TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE ÉTAT ACTUEL DES

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE
ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES
Pierre David, md psychiatre
Institut Universitaire en santé mentale
de Montréal (IUSMM)
Mardi le 15 mars 2016
Conflits d’intérêts potentiels: aucun
Plan de la rencontre
•  Introduction
•  Révision du tableau clinique des troubles de la personnalité limite
•  Symptomatologie
•  Diagnostic différentiel
•  Nouvelles données sur le TPL
•  Évolution au fil des ans
•  Difficultés de réinsertion sociale
•  Impact sur la santé et la mortalité
•  Suicidalité et automutilation
•  L’historique des traitements
•  Traitement spécialisé intensif et long terme (1990-2015)
•  Le futur ?? : Traitement par étape en réseau et adapté aux besoins de la personne / stepped care
Introduction
•  Choix des thématiques
•  Objectifs:
•  Échange/transfert d’informations
•  Meilleure collaboration
•  Mobilisation
•  Fonctionnement de la soirée / période de questions
Tableau clinique du trouble de la personnalité limite
Retour sur la symptomatologie
1. Instabilité émotionnelle
▫ 
Instabilité affective, tout sauf plat !! = réactivité
Émotions changeantes, intenses et qui peuvent survenir
rapidement
▫ 
Sentiment fréquent et soutenu de colère
Difficulté à gérer la colère
Retour sur la symptomatologie
2. Instabilité interpersonnelle
▫ 
Efforts considérables afin d'éviter les rejets réels ou
imaginaires (peur de l'abandon)
▫ 
Relations interpersonnelles instables et intenses
Hiérarchie des relations interpersonnelles
conjoint
conjoint
collègue
collègue
Plus
impliqué
Moins impliqué
enfant
enfant
Self
meilleur
meilleurami
ami
professeur
professeur
mère
mère
adapté de Bateman et Fonagy
Hiérarchie des relations interpersonnelles
conjoint
collègue
Plus
impliqué
Moins impliqué
enfant
Self
meilleur ami
professeur
mère
adapté de Bateman et Fonagy
Retour sur la symptomatologie
3. Instabilité comportementale
▫  Impulsivité dommageable dans différents domaines : dépenses,
sexualité, drogue, alimentation, conduite automobile, jeux de
hasard,…
▫  Comportements suicidaires (gestes ou menaces) ou
automutilation
Raisons / fonctions
de l’automutilation
% selon
étude
Pour ressentir une douleur physique
ou pour diminuer la douleur psychique
59%
Pour se punir d’être mauvais
49%
Pour contrôler ses émotions
39%
Pour exercer un contrôle
22%
Pour exprimer de la colère
22%
Pour ressentir quelque chose, pour surmonter «le
détachement»
20%
source: 1994, Sheare SL, Jrnal of mental
Retour sur la symptomatologie
4. Instabilité identitaire
▫ 
Diffusion de l'identité
(ne pas savoir qui on est, ce qu'on veut dans la vie, nos buts…)
▫ 
Sentiment de vide intérieur
5. Symptômes perceptuels
▫ 
Symptômes paranoïdes ou dissociatifs transitoires en situation
de stress
Stress
Sentiment
d’abandon
Vide intérieur
ou détresse
Agir impulsif ou geste
automutilatoire
Réaction de
l’environnement
Instabilité
relationnelle
exacerbée
Concept de comorbidité
Trouble
dépressif
majeur
Trouble anxieux
Schizotypique
Bipolaire type II
SSPT
Antisocial
TPL
256 façons (DSM5)
Narcissique
Évitant
Histrionique
Trouble de la personnalité
limite (TPL)
Impulsivité
Présente régulièrement
Affects de colère
Très fréquents
Variations très fréquentes
Rare stabilité prolongée
Variation des
humeurs
Périodes très courtes de quelques
minutes à quelques heures
Parfois comparée à des
montagnes russes!
Maladie Affective Bipolaire
(MAB)
Présente seulement lors des épisodes
de manie (Speedy – High…)
Rares ou non présents
Habituellement d’humeur stable
Périodes prolongées de manie (HighSpeedy) et parfois d’autres de
dépression. Ces épisodes persistent
pendant au moins 2 semaines et lors de
ses épisodes, l’humeur est très
différente de l’humeur habituelle
Variations des humeurs souvent
associés à des stress /
événements relationnels
Pas de stress relationnels spécifiques
Relations
(avec les autres)
Souvent instables
Instabilités seulement durant les
épisodes de manie ou de dépression
Automutilation /
Gestes suicidaires/
Vide intérieur
Souvent présents
Rare / pas relié au diagnostic de MAB
Médication
Utilisation occasionnelle et le plus
souvent pour un temps limité
Nécessaire
15
source: PTRP Drs David + Bérubé
TPL vs TDAH
TPL
A I
.
(
AI
2
1
2 H
A 1 AI
TDAH
AA
A
2
2A
,
2
A
A
HA
2A
A
AG2
2
I 2
A
A
AI
)D
2A AI D
1
A 2
'I1 A
D A
A
2A
I2
AG2
A
A
PTRP-IUSMM
Âge présumé du début du TPL
Groupe d’âge
%
Adolescence (13-17 ans)
15%
Début de l’âge adulte (18-25 ans)
50%
Jeune adulte (26-30 ans)
25%
Adulte (31-49 ans)
10%
Pas une étude / selon expérience de Gunderson
Le diagnostic au fil du temps
•  Mclean study of adult development (MSAD) (Zanarini)
Étude prospectives de 290 patients TPL ayant été hospitalisés au début
des années 90 et 72 autres patients avec d’autres diagnostics à II
suivi 2 - 4 – 6 - 8 - 10 ans
•  Taux de rémission impressionnant de 15-20% à tous les 2 ans jusqu’à 88% de rémission
à 10 ans
•  Ceux qui perdent le diagnostic ne le regagnent que rarement (6% de récidive)
•  Les patients perdant le diagnostic de TPL ont aussi une amélioration notable de leurs
maladies à l’axe I
•  Les patients sans rémission gardent des «scores» élevés aux échelles d’anxiété et de
dépression
•  S’il y a abus de substance…peu d'amélioration
•  Collaborative Longitudinal Personality Disorder study (CLPD)
Étude prospective 175 patients TPL (et autres tr. de la personnalité) et patients
avec une maladie affective unipolaire
•  La rémission est toujours pour le TPL en premier jamais ou très rarement l'inverse
Prevalence of borderline personality disorder criteria
Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.
Copyright restrictions may apply.
Évolution au fil du temps
sévérité
Diagnostic de trouble
Pas de diagnostic /seulement traits
temps
22
Diagnostic remission (A) and diagnostic relapse (B) of major depressive disorder (MDD), other
personality disorders (OPD; either avoidant personality disorder [AVPD] or obsessive-compulsive
personality disorder [OCPD]), and borderline personality disorder (BPD)
Gunderson, J. G. et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:827-837.
2000-2009 (INSPQ)
Le devenir des usagers avec TP
Pourquoi s’améliorent-ils ?
Maturation biologique
Apprentissage social
Support social et identité mieux définie
Évitement de relations intimes conflictuelles
Cependant…
9 % de suicide complétés
Plusieurs usagers TPL sont «améliorés» mais non « guéri » ou
peu satisfaits de leur vie !!
Le fonctionnement social (et occupationnel) reste souvent pauvre
Si abus de substance.. Il y a peu de rémission du TPL
Étude récente de Zanarini (2010)
50% se rétablissent partiellement après une évolution de 10
ans(travail, socialisation, intérêts, loisirs soins de santé)
Réactivation/réinsertion: rationnel
From: Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder: Psychopathology and Function From the
Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study
Arch Gen Psychiatry. 2011;68(8):827-837. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.37
Figure Legend:
Figure 4. Functional remission, defined as a Global Assessment of Functioning score greater than 70 sustained for 2 months.
Analyses were conducted using lifetest survival estimates. MDD indicates major depressive disorder; OPD, other personality
disorders; and BPD, borderline personality disorder.
Des difficultés significatives en emploi ?
Aspects positifs
Aspects négatifs
• 
• 
• 
• 
•  Instable dans leur
enthousiasme et implication
•  Instabilité relationnelle
•  Impulsivité
•  Identité mal définie et insécurité
Enthousiaste / dynamique
Intelligent
Souvent beaucoup d’entregent
Bonne capacité à trouver et obtenir
un emploi
Difficultés spécifiques des TPL
Stratégies déficiente de gestion des stress
Difficultés à:
•  Communiquer leurs besoins
•  Mettre des limites
•  Tolérer/gérer l’autorité et les critiques
•  Identité mal définie et insécurité
Souvent sur-engagement au travail qui mène à l’épuisement ou au sentiment
d’être exploité
Confiance limité dans ses capacités
Réactivation/réinsertion: rationnel
↓
Estime de soi
Ennui / Isolement
Pas d’organisation
de vie
Ça ne va pas
Tristesse, colère
Crises, détresse
Goût de rien faire
Désinvestissement
des activités de la vie
Ne rien faire
Des difficultés significatives en emploi ?
Ce qui favorise la réinsertion en emploi
Activation / mobilisation de la personne
Environnement stable et des tâches précises
Rétroaction directe, constructive / validation des supérieurs / patrons
Support au travail (psychologique, coach, amis…)
Traitement concomitant du TPL ou sont ciblé la réduction des
symptômes et la participation au travail…
Collaboration entre l’employeur (qui doit démontrer une ouverture),
l’équipe de soin, l’assureur (s’il y en a un!)
Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Proportion (%) des causes de décès des personnes atteintes de troubles de la
personnalité du groupe B, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Proportion (%) des causes de décès, Québec, 2000-2009 (INSPQ)
Population générale
Trouble de la personnalité
2000-2009 (INSPQ)
Évolution au fil du temps
Diagnostic de trouble
sévérité
période à plus haut risque
Pas de diagnostic /seulement traits
temps
35
% chez
les TPL
Est-ce que
le TPL est
«primaire»
Explication / raison
dépression majeure
50
oui, le +
souvent
rémission du trouble dépressif si rémission du
TPL
bipolaire type 1
?
non
ne répond pas au traitement pour TPL
bipolaire type 2
10
oui ?
rémission du Bipolaire type 2 si rémission du
TPL
trouble panique
50
oui
rémission si rémission du TPL
abus de substance
35
non
sobriété aide beaucoup au traitement du TPL
trouble narcissique
15
oui
ou ?
! réponse au traitement du TPL mais le
trouble narcissique s'améliore si le TPL
s'améliore
trouble alimentaire
(anorexie)
20 ?
non
si anorexie sévère, ne peut profiter du
traitement pour les TPL
trouble alimentaire
(boulimie)
?
oui
boulimie considérée comme un agir impulsif
Trouble
comorbide
source: J. Gunderson modifié
Suicidalité et les troubles de la personnalité
Quelques chiffres sur les gestes suicidaires:
•  45-75% (65%) des TPL font une tentative de suicide
•  3-10% (9%) complète un suicide
•  4,7-33% des suicides complétés ont un TPL
•  9-41% (25%) des tentatives de suicide le sont par des TPL
•  50% des patients suicidaires avec plus de 3 visites à l'urgence sont des TPL
Comment différencier des gestes d'allure parfois semblable ?
•  Automutilation
•  Menaces suicidaires ou gestes suicidaires impulsifs reliés à des difficultés
interpersonnelles
•  Préoccupations chroniques pour le suicide
•  Geste suicidaire avec un haut potentiel de létalité
À quoi correspond un événement particulier ?
automutilation
geste suicidaire impulsif
ou réactionnel
idées chroniques
de suicide
geste suicidaire à haut
potentiel de léthalité
PTRP-IUSMM
Le traitement
survol
Les traitements au fil des époques…
Il n’y a pas d’interventions efficaces pour cette clientèle
Les interventions psychiatriques peuvent même nuire (effet iatrogène)
Ne donner le diagnostic de trouble de la personnalité limite qu'en dernier recours
et ne pas offrir de traitement
Traitement structuré long terme disponible pour les troubles sévères et
persistants lorsque les ressources sont disponibles
Coût élevé / disponibilité faible.
Offre peu adaptée à plusieurs patients / personnes
Clientèle incontournable / enjeux de santé publique
Traitement par étape et adapté aux besoins (stepped care)
Réinsertion sociale concomitante / travail – étude-bénévolat…
Des traitements efficaces ?
•  Plusieurs thérapies reconnues efficaces
(études randomisées, répliquées..)
•  Bases théoriques différentes mais non contradictoires
•  Dialectical Behavior Therapy (DBT-TCD) M Linehan
•  Mentalization Base Therapy (MBT- TBM) P Fonagy, A Bateman
•  Transference Focused Psychotherapy (TFP-PFT) O Kernberg
•  Schema Focused Therapy (SFT- TFS) J Young
•  STEEPS N Blum
•  General Psychiatric Management (GPM) J Gunderson
Concensus
•  Équipe coordonnée et structure de traitement cohérente
•  Nécessité d’un cadre explicite, rôles clairs
•  avec contrat thérapeutique
•  arrêt des interventions ou réévaluation si engagement thérapeutique
non respecté
Alliance, attentes et buts validés par l’usager
Priorités établies par hiérarchie
Approche mixte de validation et encouragement au changement
L'amélioration doit être continue…sinon consultation et
réévaluation…
•  Thérapeute actif
•  Approche associant groupe et individuel
• 
• 
• 
• 
Des traitements efficaces ?
•  Accessibilité limitée
•  Coût élevé des traitements et programmes mal financés
•  Longues listes attentes dans la plupart des programmes
•  Nécessité d’une implication soutenue du patient
•  Thérapies très exigeantes
•  Attrition importante (drop out)
•  Modalité de groupe difficile à soutenir
•  Plusieurs patients ne peuvent ou ne veulent pas s’impliquer
dans des traitements intensifs de longue durée
•  Vie instable
•  Opportunités de vivre différentes expériences incompatible avec la
thérapie
Instabilité
Sévérité
Services intermittents
Temps
Des traitements efficaces ?
•  Adaptation des thérapies classiques dans les dernières
années vers des traitements intermittents et courts termes
•  Efficaces
•  Moins couteux
•  Plus accessibles dans des contextes cliniques différents
•  Suivi court terme ou par étape
•  Intervention précoce pour les ado et jeunes adultes (avec
symptomatologie moins sévère)
•  D’une intervention intensive en crise jusqu’à la réhabilitation /
réinsertion
Urgence / Centre de crise
Hôpital
de jour
Suivi externe en 1ère ligne
Et réseau communautaire
Hôpital
Sévérité
Des services intermittents
Suivi externe
2ème ligne
Intensité de l'intervention
47
Les prochaines tendances…
Clientèle incontournable / enjeux de santé publique
Des traitements efficaces sont connus
Les balises des traitements efficaces sont connues
Suivi adapté en terme d’intensité de durée et d’objectifs restent à
structurer et à valider (stepped care)
•  Intervention précoce et intervention court-terme
Plusieurs patients évoluent bien avec peu de traitement
•  Les traitements intensifs et / ou à plus long terme doivent être réservés
aux patients qui présentes une sévérité significative et une capacité à
participer activement au traitement
La réinsertion sociale doit accompagner le traitement du trouble de la
personnalité : avec travail / étude / bénévolat…
Enjeux de la reconnaissance du TPL
et du financement des services
puisque
Les troubles de la personnalité
sont à la psychiatrie
ce que la psychiatrie est
à la médecine…
PTRP-IUSMM