the CATCH study.
A.Y. Lee (Vancouver, Canada, Late Breaking Abstracts 2)
W. Ageno a présenté les données d’un registre
international sur les thromboses splanchniques. Six
cent quatre patients ont été inclus prospectivement de
2008 à 2012 et suivis pendant deux ans. L’âge médian
était de 54 ans (16-85 ans), avec 62,6 % d’hommes.
Le site principal de thrombose était la veine porte. Les
principaux facteurs de risque étaient la cirrhose du foie
(27,8 %) et les cancers (22,3 %). Deux cent quatrevingt-dix patients recevaient un AVK (durée médiane
de 24 mois). Durant le suivi, la mortalité globale était
de 10,3/100 patient-an (IC95 = 8,5-12,5). Le taux
d’hémorragie était de 3,8/100 patient-an (IC95 = 2,75,2), 4,0/100 patient-an chez les patients recevant un
anticoagulant versus 3,4/100 patient-an chez ceux n’en
recevant pas. Les événements thrombotiques étaient
de 68 (7,3/100 patient-an ; IC95 = 5,8-9,3), 5,6/100
patient-an sous anticoagulant versus 9,7/100 patient-an
en l’absence de traitement anticoagulant. L’incidence
d’événements hémorragiques et thrombotiques était la
plus élevée chez les patients cirrhotiques (10,0/100
patient-an et 11,3/100 patient-an) et la plus basse en
l’absence de cirrhose et cancer (1,8/100 patient-an et
5,6/100 patient-an).
A.Y. Lee a présenté les résultats de l’étude CATCH
d’utilisation de la tinzaparine dans le traitement de la
maladie thromboembolique veineuse (MTEV) au cours
du cancer. Neuf cents patients ont été randomisés
en ouvert tinzaparine 175 U/kg/j versus tinzaparine/
relais AVK. L’âge moyen était de 59 ans et 23 % des
cancers étaient gynécologiques, 13 % colorectaux, 12
% pulmonaires, 9 % des seins, 10 % hématologiques.
Cinquante-cinq pour cent des patients étaient au
stade métastatique. Le temps dans l’intervalle d’INR
cible était de 47 %. À 6 mois, 31 patients (6,9 %)
du groupe tinzaparine avaient récidivé versus 10 %
dans le groupe AVK (HR = 0,65 [IC95 = 0,41-1,03]
; p = 0,07), dont 12 (2,7 %) et 24 (5,3 %) pour la
récidive de thrombose veineuse profonde (TVP) (HR
= 0,48 [IC95 = 0,24-0,96] ; p = 0,04). Le nombre
d’hémorragies majeures était identique (2,9 % bras
tinzaparine et 2,7 % bras AVK).
Figure 3 – Incidence cumulée de récidives dans les bras tinzaparine et AVK.
0,12
0,11
0,10
CUMULATIVE INCIDENCE
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
tinzaparine
warfarin
0,02
0,01
0,00
0
30
60
90
120
150
180
Days in trial
16 - 17
Identification of patients at high risk of cancer after venous
thromboembolic disease : a prospective multicenter
observational study.
G. Pernod et al. (Grenoble, France)
G. Pernod a présenté les résultats d’une étude visant
à caractériser les patients à haut risque de cancer
après un épisode de maladie thromboembolique
veineuse (MTEV). Mille cinq cent soixante-cinq patients
présentant une MTEV ont été suivis sur une période
de trois ans. L’incidence des cancers était de 2,7 %
à un an et 4,7 % à 3 ans. Parmi la population de
moins de 50 ans, seuls 2 cancers sur 396 patients
ont été diagnostiqués, soit une incidence de 0,5 %.
La probabilité de survenue de cancer à 3 ans était
indépendante de la localisation de la thrombose
veineuse profonde (TVP) (distale ou proximale). En
analyse multivariée, l’âge > 50 ans (HR = 11,1 [2,7-
45,5] ; p < 0,01), le caractère idiopathique (HR = 1,8
[1,1-2,8] ; p = 0,02), la bilatéralité de la thrombose
(HR = 1,9 [1,01-3,7] ; p = 0,05), la récidive dans
l’année suivant l’arrêt du traitement (HR 3,5 [1,9-6,5]
; p < 0,01) ou sous traitement (HR = 6,5 [3,2-13,4] ; p
< 0,01) sont prédictifs de cancer. Parmi les patients de
plus de 50 ans, les auteurs ont pondéré les facteurs de
risque en fonction de leur HR, en affectant trois points
à la récidive sous traitement, et un point pour la MTEV
idiopathique, la récidive sans traitement, la thrombose
bilatérale. Cette pondération permet de définir trois
groupes de risque (cf. tableau).
Risque
N (% de VTE + patients)
Probabilité de cancer à 3 ans
Faible risque (score 0)
597 (51 %)
3,6 % [2,4-5,6]
Risque intermédiaire (score 1 – 2)
525 (45 %)
9,1 % [6,8-12,2]
Risque élevé (score ≥ 3)
47 (4 %)
27,3 % [15,6-45,1]
16 - 17
Biarritz, Centre de Congrès
« Le Bellevue » 26-27 juin 2015
Pathologie thrombotique
conjointe : artères et veines
Gilles PERNOD ([email protected])
4ème Master Class de la Société Française de Médecine
Vasculaire (26-27 Juin 2015) et 11ème congrès de
la Nouvelle Société Francophone d’Athérosclérose
(25-27 Juin 2015)
Le prochain Master Class de Médecine Vasculaire aura
lieu les 25 et 26 juin 2015, à nouveau à Biarritz,
conjointement au congrès de la Nouvelle Société
Francophone d’Athérosclérose (NFSA) qui nous a
convié à échanger. Ces journées seront dédiées à
l’intrication des pathologies thrombotiques artérielles
et veineuses. Ce moment sera pour nous tous le temps
de partager ce qui fait notre différence, mais surtout
notre complémentarité, la confrontation des données
fondamentales et cliniques. A ce titre, ces deux
journées verront se développer des communications,
sessions plénières et discussion de cas cliniques.
Ce rapprochement des deux sociétés ne pourra être
que bénéfique dans le partage et l’évolution des
connaissances.
A bientôt pour de grands moments d’échanges …
Programme et modalités de participation sur le site
Programme Master Class 2015
Vendredi 26 Juin : 10h00 - 18h00
10h00-11h20 OUTILS D’EVALUATION DU RISQUE ARTERIEL
10h00Apport de l’étude du rapport intima/média dans l’évaluation du risque artériel.
S. KOWNATOR (Thionville)
10h20Apport de la détection de plaques asymptomatiques dans l’évaluation du risque artériel.
M. DADON (Paris)
10h50Apport de l’étude de l’IPS et des index de résistance dans l’évaluation du risque artériel.
I. DESORMAIS (Limoges)
11h00Evaluation biologique du risque artériel: quel bilan ?
Orateur en attente de confirmation
11h20 - 11h30 Pause-café
11h30 - 12h : OUTILS D’EVALUATION DU RISQUE VEINEUX
11h00Apport des DD et thrombus résiduel dans l’estimation du risque de récidive de MTEV.
A. ELIAS (Toulon)
11h30 Foramen Ovale Perméable et sclérothérapie.
P. OUVRY (St Aubin sur Scie)
12h00 - 14h00 Déjeuner
14h -16h : NOUVEAUX CONCEPTS
DANS LE MAINTIEN DE L’INTEGRITE ARTERIELLE
Session conjointe NFSA / SFMV
Modérateurs : J.F. ARNAL (Toulouse), M.P. JACOB (Paris)
14h00 Homéostasie vasculaire et hormones circulantes : mise en perspective.
J. MENARD (Lyon)
14h40L’interface sang-vaisseau : une clé de la physiopathologie vasculaire ?
J.B. MICHEL (Paris)
15h20Réponse immunitaire loco-régionale à l’agression artérielle.
T. NICOLETTI (Paris)
16h00 – 16h30 Pause-café
16h30 – 18h00 CAS CLINIQUES
20 - 21
Samedi 27 Juin : 9h00 – 16h00
9h - 12h30 FACTEURS DE RISQUE ARTERES / VEINES : SIMILITUDES ET DIFFERENCE
Session conjointe NFSA / SFMV
Modérateurs : J.F. ARNAL (Toulouse), G. PERNOD (Grenoble)
Obésité et thrombose veineuse profonde
09h00Données cliniques.
A. BURA RIVIERE (Toulouse)
09h20Hypothèse physiopathologique de l’association.
P.E. MORANGE (Marseille)
Statine et prévention de la MTEV
D. STEPHAN (Strasbourg)
10h00Hypothèse physiopathologique pour expliquer l’efficacité potentielle.
Orateur en attente de confirmation
10h30 – 11h00 Pause-café
THS et risque de MTEV
C. BONNIN (Nice)
11h20Vers un THS sans risque thrombotique.
J.F. ARNAL (Toulouse)
Physiopathologie de la thrombose veineuse profonde
11h40Description comparative des lésions artérielles et veineuses : un nouvel état des lieux.
J.B. MICHEL (Paris)
12h00Acteurs cellulaires de l’agression veineuse : progrès récents dans la modélisation.
B. HO TI NOE (Boston, USA)
Sept Bonnes Raisons de Participer
au Premier Congrès de l’European
Society for Vascular Medicine
Berlin : 10 - 12 mai 2015
Patrick Carpentier ([email protected])
Conseil des Relations Internationales et de la Francophonie
Dans trois mois se tiendra à Berlin le premier congrès
européen de médecine vasculaire, et il est important
qu’un maximum d’entre nous puisse participer à cet
événement fondateur qui va marquer un tournant
historique dans le développement de notre spécialité.
Mais au delà de cet aspect affectif très fort à juste
titre pour beaucoup d’entre nous, voici sept bonnes
raisons, cette fois très objectives, de participer au
congrès de Berlin :
1. La qualité scientifique : Le congrès regroupe quatorze
sociétés nationales de médecine vasculaire européenne
qui ont du se mettre d’accord sur le programme et le
choix des orateurs qui abondent dans chaque pays et
pour chaque thème : la sélection n’a pas été facile
et garantit la meilleure qualité scientifique. Les
présentations seront courtes et percutantes : chaque
orateur, aussi prestigieux soit-il, n’ayant que 8 minutes
pour convaincre !
2. L’acquisition de nouveaux savoir-faire : Seize ateliers
pratiques de 2 à 4 heures chacun auront lieu en
parallèle au cours de deux demi-journées qui leurs sont
spécifiquement dédiées. A condition de s’inscrire tôt,
chacun peut donc participer à au moins deux ateliers qui
auront la richesse d’un partage d’expériences d’autant
plus variées qu’elles viennent de tous les pays d’Europe.
3. La découverte de la médecine vasculaire européenne
: La pratique de la médecine vasculaire n’est pas
la même dans toute l’Europe. Chaque pays a ses
spécificités et ses points forts que chacun pourra
découvrir à l’occasion des congrès. Les allemands qui
nous reçoivent sont heureux de nous montrer comment
ils pratiquent eux-mêmes les gestes endo-vasculaires
artériels. Plusieurs présentations en “live” seront
intercalées dans le programme.
4. La place de la France : Pour qu’existe l’Europe de
la médecine vasculaire, il faut que chaque société
nationale y tienne sa place. La Société Française de
Médecine Vasculaire est la plus nombreuse de toutes
et se doit de le montrer. Seize d’entre nous prendront
la parole pendant le programme scientifique et dans
les ateliers. Nous serons fiers d’avoir votre support
et comptons sur vous pour être actifs dans les
discussions et ateliers afin de faire connaître à nos
collègues des autres pays notre manière française
de travailler.
5. Le développement de la Médecine Vasculaire : Une
spécialité ne peut se développer ni survivre si elle
n’existe pas au niveau européen, au même niveau
que les autres disciplines. Ce congrès a été l’occasion
d’inviter les présidents des Sociétés Européennes
de Chirurgie Vasculaire, d’Imagerie Vasculaire
Interventionnelle, de Cardiologie, d’Hémostase :
l’image qu’ils auront de la Médecine Vasculaire
Européenne facilitera nos futurs contacts, et notre
nombre sera une marque de notre dynamisme.
6. Berlin et Potsdam : Notre congrès a lieu à Potsdam,
au pied du célèbre château où Frédéric II recevait l’élite
philosophique et scientifique européenne du siècle des
lumières. C’est une belle occasion de visiter un lieu où
souffle l’esprit, et bien sûr, à deux pas, une des capitales
les plus dynamiques d’Europe.
SFMV notre maison nationale. A travers cette dernière,
nous sommes tous cotisants et membres de l’ESVM, qui
est notre troisième maison, notre maison européenne où
tout se construit pour que nous nous y sentions bien,
et pour que nous puissions tous y travailler ensemble à
notre bien commun.
7. La Société Européenne de Médecine Vasculaire est
notre maison : Chacun d’entre nous est heureux et fier
d’appartenir à son ARMV au niveau régional, et à notre
Site du congrès sur www.cong-o.com
Site de l’ESVM : www.vascular-medicine.eu
24 - 25
Congrès 2015
de la Société Française
de Médecine Vasculaire.
Nancy 2015
Dominique BRAVETTI ([email protected]),
Denis WAHL ([email protected]) et le comité d’organisation.
Nous vous attendons tous à Nancy du 23 au 26
septembre 2015 pour votre 14ème Congrès de la
Société Française de Médecine Vasculaire.
Facile d’accès Nancy est situé à 1 h 30 de Paris.
Le centre de congrès Prouvé qui va vous accueillir jouxte
la gare TVG, première porte d’entrée de l’agglomération.
Il vient d’être inauguré, construit à partir du tri postal
conçu dans les années 1970 par les célèbres architectes
Jacques André et Claude Prouvé. Il est à l’image de
notre congrès, tourné vers le futur avec un équipement
du 21ème siècle sans oublier le passé et tous ceux qui
nous ont précédés et permis à la médecine vasculaire
de devenir ce qu’elle est, une entité à part entière
dynamique, réceptive, évolutive.
Nancy possède une richesse universitaire et de recherche
avec un CHRU performant. Forte de 3 800 enseignants
chercheurs, l’Université de Lorraine couvre tous les
champs de la connaissance avec 52 000 étudiants.
Nancy, au cœur du sillon Lorrain et de l’Europe, proche de
l’Allemagne, de la Belgique du Luxembourg vous séduira
par un patrimoine UNESCO d’exception, le musée de
l’école de Nancy avec Emile Gallé, Louis Majorelle, les
estampes de la légende de France Raoul Tonnelier, la
villa Majorelle, le Château de Thorey-Lyautey, l’ancienne
demeure d’Emile Coué, personnalité atypique du monde
médical grand précurseur de la pensée positive. Vous
pourrez également y admirer la galerie Poirel avec ses
célèbres images d’Epinal, la tour de la commanderie
vestige des Hospitaliers de l’Ordre de Saint-Jean-deJérusalem, la ville vieille avec la dernière demeure de
Charles Le Téméraire, la cathédrale de Nancy avec
l’étole de saint Charles Borromée archevêque de Milan
canonisé en 1610, le monument du cœur de la reine
de France Marie Leszczynska, épouse de Louis XV qui
permis à la Lorraine de devenir française, sans oublier
bien entendu la célèbre place Stanislas avec la statue de
Stanislas Leszczynski et bien d’autres vestiges du passé.
Notre programme scientifique, centré sur le futur de la
Médecine Vasculaire fera le point sur les actualités les
plus récentes sur le diagnostic et la prise en charge des
maladies vasculaires. Nous accueillerons des collègues
Européens et Nord-Américains. Enfin la session sur
le traitement des anévrysmes viendra en épilogue du
programme Vésale.
26 - 27
VESALE 2015
Jean Pierre LAROCHE ([email protected])
Lorsque vous recevrez le 30ème numéro de la LMV,
vous aurez dépisté plus de 300 anévrismes de l’aorte
abdominale. Si on fait l’hypothèse la plus basse d’une
prévalence de 2%, 15 000 patients auront été dépistés :
BRAVO ! Mais VESALE continue, chaque jour, jusqu’au
congrès de Nancy, alors il ne faut pas se relâcher et
maintenir le dépistage chaque jour chez nos patients.
Les cibles :
• Femmes et Hommes de 50 ans et plus avec un
antécédent d’anévrisme de l’aorte abdominale chez
les parents au 1° degré.
• Femmes et Hommes entre 60 et 75 ans
• Femmes et Hommes de plus de 75 ans avec une
espérance de vie en rapport avec la moyenne de durée
de vie attendue soit 85 ans pour les femmes et 78
ans pour les hommes
Gestion des anévrismes dépistés : rendez-vous sur
le site http://sfmv-vesale.fr/ , cliquez sur « réservé
médecins participants » et remplissez le module
suivant, 4 questions, 45 sec.
Notre ambition est de dépister 1000 anévrismes, nous
en avons la capacité, vous avez la capacité de le faire,
alors plus aucune hésitation, dépistez les anévrismes !
Merci de votre participation
En illustration :
Rappel : comment je mesure le diamètre antéro
postérieur de l’anévrisme ?
Le diamètre de l’AAA doit être mesuré selon les règles
de bonnes pratiques émises par la SFMV : adventiceadventice, coupe transversale, perpendiculairement à
l’axe de l’aorte et générant une section circulaire la plus
parfaite possible. La mesure du diamètre transverse
maximal est la moins reproductible en échographie.
Agenda
LisTE dEs CONgrEs VasCuLairEs
10-12 Mai 2015
• Berlin-Potsdam, Allemagne
• 1er Congrès de la Société Européenne
• Organisation : http://www.cong-o.de
26-29 Juin 2015
• Montpellier, Corum
• 30ème Congrès de la Société
de Chirurgie Vasculaire de Langue Française
• Organisation : SCV : www.vasculaire.com
13-15 Juin 2015
• Montpellier, Corum
23-26 Septembre 2015
• 20ème Congrès de la Société
Française de l’Abord Vasculaire
• Organisation : www.sfav.org
• Nancy, Centre des Congrès Prouvé
• 14ème Congrès de la SFMV
• Thème : La Médecine Vasculaire du futur
• Organisation : Denis WAHL, Dominique BRAVETTI
et l’ARMV Lorraine.
26-27 Juin 2015
• Site : http://nancy2015.sfmv.fr
• Biarritz, Centre de Congrès “Bellevue”
• 4ème Master Class de la SFMV
et 11ème Congrès de la NFSA
• Site : www.portailvasculaire.fr
5-9 Octobre 2016
• Lyon, Centre des Congrès
• 15ème Congrès de la SFMV
& 27ème Congrès Mondial de l’UIA
• Organisation : Patrick CARPENTIER
• Site : http://lyon2016.iua.sfmv.fr
28 - 29
Formation
Médicale Continue
NUMÉRO 30
P.31
Recommandations de la SFMV
concernant la sécurité et l’environnement
en médecine vasculaire (partie III).
P. Giordana, P. Carpentier, P. Desnos, JL. Gerard, C. Hamel-Desnos,
B. Marabelle, G. Miserey, P. Quehe.
P.40
LE TEST FMC
Recommandations
de la Société Française
concernant la sécurité
et l’environnement
en médecine vasculaire
(partie III).
Comité de Rédaction :
Pascal Giordana*, Patrick Carpentier*, Philippe Desnos*, Jean-Luc Gérard*, Claudine Hamel-Desnos*,
Bernard Marabelle**, Gilles Miserey*, Philippe Quéhé*
*Médecin vasculaire
**Médecin expert auprès de la cours d’appel d’Aix en Provence
Conseils techniques :
Agnès Lashéras-Bauduin***, Anne Marie Rogues***
***Praticien hygiéniste
Comité de relecture :
Jean-François Auvert *, Patrice Ecalard*, Chantal Elbhar-Pouchoux*, Gilles Gachet*, Claude Garde*, Catherine
Gaillard*, Jean-Luc Gillet*, Sébastien Gracia*, Jean-Jérôme Guex*, Bruno Guias*, Philippe Lacroix*,
Mathilde Lederlin**, Luc Moraglia*, Pierre Ouvry*, Gilles Pernod*, Olivier Pichot*,
Marie-Antoinette Sevestre-Pietri*, Christine Stirnemann*, Patrick Trevidic ****, Jean-François Van Cleef *
Société Française d’Hygiène Hospitalière (Conseil Scientifique)
Martine Erb*****, Olivia Keita-Perse ***, Jean-Ralph Zahar***
*Médecin vasculaire
** Médecin urgentiste
***Praticien hygiéniste
****Chirurgien plasticien
*****Infirmière La Lettre du Médecin Vasculaire n°30 - Mars 2015
30 - 31
Cette troisième partie concerne les traitements endoveineux thermiques.
1. Traitements endoveineux thermiques
3.2.1.Information
Il est recommandé
Il est recommandé, avant tout traitement endoveineux thermique d’informer préalablement le patient, par une
information claire, loyale et appropriée, oralement et par un document écrit et au mieux signé du patient sur :
• Les traitements alternatifs, sur l’évolution prévisible de sa maladie sans traitement
• Le détail de la procédure
• Les effets indésirables fréquents et les risques graves.
• Préciser les bénéfices et les inconvénients, le suivi à court et moyen termes de la possible nécessité
d’avoir recours à des gestes complémentaires.
3.2.2 Description de la procédure standard
3.2.4. Prévention du risque infectieux
Les modalités de mise en œuvre des traitements
endoveineux thermiques (radiofréquence et laser)
suivent une séquence standardisée similaire :
• ponction percutanée échoguidée de la veine à traiter
et mise en place d’un introducteur,
• insertion de l’applicateur thermique (sonde
radiofréquence ou fibre laser) dans la veine à traiter,
• positionnement de l’extrémité de l’applicateur
thermique au niveau approprié,
• anesthésie locale par tumescence (ALT),
• application de l’énergie thermique,
• vérification par l’échographie de l’intégrité de la
jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée et de
l’efficacité thérapeutique.
Cette procédure standard décrite n’inclut pas de geste
complémentaire (phlébectomie).
Les complications infectieuses sont rares, l’analyse de
la HAS faisant état de moins de 0,5 % d’infection,
l’incidence étant encore plus faible dans les études
récentes. Le risque infectieux peut être secondaire à
la ponction échoguidée permettant la mise en place
de l’introducteur et de la fibre, et/ou aux ponctions
nécessaires pour réaliser l’anesthésie par tumescence.
3.2.3. Evénements indésirables
Identifiés comme liés à la procédure : brûlures cutanées,
infection locale ou loco-régionale, complications
thrombo-emboliques (TVP et EP), troubles neurologiques,
largage du guide, fistule artério-veineuse. Potentiels, liés
à la tumescence : réaction allergique, toxicité systémique
de la lidocaïne, (neurologique puis cardiaque), infection
locale ou loco-régionale aux points d’infiltration.
Salle
Le rôle direct de l’environnement (qualité de l’air
notamment) dans la survenue d’une complication
infectieuse après traitement endoveineux thermique
(TEVT) n’a pas été démontré, le risque pouvant être
plus aisément relié aux pratiques. La norme NF 90351 ne prévoit pas un traitement de l’air particulier
(approvisionnement en air contrôlé filtré) dans ce
contexte spécifique ni pour des actes assimilables.
Cependant, l’organisation de l’espace et de l’opérateur
doit permettre d’éviter les fautes d’asepsie. Ainsi, la
salle doit être de taille suffisante pour une installation
confortable du patient, de l’échographe, du matériel
spécifique (générateur, pompe électrique), et distincte
des zones administratives. Elle doit être équipée de
revêtements aisément nettoyables à l’aide d’un produit
détergent-désinfectant. L’accès à la salle pendant la
procédure doit être le plus restreint possible.
Il est recommandé
• de réaliser l’acte dans une salle de soins suffisamment grande, aisément nettoyable et nettoyée-désinfectée,
• demander une douche au patient le matin de l’acte (savon doux ou antiseptique) et d’éviter la dépilation
(rasage mécanique proscrit),
• réaliser une antisepsie cutanée de niveau intermédiaire,
• porter des gants stériles et un masque,
• pour éviter les fautes d’asepsie, revêtir une coiffe, une casaque stérile et se faire aider,
• utiliser du matériel stérile à usage unique (y compris gaine de protection de sonde),
• disposer une collecteur OPCT et de sac spécifique pour DASRI.
Préparation du patient
Une douche, ou toilette, au savon le matin de la
procédure est suffisante mais une douche avec savon
antiseptique (type Bétadine scrub® ou Hibiscrub®)
peut être prescrite a discrétion de l’opérateur
pour s’assurer de l’hygiène corporelle du patient.
L’épilation est rarement nécessaire. Elle est laissée à
la discrétion de l’opérateur (meilleure qualité d’image
échographique) selon la pilosité du patient et doit faire
appel à la tonte ou l’application de crème dépilatoire.
Le rasage mécanique est proscrit.
• L’antisepsie cutanée est celle recommandée dans le
tableau I par analogie avec la pose d’une voie veineuse
périphérique (2 applications d’antiseptique alcoolique
; délai d’action nécessaire avant la réalisation du geste
compris entre 30 secondes et 1 minute selon le produit).
• La réalisation d’une procédure au bloc opératoire
impose les conditions de préparation spécifique
(douche pré-opératoire la veille au soir et/ou le matin
de la procédure).
Opérateur et matériel
Le port de gants stériles, après désinfection des
mains avec un produit hydro-alcoolique, et d’un
masque est recommandé. Le port d’une charlotte et
le port d’une casaque stérile pour éviter les fautes
d’asepsie sont conseillés. L’utilisation d’un pyjama
de bloc (usage unique) est suggérée. Si la procédure
est théoriquement réalisable par un seul opérateur,
l’assistance d’une aide rend le geste plus simple, en
évitant le risque de faute d’asepsie.
Tout le matériel est stérile et à usage unique.
Il comprend :
• les champs stériles nécessaires,
• le kit de ponction,
• l’introducteur,
• l’applicateur thermique (sonde radiofréquence ou
fibre laser)
• une gaine de protection stérile pour recouvrir la
sonde d’échographie.
Les déchets médicaux sont éliminés selon le circuit
recommandé (cf. généralités, partie I, LMV 28).
Un collecteur à OPCT est nécessairement placé à
proximité du soin (à portée de mains).
Traitement endoveineux thermique
(procédure de référence sans phlébectomie) - Généralités
Nous recommandons une anesthésie strictement locale par tumescence sous contrôle échographique pour réaliser une
procédure endoveineuse thermique, afin de limiter le risque de complication neurologique et cutanée.
Une vérification du matériel avant et après procédure, et la surveillance du matériel par l’opérateur sont recommandées
pendant toute la procédure, en particulier la position du guide.
Nous recommandons un contrôle échographique strict de la position de la sonde au niveau de la jonction saphénofémorale ou saphéno-poplitée en particulier, afin de limiter le risque d’extension du thrombus aux veines fémorale ou
poplitée.
Nous recommandons une déambulation immédiate post procédure.
Nous conseillons la mise en place d’un bas de compression 15 à 20 mmHg à la cheville, classe 2 française.
Une prévention thrombo-embolique systématique par HBPM ou fondaparinux n’est pas recommandée, mais doit être
appliquée si le patient est jugé à risque thrombo-embolique.
3.2.5. Prévention des événements indésirables liés à
l’anesthésie par tumescence
L’infiltration, dans le compartiment saphène, sous
contrôle échographique, d’une solution diluée
d’anesthésique local, assure :
• une anesthésie de la zone traitée,
• une hydro-dissection des tissus,
• une protection thermique des structures péri-
veineuses lors de l’application de l’énergie,
• la vacuité de la veine saphène par l’effet compressif
du liquide extravasculaire injecté,
• un meilleur contact de la sonde/fibre et de la paroi
veineuse.
Dose de lidocaïne et composition
de la solution
Les doses moyennes rapportées pour le traitement
32 - 33
d’une saphène sans phlébectomie sont en moyenne
de 80 à 120 mg de lidocaïne. Concernant les TEVT,
la dose maximale de 200 mg de lidocaïne figurant
dans le Vidal est toujours suffisante pour un geste
bilatéral (soit moins de 3 mg/kg pour un poids de 70
kg). La solution de tumescence recommandée consiste
à diluer 20 ml d’une solution de lidocaïne à 1 % (10
mg/ml), soit 200 mg de lidocaïne dans une solution
de sérum physiologique (volume de 250 à 500 ml).
contrôle échographique, dans l’espace inter-fascial pour
les veines saphènes et autour des jonctions. Le guidage
échographique limite le risque d’injection intraveineuse
de la solution de tumescence. L’utilisation d’une pompe
facilite le geste. À la fin de la tumescence, l’examen
échographique vérifie l’hydro-dissection manchonnant
la veine saphène contenant la sonde/fibre, garantissant
l’isolation de la veine saphène par rapport aux tissus et
par rapport à la peau.
Nous recommandons de ne pas utiliser d’adrénaline
et de bicarbonates.
Effets secondaires
Différents types d’effets indésirables peuvent survenir
lors d’une anesthésie par tumescence.
Le plus fréquent est le malaise vagal.
Le choc anaphylactique est exceptionnel mais grave.
Les incidents ou accidents allergiques sont plus rares
avec la lidocaïne qu’avec la procaïne et la méthicaïne.
Leur prise en charge et rappelée dans la partie II,
Urgences, LMV 29. Les intoxications à la lidocaïne sont
rares à condition de ne pas dépasser la dose maximale
de 35 mg/kg. Compte tenu de la dose préconisée pour
le TEVT, elles ne peuvent être rencontrées.
Préparation de la solution
La préparation de la solution pour la tumescence doit
être réalisée immédiatement avant l’acte lui-même, en
suivant les règles d’asepsie (voir partie I, Généralités,
LMV 28).
Echo-guidage pour réalisation
de l’anesthésie par tumescence
La solution doit impérativement être injectée sous
Traitement endoveineux thermique (procédure de référence sans phlébectomie)
anesthésie locale par tumescence
Nous recommandons de n’utiliser que de la lidocaïne non adrénalinée et du sérum physiologique pour la réalisation
d’une anesthésie par tumescence en vue d’une procédure endoveineuse thermique.
La dose de lidocaïne maximale recommandée pour une procédure (uni ou bilatérale) est de 200 mg (20 ml d’une
solution à 1 %) diluée dans du sérum physiologique (250 à 500 ml).
L’interrogatoire doit renseigner les antécédents allergiques, la prise de médicaments pouvant interférer avec le métabolisme
du CYP450, et les patients à risque de surcharge volumique (insuffisance cardiaque, rénale et hépatique).
L’infiltration doit être effectuée après asepsie de la zone injectée, et sous contrôle échographique, afin d’effectuer une
répartition adéquate du liquide de tumescence et afin de limiter tout risque d’injection intra-vasculaire.
Même si le risque de surdosage est hypothétique aux doses maximales recommandées, les signes précoces de
surdosage, notamment neurologiques, doivent être recherchés par l’interrogatoire lors et dans les suites immédiates de
l’ablation thermique.
Une surveillance d’au moins 30 min après la réalisation de l’anesthésie par tumescence est recommandée.
Précautions et examens préopératoires
Une fiche d’information doit être remise au patient au
préalable, détaillant notamment :
• la procédure,
• les traitements alternatifs,
• les effets indésirables fréquents et les risques graves,
• les bénéfices et les inconvénients,
• le suivi à court et moyen termes,
• la possible nécessité d’avoir recours à des gestes
complémentaires.
L’interrogatoire doit renseigner les antécédents
allergiques, la prise de médicaments pouvant
interférer avec le métabolisme du Cytochrome P450,
et les patients à risque de surcharge volumique
(insuffisance cardiaque, rénale et hépatique), même
si un volume de 500 ml de liquide de tumescence
est exceptionnellement dépassé dans les TEVT.
L’anesthésie locale par tumescence ne nécessite pas
d’examens préopératoires en pratique courante. Il n’est
pas nécessaire de demander au patient d’être à jeun.
Protocole en cas d’événement grave
Une fiche protocole résumant la conduite à tenir en
cas de malaise vagal, de choc anaphylactique ou de
signe d’intoxication à la lidocaïne doit être rédigée
et disponible (affichage) de même que les numéros
d’urgence à contacter.
3.2.6. Largage du guide
L’opérateur doit, pendant la procédure, surveiller
constamment son matériel, en particulier le guide
(visuellement et échographiquement). L’utilisation
d’un guide suffisamment long et sa sécurisation sont
conseillées, même si la migration du guide n’a été
qu’exceptionnellement décrite (case report).
3.2.7. Brûlures cutanées
Sur les 17 études analysées par la HAS en 2008,
l’incidence des brûlures cutanées est de 0 à 1,5
%. Elles sont la conséquence d’une infiltration
liquidienne péri-veineuse (tumescence) insuffisante.
Avant de débuter l’application de l’énergie, l’examen
échographique doit vérifier la bonne isolation de la
veine saphène par rapport aux tissus et surtout par
rapport à la peau.
NB : bien que l’ALT soit recommandée pour réaliser
une procédure endoveineuse thermique, dans les rares
cas où celle-ci doit être effectuée sous rachianesthésie,
bloc crural, ou anesthésie générale, une infiltration par
tumescence (dans ce cas de sérum physiologique) de
qualité sous écho-guidage doit être systématiquement
effectuée.
3.2.8. Complications neurologiques
Les paresthésies constituent des événements indésirables
potentiels des procédures endoveineuses. De survenue
précoce, elles disparaissent le plus souvent dans les
6 mois. Elles sont plus fréquentes et persistantes lors
du traitement de la grande veine saphène sous le tiers
moyen de jambe (11,6 % à 6 mois, 7,7 % à 5 ans) ou
lors du traitement de la petite veine saphène (9,5 % à 6
mois). Les études les plus récentes retrouvent entre 0,7
et 4 % de paresthésies.
Lors de l’application thermique, le signalement par
le patient d’une douleur fulgurante, en particulier à
type de décharge électrique, témoigne d’une irritation
neurologique par la chaleur et impose l’arrêt immédiat
de l’application thermique. L’utilisation d’une anesthésie
autre que strictement locale prive l’opérateur de cette
« douleur-signal ». En raison des risques neurologiques
plus élevés pour la petite veine saphène, le traitement
thermique devra être impérativement effectué sous
anesthésie strictement locale, par tumescence. Le
traitement thermique des segments distaux des grandes
et petites veines saphènes (tiers inférieur de jambe)
devra être évité en raison de la plus grande proximité
des nerfs dans ces régions, proximité qui expose à
un plus grand risque de complications neurologiques.
Un repérage échographique minutieux des structures
nerveuses proches de l’axe veineux traité est conseillé
lors de la réalisation de la cartographie préopératoire, en
particulier pour la petite veine saphène et dans les zones
réputées à risque. Trois AVC sont décrits dans les suites
d’un TEVT, dont l’imputabilité reste discutée.
3.2.9. Complications thrombo-emboliques
L’analyse des études cliniques originales renseignant
la sécurité de la procédure radiofréquence réalisée
en 2008 par la HAS ne révèle aucun décès. Deux
cas d’embolie pulmonaire sont décrits, sans précision
sur l’évolution des patients. Pour la radiofréquence,
l’incidence des thromboses veineuses profondes est
comprise entre 0,9 % et 0,5 %. Elle est moindre
pour le laser endoveineux (LEV) (0,1 % d’embolie
pulmonaire et 0,4 % de thrombose veineuse profonde).
Un positionnement adéquat de la fibre sous la jonction
saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée réduit le
risque de thrombus précoce de la jonction. L’examen
échographique de la jonction, de la veine fémorale
ou poplitée, doit être systématique à la fin de la
procédure. La déambulation doit être immédiate.
Le recours à un traitement anticoagulant préventif
post-opératoire n’est pas indispensable ; il est réservé
aux patients à haut risque thrombotique et doit être
discuté au cas par cas.
3.2.10. Secteur de réalisation d’un TEVT
La HAS, dans son avis rendu en 2008 et actualisé en
2013, considère que la procédure de radiofréquence
doit être réalisée en secteur opératoire, secteur dont
les caractéristiques organisationnelles, fonctionnelles
et techniques sont définies par l’arrêté du 7 janvier
1993. Pourtant, dans ces 2 rapports, n’est ni abordé
ni justifié le choix du secteur opératoire, qui semble
obéir plus au principe de précaution qu’à une analyse
objective des risques et complications immédiates de
la procédure standard telle que définie ici.
En 2010, les niveaux d’environnements techniques
pour la réalisation d’actes interventionnels en
ambulatoire ont également été discutés par la HAS.
Trois niveaux sont décrits et des critères d’orientation
proposés selon le patient (score ASA), le type
d’anesthésie et les groupes d’actes, en laissant le soin
aux sociétés savantes de détailler pour chaque acte
l’environnement nécessaire.
Au seul fait de l’anesthésie par tumescence, et
sans spécifier les actes attachés à cette modalité
d’anesthésie, le niveau proposé pour le traitement
endoveineux thermique dans ce document est le
niveau 2, sur la base d’une seule recommandation.
34 - 35
La HAS évoque dans ce document 2 sous-niveaux :
• un niveau 2A, plus proche du niveau le moins
complexe (niveau 1), mais nécessitant des conditions
d’asepsie renforcée et/ou la présence d’une tierce
personne pour la réalisation de l’acte ; ce niveau 2A,
ne nécessitant pas la présence d’un anesthésiste, serait
compatible avec l’utilisation d’une salle dédiée hors
établissement de soins ;
• un niveau 2B se rapprochant davantage du niveau le
plus complexe (niveau 3), du fait de la présence d’un
anesthésiste sur site notamment.
Compte tenu des spécificités de la procédure de
traitement endoveineux thermique de référence telle
que détaillée, des modalités de l’anesthésie par
tumescence recommandée (lidocaïne non adrénalinée
et sérum physiologique), de la durée totale de l’acte,
la réalisation d’un TEVT répond, selon nous, au niveau
2A tel que défini ci-dessus. Dans ces conditions, le
matériel d’urgence recommandé pour ce niveau 2A ne
devrait pas différer du matériel réglementaire de tout
cabinet médical ou dentaire. L’usage de la lidocaïne,
dans les limites vues plus haut (dose inférieure à la
dose maximum recommandée dans le Vidal, sans
adrénaline), nécessite cependant de disposer d’une
source d’oxygène.
Ni l’âge avancé, ni la prise d’un traitement
anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire ne modifient
l’environnement requis.
Cependant, un score ASA supérieur ou égal à 3, une
insuffisance cardiaque, rénale, ou hépatique, un IMC
supérieur à 35 ou tout malade estimé à risque par
l’opérateur, peuvent conduire celui-ci à choisir de
réaliser cette procédure dans un environnement de
niveau supérieur (2B ou 3) (Tableau II).
Environnement de niveau 2A suggéré pour la réalisation d’un traitement
endoveineux thermique (procédure de référence sans phlébectomie,
patient ASA 1 ou 2, sans majoration du risque estimé par l’opérateur)
• Salle dédiée, sans traitement d’air, avec possibilité de surveiller le patient les 30 min qui suivent la procédure.
• Réalisation d’une procédure de référence (asepsie, matériel, monitorage échographique, anesthésie locale
par tumescence).
• Matériel d’urgence réglementaire (comprenant notamment oxygène).
• Fiche protocole résumant la conduite à tenir en cas de malaise vagal, de choc anaphylactique ou de signe d’intoxication
à la lidocaïne, disponible dans la salle de même que les numéros d’urgence à contacter.
3.2.11. Spécificités complémentaires d’environnement
selon les techniques
Les systèmes de radiofréquence nécessitent les
précautions standards décrites ci-dessus. Pour le
laser endoveineux, toute personne présente dans la
salle doit porter, avant tout tir laser, des lunettes de
protection spécifiques à la longueur d’onde utilisée.
Un pictogramme apposé sur chaque porte de la salle
où se déroule l’acte est obligatoire.
Environnement et materiel
Salle dediée
Monitorage du guide
Montee de la sonde
Introducteur et guide
36 - 37
Tableau 1 :
Modalités de réalisation de l’antisepsie et niveau de risque de l’acte
Niveaux de risque
infectieux
Actes concernés
en Médecine Vasculaire
Modalités de réalisation
de l’antisepsie
Haut
Aucun
-
• Pose d’une voie veineuse
périphérique pour une durée > 2h
• Pose d’une voie veineuse périphérique
pour une durée < 2h
sur peau non visiblement propre
• Détersion
• Rinçage
• Séchage
• 1 application d’antiseptique
alcoolique
• Délai d’action nécessaire avant
la réalisation du geste :
entre 30 secondes et 1 minute
selon le produit
• Pose de voie veineuse périphérique
pour une durée < 2h
sur peau visiblement propre
• 2 applications d’antiseptique
alcoolique
selon le produit
Intermédiaire
Exemple : traitement endoveineux
Injections (IM, IV, SC y compris répétées)
Bas
Exemple : sclérothérapie
• 1 application d’antiseptique
(alcoolique sur peau saine)
selon le produit
Tableau 2 : Score ASA
RAPPEL - Les 5 classes du score ASA :
ASA 1 : PATIENT NORMAL ;
ASA 2 : PATIENT AVEC une anomalie systémique moderée ;
ASA 3 : PATIENT AVEC une anomalie systémique sévère ;
ASA 4 : PATIENT AVEC une anomalie systémique représentant une menace vitale constante ;
ASA 5 : PATIENT moribond dont la survie est improbable sans l’intervention.
Glossaire
• AES
• ALT
• ANSM • DASRI • EPI • FOP • HAS
• LEV
• POL • RF
• SEM • TDS
• OPCT
• TEVT Accident d’exposition au sang
Anesthésie locale par tumescence
Agence nationale de sécurité du médicament
Déchets d’activité de soin à sisque infectieux
Equipement de protection individuelle
Foramen ovale perméable
Haute Autorité de Santé
Laser endoveineux
Polidocanol (Aextosiclérol®)
Radiofréquence
Sclérothérapie échoguidée à la mousse
Tétradécylsulfate de sodium
Objets piquants tranchants coupants
Traitement endoveineux thermique
Références
• Gérard JL, Cales B , Girou E. Actes techniques, diagnostiques et thérapeutiques : propositions pour
l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques. Phlébologie. 2009, 62 : 49-55.
• HAS. Occlusion de grande veine saphène par radiofrequence par voie veineuse transcutanée AVIS
technique sur l’acte. Avril 2008.
• Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial
comparing endovenous laser ablation,radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical
stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011; 98:1079-87.
• Girou E. Limits of treatment by endovenous technique in outpatient clinic : the point of view of
the infection control practitioner. In: Controversies and update in vascular surgery. Edizioni Minerva
Medica 2009 (Editors Becquemin JP, Alimi Y, Gerard JL),
• Hafner F, Froelich H, Gayry T, Brodman M. Intra arterial injection, a rare but serious complication of
sclerotherapy. Phlebology 2013;28:64-73.
• Hamel Desnos C, Gérard JL, Desnos P. Laser endo-veineux hors bloc opératoire : étude francosuisse rétrospective de 1700 cas. Phlébologie. 2009;62:19-27.
• Hillermann T, Dullenkopf A, Joechle W, Traber J. Tumescent anaesthesia in combination with
femoral nerve block for surgery of varicose veins: prilocaine 0.1% versus 0.2%. Phlebology. 2011;26
:292–297.
• Hingorani A, Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, Kallakuri S, Hou A et al. Deep venous
thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: A word of caution. J Vasc Surg.
2004;40:500-4.
• Noël B. Anesthésie locale par tumescence. Rev Med Suisse. 2010;6:875-8.
• Merchant RF, Kistner RL, Kabnick LS. Is there an increased risk for DVT with the VNUS closure
procedure ? J Vasc Surg. 2003;38:628.
• HAS. Quels niveaux d’environnements techniques pour la réalisation d’actes interventionnels en
ambulatoire. Rapport HAS. Novembre 2010.
• HAS. Occlusion de grande veine saphène par radiofréquence par voie transcutanée, actualisation
du rapport de 2008, décembre 2013.
• Berridge D, Lees T, Earnshaw JJ. The VEnous INtervention (VEIN) Project. Phlebology. 2009;24:1-2.
• Collège des Médecins du Québec. La chirurgie en milieu extra-hospitalier. Mai 2005. 36 pages.
38 - 39
Tests FMC
recommandations de la SFMV partie III (LMV 30)
[A]
L’anesthésie locale tumescente pour un traitement endoveineux
thermique (TEVT) est recommandée car elle limite,
grâce à la vigilance consciente du patient, le risque de brulure
cutanée et de lésion neurologique thermo-induite
VRAI
FAUX
[B]
Le positionnement précis de l’extrémité de la fibre par échographie
limite le risque de thrombus de la jonction saphéno-fémorale
ou saphéno-poplitée
VRAI
FAUX
[C]
Le monitorage du guide doit être permanent
lors de la procédure par l’opérateur
VRAI
FAUX
[D]
La solution recommandée pour un TEVT sans phlébectomie
1) 20 ml de lidocaïne 1% non adrénalinée et 250 ml de sérum physiologique
2) 20 ml de lidocaïne à 2 % non adrénalinée et 250 ml de sérum physiologique
3) 20 ml de lidocaïne à 2 % adrénalinée et 500 ml de sérum physiologique
4) 20 ml de lidocaïne 1% non adrénalinée et 150 ml de sérum physiologique
5) 20 ml de lidocaïne 1% non adrénalinée 250 ml de sérum physiologique
et 2.5 ml de bicarbonate de sodium 8.4 %
[E]
Les complications observables des TEVT sont plus
le fait de l’environnement que du savoir-faire de l’opérateur ?
VRAI
FAUX
Réponses
[A] VRAI [B] VRAI [C] VRAI [D] 1) [E] FAUX
Bibliographie
NUMÉRO 30
P.43
Le diagnostic moléculaire
dans le syndrome d’Ehlers-Danlos
C. Seinturier
P.46
Intérêt des D-Dimères
pour sélectionner les patients
chez lesquels arrêter
les anticoagulants après un premier
évènement thrombo-embolique veineux
A. Elias
P.49
Anti-FXI (FXI-ASO) :
un nouvel anticoagulant en prévention
de la maladie thrombo-embolique veineuse
post-chirurgicale
PE. Morange
Le diagnostic moléculaire dans
le syndrome d’Ehlers-Danlos
Molecular diagnosis in vascular Ehlers-Danlos syndrome predicts pattern of arterial involvment and outcomes.
Shalhub S, Black JH, Cecchi AC, Xu Z, Griswold BF, Safi HJ et al. J Vasc Surg 2014 ; 60 :160-9.
C. SEINTURIER ([email protected])
Avec l’aimable collaboration du Pr JP. BAGUET, Groupe hospitalier mutualiste de Grenoble.
RAPPELS
Le syndrome d’Ehlers- Danlos vasculaire (SEDV) est
une maladie génétique rare transmise de manière
autosomique dominante pouvant conduire à des
dissections et ruptures artérielles spontanées (1) ainsi
qu’à des complications digestives (perforation ou rupture
coliques) ou obstétricales (rupture utérine). Sa prise en
charge thérapeutique est difficile, que ce soit à la phase
aiguë ou en préventif, du fait de la fragilité des vaisseaux
artériels. L’espérance de vie des patients porteurs d’un
SEDV est réduite (48 ans dans l’étude de Pepin et coll.(2).
Le diagnostic est basé sur des éléments anamnestiques,
cliniques et les données d’imagerie médicale (critères
de Villefranche-sur-Mer) (Tableau). Il est confirmé
par l’identification d’une mutation du gène COL31A,
habituellement à partir d’un prélèvement sanguin. Une
mutation n’est retrouvée cependant que dans 60% des
cas, 50% de ces mutations étant des mutations de
novo. Les deux tiers des mutations sont de type nonsens (substitution de glycine), se traduisant alors par
des anomalies qualitatives sévères du collagène III et
une production minimale de collagène normal (10-15%,
formes MIN). Les autres formes sont de type mutation
ponctuelle non-sens et aboutissent à un défaut quantitatif
prédominant de collagène III qui est qualitativement
normal (haplo insuffisance, forme HI). A l’intérieur
même de ces deux types, il existe une grande variété
de mutations.
CRITÈRES DE VILLEFRANCHE-SUR-MER (1997)
CRITÈRES MAJEURS
CRITÈRES MINEURS
PEAU FINE, TRANSLUCIDE
ACROGÉRIE
RUPTURE OU FRAGILITÉ ARTÉRIELLE
HYPERLAXITÉ DES PETITES ARTICULATIONS
RUPTURE OU FRAGILITÉ DIGESTIVE
RUPTURE TENDINEUSE OU MUSCULAIRE
RUPTURE OU FRAGILITÉ UTÉRINE
PIED-BOT EN VARUS ÉQUIN
ECCHYMOSES EXTENSIVES
VARICES DE DÉVELOPPEMENT PRÉCOCE
MORPHOTYPE FACIAL CARACTÉRISTIQUE
FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE CAROTIDO-CAVERNEUSE
PNEUMO-OU HÉMOPNEUMOTHORAX
RÉTRACTION GINGIVALE
EHLERS-DANLOS VASCULAIRE DANS LA FAMILLE
MORT SUBITE INEXPLIQUÉE CHEZ UN PARENT PROCHE
En présence d’au moins deux critères majeurs, le diagnostic de syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire est fortement suspecté et doit
être confirmé par l’étude moléculaire.
Source : Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes : revised nosology, Villefranche,
1997.Am J Med Genet. 1998; 77:31-7.
42 - 43
BUT DE L’ETUDE
Le but des auteurs était de décrire les atteintes vasculaires
au cours du SEDV, d’évaluer leur pratique chirurgicale à
partir d’une vaste cohorte nord-américaine et de corréler
la présentation clinique et le pronostic des patients avec
le type de mutation (formes MIN et HI).
METHODOLOGIE
Les auteurs ont étudié une cohorte de patients (Houston,
Baltimore et Seattle, USA) avec un diagnostic de SEDV
confirmé par l’analyse moléculaire. Les données ont été
collectées de manière rétrospective puis poursuivies de
manière prospective. Les paramètres recueillis étaient
anamnestiques (personnelles et familiales) : éléments
ayant conduit au diagnostic et critères cliniques selon
la classification de Villefranche sur Mer. Les événements
pathologiques artériels étaient définis comme anévrysmes,
dissections et ruptures. Les données évolutives recueillies
étaient l’âge au diagnostic, la présentation clinique, les
données d’imagerie diagnostique et de suivi, la prise en
charge thérapeutique et la morbi-mortalité. Les données
moléculaires étaient l’identification du type de mutation
et l’analyse de la production de procollagène III par les
fibroblastes dermiques, permettant l’analyse de deux
groupes de patients (MIN et HI). Pour rappel, les formes
MIN conduisent à une production minime de collagène
normal (10-15%) et les formes HI à une production
d’environ 50% de procollagène de type III normal.
RESULTATS
68 patients étaient étudiés, dont 44% d’hommes. L’âge
moyen au diagnostic était de 33 ans. Des biopsies de
peau ont été réalisées chez 36 % des patients.
Antécédents familiaux : 65 % des patients avaient
présenté des antécédents familiaux (avec diagnostic
moléculaire confirmé dans 22% des cas).
Type de mutations : 87% des patients étaient porteurs
d’une mutation MIN, soit la majorité de la cohorte (59
patients) et 9 d’une mutation HI.
Présentation clinique : l’âge au premier événement
clinique artériel était plus élevé dans le groupe HI que
dans le groupe MIN (42 vs 33 ans). Les signes cutanés
d’appel, de type acrogérie, étaient plus fréquents dans
le groupe MIN que dans le groupe HI (peau fine et
translucide 62% vs 12%, facies caractéristique 65% vs
33%). Le diagnostic de la maladie était dans le groupe
HI essentiellement réalisé devant une complication
vasculaire (78% des cas) alors que les circonstances
de découverte dans le groupe MIN étaient plus diverses
(incluant perforation colique, rupture splénique).
Répartition des atteintes artérielles
L’atteinte artérielle aortique était plus fréquente
dans le groupe MIN que HI (56% vs 7%). Il s’agissait
essentiellement d’atteinte aortique abdominale à type
d’anévrysme fréquemment étendu aux artères iliaques
communes. Le traitement en était majoritairement
chirurgical. L’atteinte thoracique était traitée par
endoprothèse ou chirurgie. Les atteintes brachiocéphaliques (22%) étaient représentées par des
dissections, ectasies, sténoses, carotidiennes ou
vertébrales, ectasies et anévrysmes sous claviers et
vertébraux, fistule carotido-caverneuse. Le traitement
était le plus souvent conservateur au niveau carotidien,
hormis pour la fistule carotido-caverneuse traitée par
voie endovasculaire. L’atteinte de plusieurs axes ne se
voyait que dans le groupe MIN. Les atteintes iliaques
étaient retrouvées chez 35% des patients du groupe
MIN vs 22% du groupe HI. Les petits anévrysmes
(< 25 mm) et dissections étaient traités de manière
conservatrice. Deux patients sont morts d’une rupture
présumée d’anévrysme (dont un mesuré à 14 mm).
Les atteintes viscérales étaient plus fréquentes dans
le groupe MIN, sous la forme d’atteinte multi-viscérale
(40 % des patients) ou sous forme d’anévrysme ou
de dissection. Le traitement était conservateur ou par
embolisation. Dans le groupe HI, les atteintes viscérales
étaient mono-artérielles. Il s’agissait essentiellement
d’anévrysmes surveillés (seuil d’intervention à 2 cm au
niveau hépatique, 1,7 cm au niveau splénique). Au-delà
de ce seuil, des embolisations par coils étaient réalisées.
Les cas de rupture ont conduit à deux splénectomies, à
la ligature d’une artère mésentérique supérieure et à deux
traitements endovasculaires au niveau de la mésentérique
supérieure. L’atteinte rénale était retrouvée chez 27,6%
des sujets du groupe MIN vs 11,1% dans le groupe HI,
à type de petits anévrysmes ou de dissections chez 14
patients (dont 8 compliquées d’un infarctus rénal). Deux
dissections ont amené à une néphrectomie et à un décès
peropératoire.
Effet du diagnostic préopératoire de syndrome d’EhlersDanlos sur les suites opératoires : cinquante interventions
chirurgicales ont été nécessaires chez 35 patients (62%)
dont 62% en urgence dans le groupe MIN et 46% dans
le groupe HI. Les complications postopératoires ont été
similaires entre le groupe MIN (35%) et HI (31%). Le
diagnostic de SEDV était connu chez 42% des patients
avant l’intervention chirurgicale et les interventions
requises faisaient appel à un mélange d’interventions
ouvertes (48%) et endovasculaires (52%). Un des points
importants est que les patients sans diagnostic de SEDV
connu étaient plus souvent opérés dans le cadre de
l’urgence (81% vs 41%) et étaient plus fréquemment
pris en charge de manière chirurgicale (81% vs 48%). Le
taux de complications était plus élevé chez ces individus.
Toutes les morts per-opératoires sont survenues chez des
patients de type MIN se présentant en urgence alors que
le diagnostic de SEDV n’était pas connu.
Mortalité
Le suivi moyen était de 8 ans après le diagnostic. Douze
décès sont survenus, tous dans le groupe MIN, à un
âge moyen de 31 ans. Trois patients sont morts durant
l’intervention (2 anévrysmes iliaques rompus et un anévrysme
rénal). Trois patients ont présenté une mort subite. Les autres
causes de mortalité étaient un AVC après embolisation d’une
fistule carotido-caverneuse, un infarctus mésentérique, une
complication d’un accès veineux profond, un hémothorax et
une rupture iliaque présumée.
DISCUSSION
Cette série rétrospective est intéressante par le détail
des cas des patients, avec localisation des atteintes,
traitements et devenir. Les auteurs insistent sur le fait
que la connaissance pré-opératoire du diagnostic permet
une préparation soigneuse en amont des gestes réalisés.
Ainsi, en pré-opératoire : abords vasculaires échoguidés,
contrôle strict de la pression artérielle et en per-opératoire
: techniques de clampage et de suture particulières.
Les auteurs montrent que la chirurgie aortique ouverte
peut être réalisée de même que le stenting des artères
de moyen calibre. Pour les techniques endovasculaires,
les auteurs préconisent un abord chirurgical pour les
introducteurs et un renforcement des sutures. En post
opératoire, les auteurs insistent sur le contrôle de la
pression artérielle en maintenant dans les 24 à 48
premières heures une pression artérielle systolique < 90
mmHg. Les auteurs discutent également la fréquence
des contrôles nécessaires, sans pouvoir y répondre
formellement. L’évolution initiale doit comporter une
évaluation de tous les lits artériels par écho-doppler et
angio-IRM ou angio-scanner. Le jeune âge des patients
fait discuter le rythme de réalisation des scanners en
raison de l’irradiation cumulée. Ils plaident pour un
diagnostic précoce de cette pathologie devant la mise
en évidence d’anévrysmes artériels périphériques
ou de dissections chez des patients jeunes. Les
signes cliniques caractéristiques (visage de madone,
contusions inexpliquées, peau fine ou translucide)
doivent être recherchés de même que les antécédents
familiaux de mort subite ou de complications artérielles
chez des apparentés jeunes.
Une suspicion clinique forte doit conduire à un avis
de génétique médicale pour conseil et diagnostic sur
l’identification des anomalies vasculaires. Les plus
grandes précautions sont à prendre avant d’envisager
l’annonce du diagnostic. Un diagnostic génétique posé
d’EDV permet le suivi des patients, la détection précoce
des anomalies vasculaires et la discussion de leur
prise en charge par une équipe multidisciplinaire. Le
diagnostic peut également permettre un dépistage chez
les apparentés de premier degré. Cette étude montre une
variation phénotypique et pronostique en fonction du type
de mutation du gène COL3A1, ce qui est retrouvé dans
d’autres études, ainsi que le mauvais pronostic lié au
sexe masculin (3).
Le traitement médical n’est pas vraiment détaillé, mais
il s’agit d’une cohorte chirurgicale. On rappelle qu’une
étude française a montré que l’administration d’un
béta-bloquant, le céliprolol, est efficace pour prévenir
les complications vasculaires majeures (4). Les efforts
statiques importants doivent être évités chez ces patients.
CONCLUSION
Un certain fatalisme entoure encore la prise en charge
des patients présentant un SEDV : faible espérance de vie,
complications des gestes thérapeutiques, complications
gravissimes et imprévisibles. Le travail de cette équipe
rappelle que des solutions de prise en charge existent et
que la prise en charge par une équipe multidisciplinaire
entrainée peut être efficace. Le diagnostic précoce
et l’identification moléculaire de la mutation du gène
COL3A1 sont des préambules nécessaires. En France,
le centre de référence est le service de pathologies
vasculaires de l’Hôpital Européen Georges Pompidou. Il
est nécessaire que la suspicion diagnostique de SEDV
conduise à adresser les patients à un des centres de
compétence sur les maladies vasculaires rares (liste
disponible sur Orphanet).
Références
1. Perdu J, Boutouyrie P, Lahlou-Laforet K, Khau Van Kien P, Denarie N,
Mousseaux E, et al. [Vascular Ehlers-Danlos syndrome]. Presse medicale.
2006;35(12 Pt 2):1864-75.
2. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Clinical and genetic
features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. The New
England journal of medicine. 2000;342(10):673-80.
3. Pepin MG, Schwarze U, Rice KM, Liu M, Leistritz D, Byers PH. Survival
is affected by mutation type and molecular mechanism in vascular EhlersDanlos syndrome (EDS type IV). Genetics in medicine : official journal of
the American College of Medical Genetics. 2014.
4. Ong KT, Perdu J, De Backer J, Bozec E, Collignon P, Emmerich J, et
al. Effect of celiprolol on prevention of cardiovascular events in vascular
Ehlers-Danlos syndrome: a prospective randomised, open, blindedendpoints trial. Lancet. 2010;376(9751):1476-84.
44 - 45
D-dimères pour sélectionner
les patients qui peuvent arrêter
le traitement anticoagulant après
un premier épisode non provoqué
de maladie thromboembolique
veineuse : une étude de cohorte.
Kearon C, Spencer FA, O’Keeffe D, Parpia S, Schulman S, et al. d-Dimer Testing to Select Patients With a
First Unprovoked Venous Thromboembolism Who Can Stop Anticoagulant Therapy: A Cohort Study. Ann Intern
Med.2015 ; 162: 27-34.
Antoine ELIAS ([email protected])
CONTEXTE
Chez les patients ayant une maladie thromboembolique
veineuse (MTEV) non provoquée un test d-Dimère normal
après arrêt du traitement anticoagulant est associé à une
réduction du risque de récidive et peut justifier l’arrêt du
traitement anticoagulant.
OBJECTIF
Déterminer quels patients sont à faible risque de récidive
en cas de test d-Dimère négatif après un premier épisode
non provoqué de MTEV .
SCHEMA
- étude prospective de « management » (gestion de la
MTEV selon un protocole),
- étude multicentrique (13 centres universitaires),
- évaluation par comité indépendant de jugement des
évènements
- période d’inclusion de Septembre 2008 à Mars 2012,
suivi jusqu’à Mai 2013.
PATIENTS
- patients (âge ≤ 75 ans) ayant eu un traitement pour un
premier épisode non provoqué de thrombose veineuse
profonde (TVP) proximale ou d’embolie pulmonaire (EP)
pendant 3 à 7 mois
- inclusion dans l’étude si le patient est éligible (satisfait
aux critères d’inclusion), ne présente pas de critère de
non-inclusion et accepte de participer (signature de
consentement).
- recrutement et inclusion centralisées effectuées avant
la réalisation du test d-Dimère.
- recrutement ne tient pas compte du test d-Dimère (ce
qui permet d’inclure des patients de façon consécutive).
INTERVENTION
- arrêt du traitement anticoagulant si le test d-Dimère est
négatif, pas de reprise du traitement si le test d-Dimère
reste négatif 1 mois après arrêt des anticoagulants.
- test d-Dimère utilisé : Clearview Simplify Assay (Alere),
test qualitatif (positif/négatif), réalisé en consultation avec
résultats rapides
CRITERES D’EVALUATION
- récidive de TVP proximale ou d’EP au moins
segmentaire. TVP distales et EP sous-segmentaires non
comprises dans ces critères. Critères bien détaillés en
annexe de l’article.
• chez la femme dont la survenue de la MTEV était
associée à un traitement oestrogénique : 0.0% (IC 95%,
0.0% à 3.0%) par patient-année (0/58)
• Différence statistiquement significative entre les groupes
de comparaison (p = 0.001).
SUIVI
- Suivi par téléphone tous les 3 mois
- Suivi moyen de 2.2 ans.
IMPORTANCE DE L’EFFET
- Chez l’homme: risque élevé, donc pas d’arrêt du
traitement anticoagulant sauf si le risque hémorragique
excède le risque thrombotique
- Chez la femme « non-oestrogénique »: limite supérieure
de l’IC à 95% haute, prudence extrême pour l’arrêt des
anticoagulants
- Chez la femme « oestrogénique » : risque faible, limite
supérieure de l’intervalle de confiance acceptable à 3%.
ANALYSE
- Méthode Kaplan-Meier (« analyse de survie »)
- Effectif requis : 396 patients
RESULTATS
- Sur 675 patients répondant aux critères d’inclusion,
410 ont pu être inclus : 231 hommes, 109 femmes «
non-oestrogéniques » (la survenue de la MTEV n’était pas
associée à un traitement oestrogénique), 70 femmes «
oestrogéniques » (la survenue de la MTEV était associée
à un traitement oestrogénique).
- Caractéristiques des patients à l’inclusion: différence
pour la femme oestrogénique (moins de diabète, moins
de statine et d’antiagrégants plaquettaires, moins de
facteurs de risque hémorragique, antécédent familial
de MTEV plus fréquente, signes de « syndrome postthrombotique » moins fréquent et localisé uniquement
à un membre, moins de prescription de compression
veineuse).
- « Flow chart » explicite dans l’article: 319 patients
(78%) avaient 2 tests d-Dimères négatifs et n’ont pas
repris le traitement anticoagulant, 55 patients avaient le
premier test négatif mais le deuxième positif et ont repris
le traitement anticoagulant, et 14 seulement avaient un
premier test d-Dimère positif et ont continué le traitement
anticoagulant
- le suivi était assuré chez tous les patients à l’exception
de 6 (seulement !)
- récidive :
• globale : 6.7% (IC 95%, 4.8% à 9.0%) par patientannée (42/319)
• chez l’homme : 9.7% (IC 95%, 6.7% à 13.7%) par
patient-année (33/180)
• chez la femme dont la survenue de la MTEV n’était pas
associée à un traitement oestrogénique : 5.4% (IC 95%,
2.5% à 10.2%) par patient-année (9/81)
CONCLUSION DES AUTEURS
- Chez les patients ayant une MTEV non provoquée et
un test d-Dimère négatif, le risque de récidive n’est pas
assez faible pour justifier l’arrêt des anticoagulants chez
l’homme mais peut être assez faible pour justifier de les
arrêter chez la femme.
COMMENTAIRES
- Les résultats de cette étude confirment que le risque de
récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant après 3-7
mois de traitement pour MTEV non provoquée chez les
patients ayant un test d-Dimère négatif (le premier test
au cours du traitement et le deuxième 1 mois après arrêt
du traitement) est :
• élevé chez l’homme,
• intermédiaire voire élevé chez la femme « nonoestrogénique »,
• faible chez la femme « oestrogénique » au même niveau
que le risque d’une thrombose veineuse provoquée
(postopératoire).
- Validité interne : très bonne qualité de l’étude
• cohorte prospective,
• objectif, type de population, d’intervention, de critères
d’évaluation bien définis et parfaitement bien détaillés et
précisés (dans le texte et en annexe de l’article).
• suivi téléphonique assuré chez tous les patients
à l’exception de 6 (1.5%), suivi et traitement
identique dans les différents groupes en dehors du
traitement anticoagulant dans les groupes avec test
d-Dimère positif et en dehors des différences au plan
46 - 47
thérapeutique au départ comme cité plus haut dans
le groupe de femmes « oestrogéniques ».
• évaluation par un comité de jugement des évènements
indépendant et en aveugle ne connaissant pas la
valeur des d-Dimères de départ ni si le patient est sous
traitement anticoagulant ou pas.
• Par contre le médecin en charge du patient était au
courant (ainsi que le patient et l’investigateur de l’étude).
Ceci peut avoir incité le médecin à être plus attentif et
plus vigilant dans la recherche de signes cliniques de
récidive et à demander plus facilement les examens
complémentaires, ce qui aurait pu en partie contribuer à
faire augmenter le taux de récidive ?
- Importance des résultats au plan statistique :
• la détermination des 3 groupes de patients a été faite
au cours et non pas avant le démarrage de l’étude, et
l’effectif nécessaire était donc calculé sur le nombre
d’évènements pour l’ensemble de l’échantillon et non pas
pour les différents groupes ; ceci explique le manque
de précision lié à un faible nombre de sujets dans le
groupe de femmes « non-oestrogéniques » (intervalle de
confiance large allant jusqu’à 10.2%) et donc la difficulté
de pouvoir accepter que ce groupe puisse être considéré à
risque faible. Le risque est haut chez l’homme (minimum
6.7%) et assez faible chez la femme « oestrogénique »
(maximum 3%).
• Le taux d’évènements observé sur l’ensemble de la
population étudiée voire même dans le groupe de patients
avec test d-Dimères négatif était plus important que ce
qui était attendu.
- Validité externe
• étude réalisée chez les sujets dont l’âge est inférieur
à 75 ans.
• Au-delà de 75 ans, la rentabilité serait probablement
plus faible compte tenu d’un taux de d-Dimères
habituellement plus important chez les sujets âgés. A
noter que le test d-Dimère dans cette étude est déjà
faiblement rentable puisqu’il n’est positif que chez 3.4%
des patients (n= 14) lors du premier test et 17.3% des
patients (n= 71) lors du premier et du 2ème test.
• Par ailleurs, il semble difficile d’extrapoler les résultats
de l’étude à une population de sujets plus âgés, car le
risque de récidive est potentiellement plus élevé compte
tenu de l’âge et des comorbidités associées qui sont
autant de facteurs de récidive de MTEV.
• étude réalisée avec un d-Dimère bien spécifique,
il semble difficile de pouvoir l’étendre à d’autres tests
d-Dimères qui n’ont pas les mêmes caractéristiques de
sensibilité et de spécificité et qui pourraient induire des
erreurs diagnostiques.
• considérant les résultats de cette étude, le test
d-Dimère à lui seul ne me semble pas utile chez
les patients ayant une MTEV non provoquée pour la
décision d’arrêter le traitement anticoagulant car il ne
semble pas être un très bon indicateur de faible risque
lorsqu’il est négatif compte tenu d’un risque de récidive
inacceptablement élevé chez l’homme ainsi que chez la
femme « non-oestrogénique ». Il ne me semble pas non
plus utile chez la femme « oestrogénique » considérée
à risque faible de récidive à l’issue de cette étude
(confirmant ainsi les résultats d’autres études) bien
que nous ne connaissions pas à partir de cette étude
combien parmi ces patientes ont eu un test d-Dimère
positif (pourcentage probablement extrêment faible). Le
test d-Dimère devrait avoir plus d’utilité s’il était intégré
dans un modèle de risque pronostique comprenant
d’autres facteurs en particulier cliniques. Le modèle
devrait être validé et faire l’objet d’une étude d’impact
avant de pouvoir l’utiliser en pratique.
Le nucléotide antisens du facteur XI,
un nouvel anticoagulant
en prévention de la maladie
thrombo-embolique veineuse.
Buller HR et al. Factor XI antisense oligonucleotide for prevention of venous thrombosis.
N Engl J Med 2015;372:232-40.
Pierre-Emmanuel MORANGE ([email protected])
Le facteur XI est un composé de la voie intrinsèque de
la coagulation. L’ensemble des données obtenues ces
dernières années chez l’animal et chez l’homme suggèrent
que le FXI est une cible idéale pour le développement de
nouveaux traitements anticoagulants (cf article associé
dans la rubrique Médecin Vasculaire).
Dans ce papier, Buller et coll ont conduit une étude de
phase 2 impliquant 300 patients pour évaluer l’efficacité
et l’innocuité d’un oligonucléotide antisens du FXI dans
la prévention de la thrombose veineuse après prothèse
totale de genou (PTG). Deux doses d’oligonucléotide
antisens (200 et 300 mg) ont été comparées à 40
mg/j d’enoxaparine et une veinographie bilatérale a
été systématiquement effectuée 8 à 12 jours après la
chirurgie. Le traitement par l’antisens a été amorcé
36 jours avant la chirurgie par 3 doses de 200 ou
300 mg administrées en sous cutané (SC) durant la
première semaine. Le schéma était ensuite d’une dose
hebdomadaire. Enfin une dose a été administrée 6 heures
après l’intervention, et une dernière dose 3 jours après.
L’incidence de la MTEV ne différait pas significativement
entre les patients recevant l’enoxaparine et ceux recevant la
dose de 200 mg d’antisens (30% et 27% respectivement),
cette dernière réduisant les taux de FXI de 68% par rapport
au taux basal. Une thrombose veineuse n’a été détectée
par veinographie systématique que chez 4% des patients
recevant la dose de 300mg (cette dose se montrant ainsi
significativement supérieure à l’enoxaparine), tout en
réduisant les taux de FXI de 83% en moyenne. L’incidence
des saignements majeurs n’était pas significativement
différente dans les 3 bras (3% dans les groupes des deux
doses d’ARN antisens et 8% dans le groupe enoxaparine).
Cette étude de recherche de dose, passionnante et élégante
sur le plan thérapeutique, confirme que le FXI est une cible
de choix pour le développement de nouveaux anticoagulants.
Cependant, l’hypothèse de départ selon laquelle la réduction
du taux de FXI permettrait de réduire le risque de MTEV sans
augmenter celui de saignement reste à confirmer.
En effet, plusieurs éléments, soulignés par Robert
Flaumenhaft dans l’éditorial accompagnant l’article (2),
restent encore à éclaircir:
• Tout d’abord, les investigateurs ont utilisé comme critère
de jugement principal la veinographie bilatérale. Or, si on ne
retient que les épisodes cliniquement symptomatiques, leur
taux était très faible et identique dans les 3 bras de l’étude.
• Ensuite, bien que l’incidence de saignement soit
supérieure dans le groupe enoxaparine, cette différence
n’était pas significative. Et l’incidence des saignements
cliniquement significatifs observée avec les doses de 200
ou 300 mg d’antisens était dans la fourchette (2 à 5%)
observée précédemment après 40 mg d’enoxaparine dans
le cadre de la PTG.
Une étude plus large s’avère donc nécessaire avant de
conclure à l’intérêt de la réduction des taux de FXI dans
le traitement antithrombotique.
Par ailleurs, ce traitement présente plusieurs inconvénients :
• La série d’injection d’antisens a été débutée 36 jours
avant la chirurgie et a été associée à une incidence élevée
d’effets secondaires au site d’injection (inflammation et
irritation au site de ponction). Ces phénomènes avaient
déjà été observés chez les sujets sains en phase 1 et n’ont
pas nécessité d’interruption du traitement.
• De plus, 70 jours après l’initiation du traitement le taux de
FXI restait diminué, en moyenne de 60%, sans preuve de
retour à la normale. Les questions de la tolérance et de la
réversibilité du traitement sont importantes. Cette dernière
pose le problème de la récupération d’une hémostase
normale en cas d’accident hémorragique post-opératoire.
En conclusion, cette étude est une preuve de principe
convaincante pour des études futures utilisant l’antisens.
Elle devrait également stimuler le développement d’autres
molécules plus simples d’utilisation (peptides de synthèse
ou anticorps monoclonaux) ciblant spécifiquement le
facteur XI (voir article associé).
*Flaumenhaft R. Making (anti)sense of factor XI in thrombosis.
N Engl J Med 2015; 372:277-8.
48 - 49
Médecin Vasculaire
NUMÉRO 29
P.52
Facteur XI et anti-facteur XI :
pour mieux appréhender le futur
PE. Morange
P.56
DPC : GEP et clubs Vasculaires
F. Minvielle
P.60
Page d’histoire :
ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE
DES MEMBRES INFERIEUR
F. Becker
P.64
CHARADE
R. Jacquet
P.65
Quizz
M. Dadon
P.70
Enquête du CNPMV
JP. Laroche
50 - 51
Facteur XI :
rôle dans l’hemostase et mecanisme
d’action des futurs anti-XI
Pierre SUCHON* ([email protected]), Pierre-Emmanuel MORANGE* ([email protected])
Dans la vision traditionnelle de la coagulation (Figure
1), la formation de thrombine est initiée par un
processus appelé activation de la phase contact, qui
est déclenchée par l’exposition du plasma à certains
types de surface (habituellement à charges négatives)
(1). L’activation de la phase contact implique la
conversion réciproque des précurseurs des protéases,
facteur XII (FXII) et prékallikréine (PK) en leur formes
actives (FXIIa et kallikréine) en présence de leur
cofacteur, le kininogène de haut poids moléculaire
(KHPM). Le FXIIa convertit ensuite le facteur XI en sa
forme active, le FXIa entrainant ensuite une réaction
de cascades enzymatiques qui permet la génération de
l’enzyme clé de l’Hémostase, la thrombine ou (FIIa).
Cette hypothèse mécanistique a ensuite été remise
en question par les observations cliniques montrant
que les patients déficitaires en FXII, PK et KHPM
n’ont pas de syndrome hémorragique, même en cas
de chirurgie. Cependant, les patients déficitaires en
FXI peuvent présenter un syndrome hémorragique
essentiellement lors de chirurgies et des traumatismes
alors que le saignement spontané est rare et que la
symptomatologie est considérablement moins sévère
que les déficitaires en FIX (substrat du FXIa dans la
cascade de coagulation) (2).
La conclusion qui a été tirée de ces observations
cliniques est que la formation du caillot au site
de lésion vasculaire ne se comporte pas comme la
réaction en chaine précédemment décrite.
Les travaux de ces 40 dernières années ont clarifié
les processus responsables de l’initiation et de la
propagation du caillot au site de la lésion vasculaire. Le
schéma actuel implique le rôle majeur de la génération
de thrombine au site de cette lésion (Figure 2). Dans
ce schéma, le FXI joue un rôle relativement modeste
dans l’hémostase alors que le processus d’activation
de la phase contact n’est plus considéré comme un
composant intégral du processus d’hémostase.
Cependant, là encore, la donne a été relancée par les
données obtenues dans des modèles animaux et chez
l’homme démontrant un rôle important du FXI dans
les phénomènes thrombotiques. Ainsi, des taux élevés
de FXI circulants sont associés à une augmentation
du risque de maladie thromboembolique veineuse (3).
De plus, des polymorphismes génétiques situés sur le
gène du FXI et associés à son taux plasmatiques sont
associés au risque de première thrombose veineuse (4)
mais aussi au risque de récidive (5). Ces observations
cliniques ont été les premiers éléments rationnels pour
considérer le FXI comme une cible thérapeutique.
En effet, jusqu’à présent le développement des
molécules antithrombotiques s’était focalisé sur la
thrombine. En effet, L’importance de la thrombine
dans le processus thrombotique est en effet établie, et
l’inhibition de son activité ou de sa production limite
ou prévient la formation du caillot et sa croissance.
Depuis plus de 60 ans, 2 approches ont été utilisées
pour inhiber la thrombine afin de prévenir ou traiter
la maladie thromboembolique.
Une première approche est basée sur l’inhibition de
l’activité enzymatique de la thrombine ou du FXa (la
protéase directement responsable de la conversion
de la prothrombine en thrombine) (Figure 2). Ceci
peut être effectué indirectement par les héparines ou
leurs dérivés qui agissent en potentialisant l’activité
inhibitrice de l’inhibiteur naturel de la coagulation,
l’antithrombine. Plus récemment, des petites
molécules inhibant directement les sites actifs de
la thrombine ou du FXa ont été développés et sont
utilisés actuellement avec succès.
La deuxième approche consiste à réduire la synthèse
de prothrombine ou de FX qui sont les précurseurs de
la thrombine et du facteur Xa. Ceci par l’administration
d’antagonistes de la vitamine K tels que la fluindione
et la coumadine.
La stratégie consistant à cibler la thrombine et
le FXa pour avoir un effet antithrombotique est
basée sur l’hypothèse selon laquelle la thrombose
représente une dérégulation des processus normaux
de l’hémostase précédemment décrits. Cette stratégie
a été indubitablement efficace vu les résultats
majeurs obtenus en terme d’efficacité. Cependant, du
fait de l’importance de la thrombine et du FXa dans
l’hémostase, les patients sous anticoagulants sont
à risque de saignement sévère. Ainsi, le risque de
saignement majeur continu à être un problème, même
avec les nouvelles molécules antiXa et anti IIa directes.
La réponse hémostatique normale à une blessure
vasculaire observée chez l’homme déficitaire en FXII,
PK et KHPM et le saignement relativement mineur
associé au déficit en FXI a conduit à la conclusion
que le système contact joue, au maximum, un rôle
mineur dans la coagulation. Cependant, cette notion
est en cours de reconsidération du fait des évidences
croissantes supportant un rôle substantiel des facteurs
de la phase contact dans la formation du thrombus
dans plusieurs conditions physiopathologiques.
Outre les données chez l’homme démontrant un lien
causal entre l’augmentation des taux de FXI et le
risque de maladie veineuse thromboembolique, les
souris déficitaires en FXI mais aussi en FXII et PK
ont une résistance importante au développement
d’une thrombose artérielle ou veineuse déclenchée
artificiellement par lésion vasculaire et ce, malgré
une hémostase normale (6). Les thrombus chez ces
souris sont instables empêchant le caillot de croitre
suffisamment et d’occlure le vaisseau. Les données
obtenues dans des études ex vivo de sang humain
en condition de flux soulignent l’impression selon
laquelle la croissance d’un thrombus intravasculaire
nécessite du FXIa et du FXIIa (7). Ainsi, le thrombus
luminal intravasculaire apparait comme différent
du caillot hémostatique formé au sein de la paroi
vasculaire lésée par une blessure. L’activation de la
phase contact apparait donc contribuer à la formation
du caillot in vivo mais est seulement nécessaire à
la croissance d’un caillot pathologique occlusif. Si
cette hypothèse est correcte, cela ouvre la voie au
Figure 1 : Génération de Thrombine initiée par la phase contact
52 - 53
Figure 2 : Génération de thrombine initiée par le facteur tissulaire (schéma actuel de la coagulation)
* Laboratoire d’Hématologie, CHU Timone, Marseille
développement d’inhibiteurs de la phase contact ou de
ces composants afin d’obtenir des antithrombotiques
qui pourraient ne pas présenter (ou peu) d’effets
anticoagulants.
Basées sur ces données épidémiologiques et
précliniques intrigantes, de nombreuses stratégies,
ciblées sur le FXI ou le FXII ou leurs formes actives
(FXIa et FXIIa) sont en cours de développement
(revues en 8).
La première a stratégie a consisté en l’utilisation
d’anticorps monoclonaux inhibant le FXI et ou le FXII.
Chez le singe, les résultats les plus importants ont
été obtenus par l’injection d’un anti FXI IgG humain
(O1A6), qui empêche la liaison du FXIa à son substrat
(le FIX) (9). L’injection d’une seule dose de 2mg/kg
réduit le taux de FXIa dans le plasma de manière
drastique (quasiment plus de FXIa détectable dans le
plasma). Dans ce model, O1A6 a été considérablement
plus efficace pour l’inhibition de la croissance du
thrombus que des fortes doses d’aspirine et au moins
aussi efficace que l’héparine non fractionnée ou de
bas poids moléculaire. L’effet des anti-XI semblait plus
important que celui des anti-XII. Ceci probablement du
fait de la contribution de la thrombine dans l’activation
du FXI (indépendamment du FXIIa) via un mécanisme
de rétrocontrôle représenté dans la figure 2.
L’autre stratégie a été de réduire les taux de FXI via
l’utilisation d’ARN antisens. Ces ARN antisens sont de
courts ARN simple brins, synthétiques dont la séquence
est complémentaire d’une portion de l’ARNm cible.
S’hybridant à celui-ci, l’ARN antisens en empêche la
traduction en protéine. Cette technologie, est en cours
d’essai cliniques depuis les années 90 (dont 20 en
phase II ou III) dans notamment le VIH et le cancer,
souvent sans grand succès notamment pour des raisons
de stabilité des ARN antisens. Certains cependant
sont utilisés chez l’homme comme par exemple le
mipomersen qui a été approuvé par la FDA en janvier
2013 pour le traitement de l’hypercholestérolémie
familiale homozygote. Les souris traitées par ces
ARN antisens anti-XI présentent la même résistance
à la formation d’un thrombus déclenché par lésion
vasculaire que celles génétiquement déficitaires en
FXI (10). Les ARN antisens administrés par injection
sous-cutanée sont captés par les hépatocytes facilitant
ainsi le ciblage des protéines synthétisées par le foie
comme c’est le cas du FXI (et d’autres facteurs de
la coagulation). Ces ARN antisens présentent une
longue demi-vie d’élimination tissulaire et peuvent
être administrés à des intervalles de plusieurs jours à
une semaine. Une étude de dose a montré que l’effet
antithrombotique devient évident quand les taux
plasmatiques de FXI sont <20% des taux normaux.
Les études plus récentes chez le primate ont confirmé
les résultats obtenus chez la souris (10). En 2011,
les résultats d’une étude de phase 1 chez l’homme a
été communiquée lors du meeting annuel de l’ASH.
Chez des volontaires sains, une réduction des taux
plasmatiques de FXI (antigène ou activité) de plus de
80% a été observée de manière constante avec des
doses répétée de 200 ou 300 mg d’antisens, avec
chez certains une baisse de plus de 95%. Le principal
effet secondaire observé était une irritation et une
inflammation au site d’injection. Aucun saignement
ni dysfonction hépatique ou rénale n’a été observée.
L’étude de phase 3, multicentrique comparant l’antisens
ISIS-FXIRx à une héparine de bas poids moléculaire
en prophylaxie de maladie thromboembolique veineuse
chez des patients subissant une prothèse totale de
genou vient d’être publiée (11) (voir commentaire du
papier associé à cet article). Cette étude nous apporte
des informations sur les effets de la réduction des
taux FXI dans une situation clinique associé à une
incidence élevée de thrombose veineuse et de manière
aussi importante sur les effets de la réduction des taux
de FXI sur le saignement péri-opératoire. Une autre
série de programme est en cours pour développer des
petites molécules inhibitrices du FXIa administrées
par voie orale ou parentérale. Cette stratégie est la
même que celle développée pour les inhibiteurs de
la thrombine tels que l’argatroban et le dabigatran
et les inhibiteurs du FX tels que le rivaroxaban,
l’apixaban et l’edoxaban, et cherche à identifier des
drogues inhibant spécifiquement le site actif du FXIa.
Ce challenge n’est pas si facile du fait du haut degré
d’homologie de structure entre les membres de la
famille trypsine, rendant difficile le ciblage spécifique
au seul FXI. Récemment, d’autres molécules dont le
BMS-262084 (12), composé qui inhibe de manière
irréversible le FXIa en formant un lien covalent
avec le résidu sérine (Ser557) du site actif et des
dérivés tétrahydroquinalone (13) qui sont des petites
molécules inhibant le FXIa de manière réversible ont
été rapportés. Ces 2 composés ont été testés dans
des modèles animaux de thrombose avec succès,
mimant les effets observés avec les ARN antisens et
les anticorps monoclonaux.
En conclusion, l’ensemble des données présentées
ci-dessus permettent de revisiter le rôle de la phase
contact et notamment du FXI dans les processus
thrombotiques.
Références
1. Renné T et al. In vivo roles of factor XII. Blood, 120 (2012), pp.
4296-4303
2. Salomon O et al. Variable bleeding manifestations characterize
different types of surgery inpatients with severe factor XI deficiency
enabling parsimonious use of replacement therapy. Haemophilia, 12
(2006), pp. 490–3.
3. Meijers JC et al. High levels of coagulation factor XI as a risk factor
for venous thrombosis. N.Engl. J. Med., 342 (2000), pp. 696–701.4.
4. Li Y et al. Genetic variants associated with deep vein thrombosis:
the F11 locus. J. Thromb. Haemost., 11(2009), pp. 1802-8.
5. van Hylckama Vlieg A, et al. Genetic variations associated with
recurrent venous thrombosis. Circ. Cardiovasc. Genet., 7 (2014),
pp.806-13.
6. Cheng Q et al. A role for factor XIIa-mediated factor XI activation in
thrombus formation in vivo. Blood, 116 (2010), pp. 3981–9.
7. Matafonov A et al. Factor XII inhibition reduces thrombus formation
in a primate thrombosis model. Blood, 123 (2014), pp. 1739–46.
8. Bane CE et al. Factor XI as a target for antithrombotic therapy.
Drug discovery today, 19 (2014), pp.1454-8.
9. Tucker EI et al. Prevention of vascular graft occlusion and
thrombus-associated thrombin generation by inhibition of factor XI.
Blood, 113 (2009), pp. 936–944.
10. Zhang H et al. Inhibition of the intrinsic coagulation pathway
factor XI by antisense oligonucleotides: a novel antithrombotic strategy
with lowered bleeding risk Blood, 116 (2010), pp. 4684–92.
11. Buller HR et al. Factor XI antisense oligonucleotide for prevention
of venous thrombosis. N. Engl. J. Med, 372 (2015), pp. 232-40.
12. Wong PC et al.A small-molecule factor XIa inhibitor produces
antithrombotic efficacy with minimal bleeding time prolongation in
rabbits. J. Thromb. Thrombolysis, 32 (2011), pp. 129–37.
13. Quan ML et al. Tetrahydroquinoline derivatives as potent and
selective factor XIa inhibitors. J. Med. Chem., 57 (2014), pp. 955–69.
54 - 55
Les GEPS /
les clubs vasculaires :
Un dpc convivial !
François MINVIELLE ([email protected])
La validation du DPC est devenue une obligation
annuelle. Les recommandations de bonne pratique
sont élaborées à partir d’études cliniques. Le DPC est
un moyen de s’approprier ces recommandations dans
un double but, mieux soigner nos patients et optimiser
le coût de nos prescriptions.
Les GROUPES d’ECHANGE de PRATIQUES (GEP)
fonctionnent maintenant depuis plusieurs années.
Participer à un groupe d’échange de pratiques, c’est
s’engager à participer à une discussion autour d’un
cas clinique. C’est mener une réflexion en commun
sur la meilleure attitude à adopter dans une situation
précise. Il faut apprendre à relativiser sa pratique,
accepter de se remettre en question. Il faut s’appuyer
sur les recommandations qu’il faut bien sûr intégrer car
la base de la méthode est de réaliser un audit clinique
ciblé : il faut comparer son attitude à un référentiel et
si le référentiel est incontestable (recommandations
de grade A), il faut corriger l’écart entre ce référentiel
et sa pratique. S’engager dans un groupe d’échange
de pratiques, c’est prendre l’habitude d’argumenter
sa pratique. La discussion avec les pairs nous oblige
à approfondir notre réflexion. Au fur et à mesure des
réunions, notre pratique devient plus rationnelle. Ces
discussions nous protègent des savoirs « déviants »
que nous sommes tous susceptibles de développer
lorsque nous sommes seuls sans échanger. En ce
sens, la méthode nous donne une réassurance sur
nos pratiques. Un GEP est autonome dans le choix
des sujets traités. Il peut choisir des sujets réellement
proches de sa pratique. Il est autonome pour la gestion
des cas cliniques. Il n’existe pas d’expert, sauf
exception acceptée s’il n’existe pas de référentiel sur
un sujet.
En pratique, vous souhaitez demain créer
un GEP, que devez-vous faire ?
Un groupe se compose de 5 à 11 membres. Il faut dans
un premier temps bien choisir les membres de son
groupe. Le membre d’un GEP doit aimer les échanges
et être capable de se remettre en question dans le
but de progresser. Moins un groupe dépense d’énergie
pour assurer sa cohésion, plus il est disponible pour
produire un travail. Une fois votre groupe constitué,
le responsable du groupe doit aller sur le site www.
odpc-mv.fr, où il trouvera les documents-type qui lui
permettront d’inscrire le groupe à l’ODPC-MV. Il devra
indiquer la date et le lieu des 4 réunions. Le thème
des réunions doit également être précisé. Chaque
membre du groupe doit être inscrit préalablement sur
www.mondpc.fr. Une fois le groupe inscrit à l’ODPCMV, un numéro de programme sera attribué. Chaque
membre du groupe s’inscrit enfin à ce programme sur
le site de l’OGDPC. Attention, il faut respecter un délai
de 1 mois entre la date d’inscription du groupe et la
date de la 1ère réunion. Quatre réunions présentielles
Le groupe se réunit 4 fois par an. Les 3 premières
réunions sont des réunions d’étude de cas, la 4ème
réunion est une réunion de synthèse. Le groupe choisit
le lieu des réunions, le plus souvent au cabinet ou au
domicile d’un de ses membres.
LA REUNION D’ETUDE DE CAS
Une réunion d’étude de cas se déroule en 4 temps :
• 1er temps : tirage au sort du modérateur et du
rapporteur de la réunion. La liste d’émargement est
signée par les membres présents à la réunion. Vous
trouverez un document type “Emargement” sur le site
de l’ODPC-MV.
• 2ème temps : présentation des observations.
Les participants définissent avant chaque réunion
d’étude de cas le thème de la réunion et les critères
de sélection des dossiers.Chaque participant vient
à la réunion avec un dossier sur le thème et selon
les critères de sélection définis par le groupe. Le
participant recherche les références possibles en
fonction du dossier qu’il présente. Trois dossiers
choisis par tirage au sort sont présentés et discutés
pendant la réunion du groupe. Si un dossier se
rapproche trop d’un cas argumenté précédemment,
le groupe tire au sort une autre observation. Pour
vous aider, nous avons élaboré une bibliothèque de
thèmes disponibles sur le site www.odpc-mv.fr avec
les recommandations se rapportant à ces thèmes.
Les GEP peuvent bien évidemment enrichir cette
bibliothèque lorsqu’ils traitent d’un sujet qui n’y est
pas répertorié.
La méthode d’analyse choisie est généralement
l’Audit Clinique Ciblé : on compare sa pratique aux
recommandations. On mesure les écarts entre les
2 et on corrige sa pratique. La liste des références
retenues par le groupe est indiquée dans le compterendu.
Où trouver les recommandations nécessaires à la
démarche ?
Il existe des sites internet les répertoriant : notre
site www.odpc-mv.fr (GEP/CLUB puis INTERGEP puis Bibliothèque), le site de la SFMV www.
portailvasculaire.fr, certains ouvrages comme le Traité
de Médecine Vasculaire ou enfin des documents édités
par la SFMV comme le référentiel métier. On peut
également et surtout trouver des recommandations
sur le site de l’HAS, de l’AFSSAPS, l’European
Society of Cardiology, l’American Heart Association,
les recommandations présentées dans CHEST tous
les 2 ans sur les maladies thromboemboliques. En
l’absence de recommandation, vous pouvez utiliser des
consensus d’experts ou, nous l’avons vu, faire appel
à un intervenant extérieur s’il est reconnu comme un
expert du thème que vous souhaitez traiter, mais cela
doit rester rare dans un GEP.
• 3ème temps : discussion autour du parcours de soin
Ce temps est le moment d’améliorer ses relations
avec les autres professionnels de santé intervenant en
médecine vasculaire, qu’il s’agisse des professionnels
que vous sollicitez (chirurgiens vasculaires,
kinésithérapeutes, infirmières) ou des correspondants
qui vous adressent les patients. Vous pouvez par
exemple réfléchir en commun à l’élaboration du
compte-rendu destiné à vos correspondants.
• 4ème temps : discussion libre.
On peut revenir lors de ce temps sur les problèmes non
résolus lors des réunions précédentes ayant nécessité,
entre temps, une recherche bibliographique. Cette
recherche bibliographique est attribuée à un membre du
groupe. Elle est présentée à la réunion suivante et permet
de guider le groupe dans le choix de l’attitude décidée qui
est indiquée dans le compte-rendu. Vous pouvez parler
lors de ce 4ème temps de sujets d’actualité : comment
appliquer la règlementation pour la mise aux normes des
cabinets aux personnes à mobilité réduite par exemple. A
l’issue de la réunion, un compte-rendu doit être rédigé par
le rapporteur. L’ODPC-MV a élaboré un compte-rendu type
que vous trouverez sur notre site. Vous y trouverez toutes
les rubriques qui doivent être renseignées. Ce compterendu doit parvenir sur le site dans le mois qui suit la
réunion. Le responsable du groupe est chargé de cette
mission. Les documents sont facilement téléchargeables
sur le site www.odpc-mv.fr. Le responsable du groupe
pointe sur GEP/CLUB (colonne de droite sur le site de
l’ODPC-MV) puis clique sur INTER-GEP. A gauche, il
trouvera la rubrique « Téléchargement documents ».
LA REUNION DE SYNTHESE
Les thèmes et les critères de sélection des 3 réunions
d’étude de cas sont rappelés. Les références apportées
et utilisées à chaque réunion sont notées. Cette réunion
est un temps de réflexion et d’élaboration du bilan de
l’année. Les modifications des pratiques induites par
les réunions précédentes sont indiquées.
Il faut insister, comme le ferait tout chargé de programme
d’un DPC, sur les points fort du groupe et sur les points
à améliorer dans la ou les thématiques abordées. Les
pistes d’amélioration des pratiques dégagées par le
groupe sont listées. Le secrétaire de la réunion élabore
la synthèse de la réunion et la transmet au responsable
du groupe dans le mois qui suit la réunion.
Encadrement administratif ODPC-MV
Le responsable du GEP est le contact administratif
de l’ODPC-MV. Il peut être le secrétaire de séance ou
déléguer cette tâche à un autre membre du groupe.
Il recueille les feuilles d’émargement du groupe à
chaque réunion. Il recueille la synthèse effectuée
après chaque réunion. Il transmet au webmaster
des GEP la feuille d’émargement et la synthèse.
Il transmet au webmaster la liste des documents
ou références apportées par le groupe. Il existe
donc un espace réservé à chaque groupe sur le site
www.odpc-mv.fr (colonne GEP/CLUB). Dans cet
espace, chaque groupe peut trouver un forum de
discussion interne au groupe, un article contenant
les synthèses et documents que le groupe souhaite
conserver, ainsi que les feuilles d’émargement du
groupe. Le responsable du groupe a de plus accès à un
espace réservé (INTER-GEP) pour le téléchargement
des documents, feuilles d’émargements et synthèses.
Le webmaster du GEP répartit dans les différents
groupes les documents ainsi téléchargés. Un
webmaster est attribué à chaque GEP. Entre autre
travail, ce webmaster s’assurera que la méthodologie
du programme a bien été respectée. C’est lui qui
validera le travail du groupe à la fin de l’année.
Chaque membre d’un GEP reçoit une indemnisation
de 690 euros. Le responsable du GEP reçoit une
indemnisation supplémentaire de 500 euros. Cette
méthode GEP fonctionne maintenant depuis plusieurs
années. Elle requiert une grande autonomie.
L’ODPC-MV a choisi de développer une seconde
méthode qui permet d’effectuer également sa
démarche en groupe : le CLUB VASCULAIRE.
La méthode permet aussi de bénéficier de la
dynamique créée par les échanges avec d’autres
confrères.Son mode de fonctionnement présente des
points communs avec celui des GEPs. Le groupe se
réunit 3 fois par an et présente à chaque réunion
3 observations tirées au sort, chaque participant
se présentant avec une observation ayant posé des
problèmes dans la thématique choisie. Le groupe
doit définir avant la 1ère réunion le thème annuel de
56 - 57
travail ainsi que les critères de sélection des dossiers
présentés au cours des 3 premières réunions.
Les cas cliniques sont argumentés. Il existe 2 cas de
figure : soit le groupe, s’appuyant sur des référentiels
connus, dégage une solution au problème posé par
l’observation. Il l’indique alors dans le compte rendu de
séances. Soit le groupe ne dégage pas de solution. Ce cas
de figure peut provenir d’une absence de connaissance
d’un référentiel sur le problème posé par l’observation
ou d’une absence totale de recommandations précises
sur le problème posé. Le groupe n’a pas de recherche à
faire. Il indique dans son compte rendu qu’il existe un
problème non résolu.
A la fin de la séance, la liste des problèmes non
résolus est notée dans le compte rendu. Cette liste
de problèmes, élaborée au cours des 3 premières
réunions, permettra de préparer la dernière réunion. Au
cours de cette réunion, un expert du thème mandaté
par l’ODPC-MV répondra aux problèmes soulevés par le
groupe. La présence de cet expert du thème explique
que les observations seront, toutes choisies, au cours
des 3 premières réunions sur un même thème. Ce thème
est décliné en 3 sessions au choix des participants. Le
compte rendu de la 4ème réunion permettra de lister
les points forts du groupe sur le thème, les points à
améliorer ayant nécessité l’intervention de l’expert, les
pistes d’amélioration dégagées avec l’expert. Dans cette
formule, les réunions se déroulent dans un lieu unique,
les frais de location de la salle étant pris en charge par
l’ODPC-MV.
Tableau récapitulatif GEP/CLUB
GEP
CLUB
4 réunions / an
4 réunions / an
Thème variable à chaque réunion
Thème identique dans un thème principal
1 responsable de GEP (accès INTER-GEP)
1 responsable de club (accès INTER-GEP)
4° réunion de synthèse
4° réunion avec expert
Tirage au sort des cas des réunions 123
Tirage au sort des cas des réunions 123
Apport et liste de références
Apport et liste de problèmes
Transmission des références
Transmission des problèmes
Réunions libres
Réunions prises en charge ODPCMV
Lieu variable
Lieu unique
Accompagnement webmaster GEPs
Accompagnement webmaster CLUBS
Les principales différences sont : Apport de liste de
références contre apport de liste de problèmes non
résolus. Tous thèmes pour les GEPs, un thème choisi
pour l’année pour les clubs. Pas d’expertise (sauf
recommandations) pour les GEP et expertise sur la
thématique pour les clubs.
CONCLUSION :
Les GEPs et les CLUBS VASCULAIRES sont des
méthodes conviviales de validation du DPC, qui
s’adressent à des participants ayant le goût du travail
en équipe. Ces 2 méthodes ne s’opposent pas mais se
complètent. Au fur et à mesure que le participant d’un
CLUB renforce sa connaissance des recommandations,
il peut choisir de s’autonomiser et d’intégrer un GEP.
Un club vasculaire est composé de participants
regroupés pour 1 an sur une thématique choisie.
Contrairement au GEP, ce groupe peut être
multidisciplinaire, intégrant d’autres spécialités. Un
GEP peut choisir de se transformer en club vasculaire
pour 1 an sur une thématique donnée s’il estime que
ses connaissances sont insuffisantes sur un thème
donné pour s’affranchir des éclaircissements d’un
expert, ou s’il juge que l’apport d’une approche
multidisciplinaire sur telle ou telle thématique est
justifiée.
En multipliant les offres de DPC, l’ODPC-MV souhaite
permettre aux différents médecins vasculaires de
trouver la formule la mieux adaptée pour réaliser un
DPC enrichissant et épanouissant.
ODPC - MV
D É V E LO P P E M E N T P R O F E S S I O N N E L E N M É D E C I N E VA S C U LA I R E
Artériopathie Chronique Oblitérante
des Membres Inférieurs
1ère partie
(syndrome de Bouley-Charcot)
François BECKER ([email protected])
Je salue l’initiative de C. Bonnin d’introduire une page
d’Histoire dans la LMV et je le remercie de m’inviter à
contribuer à sa réalisation tant il me semble souvent
intéressant, utile, de savoir revenir aux sources. On
abordera ici l’histoire de l’Artériopathie Chronique
Oblitérante de Membre Inférieur qui sera traitée en
deux parties. La 1ère sera centrée sur la Claudication
Intermittente d’origine artérielle de membre inférieur
en reprenant l’essentiel du texte que j’avais rédigé
pour le Congrès SFMV de Lyon 2004 dont l’une des
séances à thème était consacrée aux Claudications
Intermittentes. La 2nde sera consacrée au diagnostic
et au traitement.
Syndrome de Bouley-Charcot
Et oui, cette dénomination figure dans la CIM-10 au
chapitre Maladie vasculaire périphérique (173.9),
c’est la Claudication Intermittente douloureuse d’effort
de membre inférieur d’Origine Artérielle.
Sphacèles et gangrènes (1) des extrémités sont connus
de longue date essentiellement du fait des plaies de
guerre et probablement du diabète (dont on trouve
description dans le Papyrus d’Ebers en 1500 av JC).
Si les artères et veines, et même les lymphatiques
étaient connus des Incas et des Grecs (2), si on
savait les artères à paroi plus épaisse avec parfois des
plaques dures (2), si depuis l’Antiquité le contrôle des
hémorragies étaient une préoccupation des praticiens
sur le champ de bataille, la circulation sanguine ne fut
pas élucidée avant Fabrice d’Acquapendente (1574)
et William Harvey (1628). Si on a une description
détaillée de la gangrène diabétique qui emporta J.B.
Lully (1632-1687), Louis XIV (1638-1715) et Louis
XVIII (1755-1824), l’identification d’une artériopathie
athéromateuse de membre inférieur devra attendre
encore quelques dizaines d’années.
1
La claudication intermittente artérielle n’est reconnue
chez l’homme que depuis un siècle et demi grâce à la
description de Jean-Martin Charcot alors âgé de 33 ans.
Et encore non sans mal puisque 30 ans après, devenu
le successeur de Lasègue, le patron de Babinski, le
titulaire de la première chaire de Neurologie, le Maître
des Leçons de la Salpêtrière, Charcot se désolait pour
cette pathologie : « Mon mémoire de 1858, pas écrit
en chinois et presque en bon français, n’a intéressé
personne et pourtant y a-t-il syndrome plus frappant
que celui-là ? ». Cela allait durer ...
Claudication, le terme est-il adéquat ? Probablement
pas. Mais dans le contexte on comprend ...
• Claudication est emprunté au latin claudicatio
« action de boiter » (fin XIIIème s.), dérivé de claudus
« boiteux ». L’adjectif claudicant, le verbe claudiquer,
apparus vers 1500, cesseront d’être employés au
XVIème siècle et seront repris dans la langue littéraire
au XIXème siècle (3)
• La description princeps, magistrale, a été faite en
1831 par le brillant vétérinaire, Jean François Bouley
dit Bouley jeune, à l’étude du cas d’une jument qui
boitait de l’extrémité postérieure sans cause connue.
Avant d’aller plus loin, un mot sur nos deux héros
• Jean François Bouley dit Bouley jeune (1787-1855)
est né à Paris d’une famille originaire de Montbard
(Côte d’Or) où son père était maréchal-ferrant. Il entre
à 18 ans à l’Ecole Vétérinaire d’Alfort où il acquiert vite
une grande renommée. Il devint l’un des fondateurs
de la Société de Médecine Vétérinaire. Son fils HenriMarie (1814-1885) fut Professeur à l’Ecole Vétérinaire
d’Alfort et Président de l’Académie des Sciences où il
y fit acclamer son ami Pasteur en 1885. Successeur
de Claude Bernard au Muséum d’Histoire Naturelle, il
fut surnommé le Louis XIV de la profession vétérinaire.
Il est intéressant de noter que le terme gangrène est très rapidement devenu autant utilisé, avec la même connotation,
dans le langage courant que dans le langage médical (C. Lawrence, Lancet 12 nov. 2005)
2
Bouchet A. Histoire de la découverte des vaisseaux depuis l’Antiquité jusqu’à la Renaissance. J Mal Vasc 1986 ; 11 : 75-80
3
d’après Le Robert, Dictionnaire Historique de la Langue Française (1992). Bouley jeune était fils de maréchal-ferrant
et haut-bourguignon d’origine. Charcot était fils et petit-fils de charrons
C’est en fait lui qui fit connaître les travaux de son
père via le chapitre « Artère et artérite » du Nouveau
Dictionnaire pratique de médecine, chirurgie et
hygiène vétérinaire (Reynal et Bouley, 1856).
• Jean-Martin Charcot (1825-1893) est né à Paris (4)
et est mort en Bourgogne (Lac des Settons, Nièvre).
Sa place en Histoire de la Médecine est immense
comme en attestent une vingtaine d’éponymes et une
renommée mondiale. Il eut lui aussi un fils (JeanBaptiste 1867-1936) resté au moins aussi célèbre
que son père (après avoir suivi la voie paternelle en
devenant chef de clinique à la Salpétrière, il réalisa
son rêve, marin explorateur, installa la mission P.E.
Victor au Groenland et périt au large de l’Islande dans
le naufrage de son bateau le Pourquoi Pas ?
• Coïncidences : en 1830, 1 an avant la présentation
de J.F. Bouley, naissait à Beaune le grand
physiologiste Etienne-Jules Marey (1830-1904). E.J.
Marey soutint sa thèse de Médecine sur la circulation
du sang à l’état physiologique et pathologique en
1859, un an après la présentation de Charcot.
Il succéda à Claude Bernard à l’Académie des
Sciences, lequel Claude Bernard (1813-1878)
était né lui en Beaujolais. Au nom de Marey est
très souvent associé celui de Jean-Baptiste Augustin
Chauveau (1827-1917) né aussi en Bourgogne, dans
l’Yonne, et successeur de H.M. Bouley à l’Académie
des Sciences, à l’Inspection générale des écoles
vétérinaires, au Muséum d’Histoire Naturelle ....
membre postérieur droit se manifesta tout à coup sur
le membre opposé sans cause visible… ». Plus tard le
tableau s’aggrava « la bête marchait en s’accroupissant
et témoignait des plus vives souffrances, les extrémités
postérieures étaient froides, peu sensibles, en un mot les
signes d’une paraplégie commençante se manifestaient
». La jument meurt et Bouley jeune en pratique
l’autopsie avec son frère ainé : « L’aorte postérieure
renferme un caillot fibrineux et flottant, long de 4 à
5 pouces. Je désespérais de découvrir la cause de la
mort et des phénomènes morbides observés pendant la
vie lorsque je songeais à examiner avec soin les nerfs
et les vaisseaux des membres postérieurs. Les muscles
de la cuisse étaient pâles, décolorés, beaucoup plus
consistants que dans l’état naturel.
L’artère fémorale (5) était très dilatée, remplie sur 18 cm
environ d’un caillot fibrineux qui obstruait complètement
l’artère». J.F. Bouley conclut par une explication des
« singuliers symptômes que présentait cette jument.
Lorsque la bête était au repos les nombreuses
anastomoses qui existent suffisaient à l’entretien de
la vie. Mais aussitôt qu’on accélérait la circulation par
la marche, ces anastomoses cessaient de fournir une
suffisante quantité de sang.» Parfait, tout est dit ...
J.F. Bouley à la fin de son mémoire à l’Académie Royale
de Médecine cite la seule observation de la littérature
vétérinaire connue, observation de claudication
intermittente chez un cheval porteur d’un anévrysme
de l’aorte abdominale thrombosé (Rigot 1829).
Revenons au syndrome de Bouley-Charcot et à la
Claudication Intermittente d’origine artérielle.
D’abord pourquoi la Médecine Vétérinaire est-elle à
l’origine de la description de ce syndrome ? Parce que
les animaux de trait étaient d’un intérêt professionnel
important et qu’il revenait au vétérinaire de déterminer
si la boiterie d’un de ces animaux relevait d’un vice
rédhibitoire, auquel cas l’animal ne pouvait plus
être vendu.
C’est ainsi que, le 31 mai 1831, J.F. Bouley fut appelé
« pour une jument baie, âgée de 6 ans, propre au
cabriolet, au service actif depuis 8 mois, qui tomba
tout à coup boiteuse de l’extrémité postérieure droite
sans cause connue ». L’examen de la jument était
normal, elle ne boitait qu’au trot. Au bout de 3 jours
la jument ne boitait plus et fut remise au travail le 6
juin. Mais « à peine eu-t-elle fait un quart de lieue
que la claudication se renouvela avec tant de violence
que l’on dut dételer cette bête… Au bout d’une
heure à ma grande surprise tous les signes maladifs
disparurent. Un nouveau symptôme apparut le 10
août, la claudication qui jusque-là s’était bornée au
4
Jean-Martin Charcot (1825-1893)
Bouley jeune était fils de maréchal-ferrant et haut-bourguignon d’origine. Charcot était fils et petit-fils de charrons
et champenois d’origine …amusant !
5
Il semble s’agir de l’artère fémorale commune
6
L’observation date sans doute de 1851 (Charcot avait alors 26 ans, il devint chef de clinique en 1853 à 28 ans)
60 - 61
En 1838, un vétérinaire allemand, Rademacher, décrivit
le même cas que Bouley apparemment sans connaître
son travail. En 1846, Armand Goubaux de l’Ecole
Vétérinaire d’Alfort, publiera un mémoire à propos de 10
autres cas, il confirmera l’interprétation de J.F. Bouley
par un véritable travail de médecine expérimentale
avec « manip. » de ligature de l’aorte postérieure. Tout
était dit sauf que ... la cause des lésions de l’aorte du
cheval n’était pas le fait d’un processus athéroscléreux
(!) mais était liée à un parasite intestinal, Strongylus
vulgaris, qui migre dans les artères intestinales et cause
une endartérite aortique et des accidents thromboemboliques.
Charcot rapportera en 1858 (6) à la Société de Biologie le
cas d’un dénommé Lefébure âgé de 54 ans dont l’histoire
débute avec une scène d’hémorragie digestive haute
suivi de melaena ; 8 mois plus tard il est hospitalisé pour
un tableau qui ressemble fort à celui de l’observation de
J.F. Bouley. Hématémèses et melaenas reprennent, la
claudication intermittente est franche (Charcot reconnaît
pourtant avoir négligé l’examen de la peau et des pouls
fémoraux), l’ischémie s’aggrave et le patient décède
lors d’une hématémèse massive. L’autopsie découvre
une tumeur anévrysmale du volume d’un oeuf de poule
formée aux dépens de l’origine de l’iliaque primitive
droite, fistulisée dans le jéjunum. Le tiers distal de
l’iliaque est complètement oblitéré par un thrombus
fibreux. La lésion responsable de la claudication n’est
pas non plus une lésion d’athérosclérose mais un faux
anévrysme séquellaire d’une plaie par balle reçue par
le soldat Lefébure durant de la conquête de l’Algérie,
balle qui pénétra par le flanc droit et ne put être extraite.
Ironie de l’histoire, la blessure se passe en 1830, elle
est presque contemporaine de l’histoire de la jument
de Bouley jeune.
Charcot avait retenu dans la littérature, outre les
travaux de Bouley jeune, un cas d’oblitération de la
terminaison aortique chez une femme de 51 ans (7)
(Barth, Archives Générales de Médecine 1835), 4 ans
après la publication de Bouley jeune, 23 ans avant celle
de Charcot, et bien avant Leriche ...
Charcot prêchera pour ce syndrome de claudication
intermittente lors de plusieurs Leçons, en vain ! « Je
n’ai pas rencontré un seul médecin qui ait tenu compte
de mes observations » (1892, un an avant sa mort).
Sabourin concluait sa thèse, présidée par Charcot, en
mentionnant que c’est l’ignorance du symptôme par les
7
médecins et sa non-recherche lors de l’interrogatoire qui
sont les causes principales de la rareté des observations
(Considération sur la claudication intermittente d’origine
artérielle, 5 cas. Paris 1873). Déjà ...
Par la suite, malgré les descriptions magistrales
de Bouley jeune et les observations anatomiques
de Charcot, Sabourin, Delaunay (1890) on discuta
la pathogénie du phénomène et l’on suggéra que
des lésions névritiques, un angiospasme (Dutil et
Lamy 1893, Brissaud 1899) joueraient un rôle
important dans les symptômes. Notons qu’à cette
époque Déjerine décrit la claudication intermittente
médullaire dans la thèse de Sottas (Contribution
à l’étude anatomique et clinique des paraplégies
spinales et syphilitiques, Paris 1874). Leriche repris
l’hypothèse du vasospasme en 1917 et prôna la
sympathectomie péri-artérielle hyperémiante. Hustin
la combattit et mis en avant l’ischémie de la jambe
par vol au profit de la cuisse (1936).
Dans l’intervalle
• le rôle de l’athérosclérose, le rôle du tabac (Erb 1904)
(8) sont mis en évidence ;
• von Winiwarter (1879) et Buerger (1908) décrivent
une variété particulière d’artérite distale ...
• Sicard et Forestier (1923), Dos Santos (1929)
développent l’artériographie
• P. Paupert-Ravault, futur grand patron lyonnais, décrit
dans sa thèse les Formes cliniques des oblitérations
artérielles des membres et discute la place d’examens
complémentaires (1925).
Puis un siècle après l’observation rapporté par Charcot,
les 7-8 octobre 1952 a lieu à Strasbourg le 1er Congrès
de la Société Européenne de Chirurgie Cardio-Vasculaire.
On y discuta de la chirurgie des lésions aorto-iliaques, il
fallut bien classer les cas ... la claudication intermittente
artérielle devint le stade II de ce que l’on retiendra
comme la classification de Leriche et Fontaine... qui
s’est imposée par son côté clinique pratique sans jamais
avoir été testée ni validée par rapport à la sévérité
des lésions, à la dégradation hémodynamique ou à
l’évolution. Quant à l’article original il faut de la ténacité
pour le trouver ((9), on notera que le nom de Leriche
n’y figure pas ...).
Nous reviendrons sur le sujet dans la 2nde partie de ce
travail à propos de la classification de Rutherford.
En 1954, Roger Froment, puissant patron de Cardiologie,
Il est amusant de constater que le premier pontage aorto-biiliaque réalisé en n ov.1950 par Jacques OUDOT concernait aussi une femme de 51 ans.
Ceux qui ne voient l’AOMI qu’à travers l’homme devraient se souvenir que les premières observations concernaient des femmes …
8
Mais les travaux d’Erb seront minimisés (« l’angine de poitrine mortelle est tout à fait exceptionnelle » … !). A l’inverse, Lian (1932) reconnait le
rôle important du tabagisme dans l’AOMI (« 92% des patients sont moyens ou grands fumeurs »). A noter que Claude Bernard (1813-1878) avait déjà
noté sur l’effet vasoconstricteur du tabac. Il est à noter que le corps médical sera réticent à reconnaitre les méfaits du tabac. La 1ère association de
lutte contre le tabagisme nait en 1868 … mais « au nom de l’ordre moral et social » (le 1er risque reconnu était le risque d’incendie). Le doute quant
à la nocivité du tabac sera levé par les Médecins de Compagnie d’Assurances (2ème congrès Paris 1939). Les 1ères études statistiques solides sur la
nocivité du tabac apparaitront au lendemain de la seconde guerre mondiale (enquête sur les médecins anglais lancée en 1951).
9
Fontaine R, Kim M, Kieny R. Die chirurgische behandlung der peripheren durchblutungsstörungen. Helvetica Chirurgica 1954 5/6 499-533 (Clas-
sification en Stades I, II, III, IV page 511)
décrivit la claudication intermittente douloureuse
comme un «Magnifique syndrome fonctionnel ! Grâce
à lui, en rapportant seulement sa plainte, le malade
signe son diagnostic, non seulement le trouble artériel
sera reconnu mais le degré de l’ischémie ainsi réalisé
sera estimé de façon précise ». L’envolée est belle, mais
l’acquis de ces 25 dernières années montre qu’elle
n’est guère applicable qu’aux seules formes typiques
et encore à celles que l’on qualifierait de claudication
restant réellement invalidante ... Sur les bases de ces
années 1940-50, la claudication intermittente a été
vue comme le marqueur de l’artériopathie chronique
oblitérante des membres inférieurs (ACOMI). Avec
l’apport du Doppler, l’épidémiologie moderne a montré
que la claudication est un médiocre marqueur d’ACOMI,
que les ACOMI asymptomatiques sont 3 à 7 fois plus
fréquentes que les symptomatiques, qu’à même degré
lésionnel mesuré par l’index de pression résiduelle à
la cheville les patients avec ACOMI claudicants ou
asymptomatiques sont au même niveau de risque cardiovasculaire. L’exploration fonctionnelle et l’imagerie ont
montré que la claudication intermittente ne définit
pas un degré d’ischémie et n’est pas proportionnelle à
l’importance et à l’étendue des lésions (11,12).
Sources.
• Bouley jeune J.F.. Acad de Médecine, séance du 18 octobre
1831 (Rec Méd Vét 1831 ; 8 : 517-27), rapporté in Arch Génér. de
Médecine, t.XXVII, p.425, 1831 (anonyme).
• Charcot J.M. Sur la claudication intermittente observée dans un
cas d’oblitération complète de l’une des artères iliaques primitives.
Compte-rendu Soc Biol Paris 1858/1859 ; 225-38
• Ramond L. La claudication intermittente, Ch XIV, pages 356-387
Conférences de Clinique Médicale. Vigot Editeur 1927.
• Descottes J. La claudication intermittente d’origine artérielle,
150ème anniversaire de sa description par J.F. Bouley. La Nouvelle
Presse Médicale 1981 ; 10(9) : 663-664
• Normand J., Jarry H. Histoire de la claudication intermittente des
membres inférieurs d’origine artérielle. Ann Cardiol Angeiol 1988 ;
37(8) : 455-460
• Sugar O. Jean-François Bouley (Bouley Jeune), Pioneer investigator
in intermittent claudication. SPINE ; 1994(3) : 346-349
• La Revue du Praticien 1995 ; 45. Morceaux choisis.
• Bollinger A., Eckert J., Rüttimann B. and Becker F. The “galloping”
history of intermittent claudication VASA 2000; 29: 295-299
Quels messages peut-on retenir de cet historique ?
• La claudication artérielle, mieux décrite sous son
intitulé complet de claudication artérielle douloureuse
d’effort, n’est qu’un symptôme fonctionnel.
• Ce symptôme traduit une insuffisance artérielle d’un
ou des membres inférieurs liée à des lésions occlusives
des artères alimentant les membres inférieurs le plus
souvent, mais pas toujours comme en témoignent les
deux observations princeps, par athérosclérose ou par
athéro-embolie.
• Comme tout symptôme fonctionnel, il est subjectif,
empreint des caractéristiques du patient, des modalités
de l’effort de marche, de son incidence sur la qualité
de vie, ...
• La claudication intermittente ne permet pas de
caractériser une ACOMI au plan de son statut lésionnel
et ischémique.
• De Bouley jeune et Charcot à Paupert-Ravault, Sicard,
Forestier, Dos Santos une analyse a été faite qui a
conduit au développement de la chirurgie vasculaire et
au Congrès de Strasbourg. Il serait temps d’admettre
que la classification de Leriche et Fontaine n’est pas une
graduation comme l’indique le qualificatif en stades I à
IV, mais une simple description séméiologique. Du point
de vue anatomo-hémodynamico-clinique et pronostique,
l’ACOMI évolue en deux stades, un stade d’ischémie
à l’effort et un stade d’ischémie permanente ou de
menace pour le membre.
10
Froment R. Claudication intermittente douloureuse d’origine artérielle. Rev Prat 1954 ; 4(10) : 875-85
11
Müller-Bühl U., Wiesemann A., Oser B. et al. Correlation of hemodynamic and functional variables with the angiographic extent of peripheral
arterial occlusive disease. Vascular Medicine 1999; 4: 247-251
12
Becker F. Classification clinique & hémodynamique des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs. Thèse d’Université
(PhD), Université de Bourgogne, mention Médecine, mai 1989.
62 - 63
Romain JACQUET ([email protected])
1.
Mon premier :
12 mois
2.
mon deuxieme :
en vrac
3.
mon troisieme :
jonction entre l’aorte horizontale et descendante
4.
mon quatrieme :
tête obstinée
5.
mon cinquieme :
après la mer
6.
mon sixieme :
te à la troisième personne du singulier
7.
mon septieme :
moins morne que Waterloo
8.
Mon huitieme :
problème
mon tout :
pathologie vasculaire digestive
Solution PAGE 69
Michel DADON ([email protected])
Homme de 73 ans, 87 kg, IMC = 24kg/m²
Insuffisant cardiaque sous Jarvik 7
Examen clinique à l’entrée
Aphasie fluente*, avec apraxie de la parole** et dysarthrie
Pas de déficit sensitivo-moteur, pas de syndrome cérébelleux
NIHSS : 2, ART : 8, score de Glasgow : 25
PA imprenable, volumineuse ascite
Examens
TDM : ischémie récente temporo-pariétale gauche de petite taille
ETO : pas de thrombus
LDLc = 1,08 g/l, Glycémie à jeun = 7,1 mmol/l, HbA1c = 6,4%
INR = 1,74 sous Préviscan
Echo-doppler trans-crânien : artère cérébrale moyenne gauche
Quelle est votre interprétation de ce tracé Doppler ?
SUITE PAGE 66
64 - 65
... SUITE
Bien sûr, un écho-Doppler trans-crânien ne se conçoit sans un examen global TSA et TC,
et l’on retrouve par ailleurs :
Carotide interne droite
Carotide interne gauche
Vertébrale droite
Cérébrale moyenne droite
Toujours surpris ?
,
REponse
Ce patient est porteur d’un cœur artificiel Jarvik 7.
Ce système est mû par une turbine axiale. Le débit
assuré est de 3 à 9 L/min contre une pression artérielle
de 100-150 mmHg. Ces systèmes à flux continu,
plus simples et plus silencieux, sont moins sujets aux
embolies et aux infections que les systèmes pulsatiles.
La courbe artérielle est pratiquement plate, la PAS
et la PAD sont les mêmes que la PAM, avec donc les
courbes vélocimétriques que l’on observe (ci-dessus)
au niveau artériel.
Ce patient était sous dosé en AVK et a donc fait une
embolie cérébrale avec bonne récupération.
Son traitement a donc été réadapté (INR cible 2,5-3).
Référence
Etude hydraulique du cœur totalement implantable Jarvik-7-100:
hypothèse d’une loi empirique du cœur. Thèse de Doctorat du
Dr Xavier Guillotte – 2004.
*Aphasie: L’aphasie est un ensemble de troubles oraux et écrits
secondaires à une lésion cérébrale. On distingue plusieurs types
d’aphasie. Certaines sont de type fluent et d’autres de type non fluent.
Tandis que ces premières se manifestent surtout par une logorrhée
(grand débit de paroles), les aphasies de type non fluent se caractérisent
par une diminution du débit verbal qui conduit jusqu’au mutisme.
**Apraxie de la parole: Trouble acquis de la capacité à programmer
le positionnement de l’appareil buccophonatoire et la séquence des
mouvements musculaires nécessaires à la production volontaire des
Avec le concours du Dr Mireille Segard-Rebillard,
USINV, hôpital Pitié-Salpétrière
phonèmes, non relié à une paralysie ni à une ataxie de l’appareil
articulatoire.
66 - 67
VASCULAIRE
Solution
1. 12 mois : année
2. en vrac : vr
3. jonction entre l’aorte horizontale
et descendante : isthme
4. tête obstinée : de lard
5. après la mer : terre
6. te à la troisième personne
du singulier : se
7. moins morne que Waterloo : plaine
8. problème : hic
REPONSE :
anévrisme de l’artère splénique
Il s’agit de la troisième localisation en fréquence des
anévrismes intra abdominaux après l’aorte abdominale
et les artères iliaques. C’est le plus fréquent des
anévrismes des artères viscérales (60 % des anévrismes
des artères viscérales asymptomatiques, avant l’artère
hépatique et les artères rénales). Ils sont plus fréquents
chez la femme (quatre femmes pour un homme). Ils
sont rarement symptomatiques : douleurs épigastriques
ou de l’hypocondre gauche ou rupture dans plus de
20 % des cas. Lorsqu’ils sont découverts pendant
la grossesse, dans 95 % des cas, ils sont rompus et
responsables d’une mortalité maternelle de 70 % et
fœtale de 95 %. Ils sont en majorité asymptomatiques,
découverts lors d’une imagerie par présence des
calcifications ou découverte fortuite scanographique
ou I.R.M. On distinguera d’emblée les vrais des
faux anévrismes qui sont rares, en rapport avec un
traumatisme iatrogène (ponction sous scanner) ou un
processus infectieux du voisinage (pancréatite). Ces
faux anévrismes sont majoritairement symptomatiques
et justifient une indication thérapeutique précoce sans
critère de diamètre, le plus souvent par embolisation.
Les vrais anévrismes surviennent par dysplasie artérielle,
plus rarement par athérome. Indication thérapeutique :
elle est formelle pour les anévrismes symptomatiques,
ceux survenant chez la femme enceinte ou en âge de
procréer, les faux anévrismes, ainsi que les anévrismes
asymptomatiques de plus de 20 à 25 mm.
Le traitement retenu sera fonction de la localisation et
de l’état général du patient :
-- résection simple, sans rétablissement de la continuité
artérielle car les collatérales gastriques et pancréatiques
parviennent le plus souvent à vasculariser la rate. Geste
possible par laparoscopie
-- splénectomie éventuelle en cas d’anévrisme enchâssé
dans le hile ou intra parenchymateux. Geste possible
par laparoscopie
-- endoprothèse couverte pour l’anévrisme proximal
-- embolisation pour l’anévrisme plus distal, en fonction
de la possibilité de progression dans le trajet artériel
10.684/stv. 2013.0742.
Bibliographie
Chiche L, Kieffer E. Anévrysmes des artères viscérales. Ds Traité de
médecine vasculaire, Tome 1. Chap 8 : Anévrismes artériels, p 526-9.
Ed Elsevier Masson, 2011.
Laurian C. Anévrisme de l’artère splénique asymptomatique : quelle
conduite adopter ? Sang Thrombose Vaisseaux 2013 ; 25 (3) : 190-3.
doi : 10.684/stv. 2013.0742.
68 - 69
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La lettre - Société Française de Médecine Vasculaire

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