gestion de la toxicomanie au sein d`un programme spécialisé dans

Prendre en compte l’inévitable:
Elise Badey, t.s, chef clinico-administratif, Félix-Antoine Bérubé, psychiatre, Jean-François Cherrier, t.s.
Programme des troubles relationnels et de la personnalité
Hôpital Louis-H. Lafontaine- Février 2009
´
État sommaire de la littérature
«
«
«
«
«
´
´
Lien épidémiologique
Quelle est la nature de l’association?
Impact de la comorbidité
Impact sur la rétention en traitement
Traitement intégré
Gestion de la comorbidité, au sein du Programme des
Troubles Relationnels et de la Personnalité (PTRP)
Discussion
TPL = 2% de la population
´ La comorbidité est la norme (Zanarini et al. 2006)
´
« Dépression
majeure 86,6%
« Trouble panique 45,2%
« Phobie sociale 49,7%
« Troubles alimentaires (surtout NOS) 53,8%
« SSPT 58,3%
« Autre(s) diagnostic(s) à l’axe II sont très fréquents
´
´
Abus/dépendance chez groupe avec TPL, selon
les sources:
« 57,4%
(Trull et al., 2000)
« 62,1%
(ROH 50,3%, Drogues 46,6%) (Zanarini et al., 2004)
Dans les groupes de patients en traitement pour le
TPL:
« 26-84%
(Trull et al., 2000)
´
Fréquence du TPL chez patients avec un trouble
lié à une substance:
« 27,4% n’importe quelle substance
(Trull et al. 2000)
´
Dans un échantillon de 370 patients avec abus de
cocaïne, alcool ou opiacés:
« 70% ont un ou plusieurs TP
« 61% ont TP cluster B
« 30% ont TPL
(Rounsaville et al., 1998)
´
1) Biais induit par la définition même du Dx?
« Gestes
impulsifs, incluant l’abus de substance, font
partie des critères diagnostiques du TPL.
« Mais l’association persiste même dans les études qui
font abstraction de ce critère pour poser le
diagnostique de TPL chez les patients avec un trouble
lié aux substances. (Grilo et al., 1997)
´
2) Patients avec trouble lié à une substance
pourraient avoir présentation similaire au TPL en
raison des effets de l’abus/dépendance, plutôt que
de la personnalité de base.
´
Entrevues mettant l’emphase sur la présence des Sx
du TPL, en dehors des périodes de consommation,
font chuter la prévalence de 61 à 46% (donc
association est moindre, mais demeure significative
entre les deux Dx).
(Rounsaville et al., 1998)
´
3) Les deux troubles partagent des facteurs étiologiques
communs:
«
Notion supportée par une des études de la Colaborative
Longitudinal Personality Disorders Study (CLPDS)
Sur 7 ans, TPL ont plus de chance de développer un trouble lié
à une substance qu’ils n’avaient pas au point de départ,
comparé aux contrôles (TPOC), sans égard au fait que le TPL
soit entré en rémission ou non, avec le temps.
²
²
13 % contre 6% pour ROH (P = 0,044)
11% contre 4% pour autres drogues (P = 0,006)
(Walter, Gunderson, et al. 2008)
´
Histoire familiale
«
´
Antécédents de troubles liés aux substances et de TPL
sont plus fréquents chez les proches de patients TPL.
Traumatismes/abus
Abus sexuel est plus fréquent chez TPL que pour d’autres
patients (Zanarini & Frankenburg, 2007)
« Les traumatismes dans l’enfance sont également associés
à une plus grande prévalence de troubles liés à une
substance. (Brown & Anderson, 1991)
«
´
Traits de personnalité
« Scores
élevés dans les traits liés à l’impulsivité et à la
désinhibition se retrouvent dans TPL et troubles liés à
une substance
« Labilité affective
²Patients avec abus de substances + TPL rapportent
consommer d’avantage en réponse à des états
émotionnels négatifs et pour modeler les affects
dysphoriques, que patients avec abus de substance
sans TPL. (Kruedelbach et al., 1993)
´
Les personnes avec les deux troubles: TPL et
trouble lié à une substance:
«
«
«
´
Consomment davantage que ceux avec un trouble lié à une
substance sans TPL. (Links et al. 1995)
Sont plus à risque de suicide, d’hospitalisations répétées, de
problèmes légaux, de difficultés reliées à leur emploi, d’être
victime ou de perpétrer des abus physiques, de contracter le
VIH. (Target, 1998)
Répondent moins bien à un traitement de routine, ou moins
intensif, de la dépendance que les patients avec un trouble lié à
une substance, sans TPL. (Thomas et al., 1999)
Dans une étude prospective sur 6 ans, la présence
d’un trouble lié à une substance augmentait le
temps jusqu’à la rémission de façon plus
importante que tout autre diagnostique
concomitant à l’axe I.
(Zanarini, 2004)
´
Les patients avec TPL abandonnent plus
fréquemment les traitements dans les phases
initiales:
67% y mettent fin prématurément (<3 mois)
« Par comparaison: 38 % des patients avec un autre trouble
de personnalité et 14 % avec schizophrénie. (Skodol, 1983;
«
Gunderson 1989)
´
Dans une étude sur le traitement des troubles liés à
une substance, la présence d’un TPL expliquait 44%
de la variance pour le maintient en traitement. (Marlowe et
al., 1997)
´
En résumé:
TPL et troubles liés aux substances sont fréquemment
retrouvés en concomitance.
« Bien que pouvant évoluer indépendamment l’un de
l’autre, les deux troubles interagissent et se potentialisent,
avec une adhérence plus difficile à obtenir et un pronostic
plus sombre.
«
´
L’ensemble des auteurs soulignent que les troubles
liés à une substance devraient faire l’objet d’une
attention particulière dans les programmes de
traitement s’adressant aux TP.
´
Jusqu’à présent, seule une version – légèrement –
modifiée de la DBT a fait l’objet de 2 études contrôlées,
pour le traitement de la comorbidité TPL et trouble lié
aux substances.
Résultats:
² Rétention de 64% dans le groupe DBT
² Seul le groupe DBT a maintenu les améliorations
au follow-up (de 12 à 16 mois)
² Face au TAU, moins d’abus dans le groupe DBT
DBT (n=12) vs. TAU (n=16) (Linehan, 1999)
DBT (n=11) vs. CVT (Comprehensive Validation Therapy) n=12) (Linehan, 2002)
´
Tous les traitements manualisés, pour le TPL,
incluent des éléments de cadre ou des pistes
d’intervention face à la comorbidité.
« TFP:
Consommation active = critère d’exclusion en
traitement…
« MBT: Patients ne sont pas exclus, mais ne peuvent
être intoxiqués dans les groupes. Consommation est
ciblée en thérapie.
PTRP = fonctionnement par objectifs, sur
lesquels le patient s’engage explicitement.
´ La consommation n’est pas en soi un critère
d’exclusion.
´ Conduite et gestion de la comorbidité:
´
selon l’intensité de la problématique
la fonction qu’a la consommation pour la personne
l’impact sur le fonctionnement.
Consommation Impacts
Conduite PTRP
Consommation
minime
Peu d’impact sur le
fonctionnement
- Rarement défini comme
objectif prioritaire dans le
plan d’intervention
interdisciplinaire (PII)
Consommation lors
de situations de crise
- Impacts
biopsychosociaux et
parfois judiciaires
- Formulation d’objectif dans
le PII, visant la gestion de
crises : exploration, mise en
application d’autres
méthodes
- Groupes psycho-éducatifs,
dont un groupe sur les
conduites additives
- Thème utilisé lors des
groupes de mentalisation
Consommation Impacts
Conduite PTRP
Consommation
régulière et
problématique
(Patient doit pouvoir
venir aux groupes sans
être intoxiqué)
- Formulation d’un objectif
prioritaire dans le PII, face auquel
un engagement clair est attendu
- Inscription aux groupes offerts à
la clinique et au groupe sur les
conduites additives
-Référence à DollardCormier/autre ressource toxico,
pour suivi conjoint.
-Lien le plus étroit possible avec
intervenant toxico, invité aux
- Impacts
biopsychosociaux et
parfois judiciaires
- Présence possible
de symptômes de
sevrage, syndrome
amotivationnel…
rencontres
-Au besoin: séjour fermé en
désintoxication, Tx suspendu
Consommation
Impacts
Conduite PTRP
Consommation
ininterrompue
- Dépendance aux
opiacés demandant
lien étroit avec
services de toxico
- Trouble psychotique
induit ou trouble de
l’humeur induit
- Symptômes
importants de sevrage
- Référence à
Cormier-Lafontaine vs
désintoxication
- Possibilité de reprise du
suivi et des groupes si, de
façon soutenue, le patient
retrouve une consommation
moins problématique ou est
abstinent
´
En développement:
« Formation
du personnel en approche motivationnelle.
« Mise en place d’entretiens motivationnels et/ou d’un
groupe motivationnel, pour patients précontemplatifs/contemplatifs.
« Développer des liens plus étroit avec services toxico
en première ligne.
´
Y aurait-il d’autres stratégies pertinentes à développer, à ce
stade, afin d’être plus aidant pour les patients avec TP +
toxicomanie, au niveau d’un servie de 2ième ligne?
´
Y aurait-il lieu de cibler certaines modalités de traitement
adaptées à la comorbidité TPL – conduite additive, pour
les implanter au niveau des services de 1ère ligne?
Ball, S. A. (2004). Personality traits, problems, and disorders: clinical applications to substance use
disorders, Journal of Research in Personality, 39, 84-102.
Brown, G. R. & Anderson, B. (1991). Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories
of sexual and physical abuse. American Journal of Psychiatry, 148, 55-61.
Bornalova, M. A., Daughters, S. B. (2006). How does Dialectical Behavior Therapy facilitates tratment
retention among individuals with comorbid borderline personality disorder and substance use
disorders.
Dimeff, L. A., Linehan, M. M. (2008). Dialectical behavior therapy for substance abusers, Addict Sci
Clin Pract, 4, 39-47.
Dulit, R. A., Fyer, M. R., Haas, G. L., Sullivan, T., & Frances, A. J. (1990). Substance use in borderline
personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 1002-1007.
Grilo, C. M., Martino, S., Walker, M. L., Becker, D. F., Edell, W. S., & McGlashan, T.H. (1997).
Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalized young adults with
substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 154, 1305-1307.
Gunderson, J. G., Frank, A. F., Ronningstam, E. F., Wachter, S., Lynch, V. J., & Wolf, P. J. (1989).
Early discontinuation of borderline patients from psychotherapy. Journal of Nervous and Mental
Disease, 177, 38-42.
Kienast, T., Foerster, J. (2008). Psychtoherapy of personality disorders and concomitant substance
dependence, Current Opinion in Psychiatry, 21, 619-624.
Kruedelbach, N., McCormick, R. A., Schulz, S. C. & Grueneich, R. (1993). Impulsivity, coping styles,
and triggers for craving in substance abusers with borderline personality disorder. Journal of
Personality Disorders, 7, 214-222.
Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., et al. (2002). Dialectical behavior therapy versus
comprehensive validation therapy plus 12-step for borderline personality disorder, Drug Alcohol
Depend, 67, 13-26.
Linehan, M. M., Schmidt, H. 3rd, Dimeff, L. A., et al. (1999). Dialectical behavior therapy for patients
with borderline personality disorder and drug-dependence, Am J Addict, 8, 279-292.
Links, P. S. (1998). Developing effective services for patients with personality disorders, Canadian
Journal of Psychiatry, 43, 251-259.
Links, P. S., Heslegrave, R. J., Mitton, J. E., Van Reekum, R., & Patrick, J. (1995). Borderline
psychopathology and recurrences of clinical disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease,
183, 582-586.
Marlowe, D. B., Kirby, K. C., Festinger, D. S., Husband, S. D., & Platt, J. J. (1997). Impact of
comorbid personality disorders and personality disorder outcomes of behavioral treatment for
cocaine deoendance. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 483-490
Morgenstern, J., Langenbucher, J., Labouvie, E., & Miller, K. J. (1997). The comorbidity of alcoolism
and personnality disorders in clinical population: Prevalence rates and relation to alcohol typology
variables. Journal of Abnormal Psychology, 106, 74-84.
Rounsaville, B. J., Kranzler, H. R., Ball, S., Tennen, H., Poling, J., Triffleman, E. (1998). Personality
disorders in substance abusers: Relation to substance use. Journal of Nervous and Mental Disease,
186, 87-95.
Skodol, A. E., Buckley, P., & Charles, E. (1983). Is there a characteristic pattern to the treatment
history of clinic outpatients with borderline personality? Journal of Nervous and Mental Disease,
171, 405-410.
Target, M. (1998). Outcome research on the psychosocial treatment of personality disorders. Bulletin of
the Meninger Clinic, 62, 215-130.
Thomas, V. H., Melchert, T. P., & Banken, J. A. (1999). Substance dependance and personality
disorders: Comorbidity and treatment outcome in an inpatient treatment population. Journal of
Studies on Alcohol, 60, 271-277.
Trull, T. J., Sher, K.J., Minks-Brown, C., Durbin, J., Burr, R. (2000). Borderline personality disorder
and substance use disorders: a review and integration. Clinical Psychology Review, 20, 235-253.
Walter, M., Gunderson, J. G.., Zanarini, M. C., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., McGlashan, T. H.,
Morey, L. C., Yen, S., Stout, R. L., Skodol, A. E. (2008). New onsets of substance use disorders in
borderline personality disorder over 7 years of follow-ups: findings from the Colaborative
Longitudinal Personality Disorders Study, Addiction, 104, 97-103.
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R. (1997), Pathways to the development of borderline personality
disorder. Journal of Peronality Disorders, 11, 93-104.
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D. B., Silk, K. R. (2004). Axis I comorbidity in
patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission.
American Journal of Psychiatry, 161, 2108-2114.